1例多指多段完全离断再植手术患者的术中配合与护理

陈林锋，张丽琴，刘跃飞

（苏州大学附属瑞华医院 手术室，江苏 苏州 215104）

我院于2014年4月21日收治1例右手4指13段完全离断伤患者，经我院3组10名手外科医生、3名巡回护士的积极手术配合及治疗，急诊清创、骨折内固定，血管神经肌腱的修复，手术共历时15 h，手术顺利，右手2-5指再植指体皮色红润，皮温正常，指腹张力正常，毛细血管反应灵敏。

1　病例资料

患者 女，23岁，2014年4月21日在工作时不慎被机器绞伤右手，当即疼痛、流血，2-5指多段离断，在当地医院行简单包扎止血，为进一步治疗，给予抬高患肢后急来我院就诊，离断指体予干纱布包裹后一并带入院。急诊摄X线片示：右2-5指多发骨折，以右手多指、多段离断伤”为诊断收入院。专科检查：右手2-5指于掌骨远端平面至指尖呈多段、多平面完全离断，食中指从掌指关节平面至指尖呈3段离断，环指从第4掌骨中断至指尖3段离断，小指从第5掌骨中段至指尖呈4段离断，指伸屈肌腱大部分抽出，创缘不齐有挫伤，伤口中度污染。根据伤情积极完善术前准备，征得患者及家属同意后，在臂丛神经阻滞麻醉下行右手清创，多段离断手指再植术治疗。

手术步骤：患者取仰卧位，右上肢外展90°，臂丛神经阻滞生效后，右上臂予气压止血带，每间隔1小时放松止血带10 min，常规刷洗患肢，消毒、铺巾。将离断手指排好顺序，手术分三组同时进行，将离断指远端无血状态下分别再植然后再接于近端，用克氏针固定掌指骨，修复血管神经肌腱，伤口止血，间断缝合皮肤，无菌纱布包扎，石膏外固定。

2　术前心理护理

手指离断性损伤多属意外伤害，因疼痛及进入陌生环境，患者处于应激状态，出血多、伤势严重，突然多个手指丧失，使患者短时间内急剧增加精神负担。对断指回植修复的期望和手术是否成功及疗效的担忧，使患者产生恐惧、焦虑、抑郁、烦躁不安的情绪[1]。患者进入手术室后，护理人员主动介绍自己的姓名，诚恳、热情、礼貌、体贴地接待患者，缩短护患之间的距离，增加信任感。对患者信息进行核实，并简单向患者介绍手术室环境，对患者任何疑问及顾虑进行足够的解释和安慰，并保持手术室的环境安静，在进行各项操作时一定要告知患者，消除其紧张情绪，取得配合。同时对患者个性化心理干预，鼓励、安慰患者，从而解除患者的异常情绪，及时做出有效的心理引导，使其以良好的心态配合手术治疗。

3　术前准备

3.1　断指的保存

急诊护士与手术室护士做好离断指体的交接后，手术医生将所有的断指进行逐一标记，标记后将离断的指体尽快用潮湿生理盐水纱布包裹放入灭菌弯盘，放入冰箱内干燥冷藏，温度保持4℃左右，以降低组织耗氧量，冷藏时切忌冷冻。

3.2　手术室环境准备

安排在层流净化手术间进行，室温恒定在22℃～25℃，湿度在50%～60%，防止室温和湿度变化造成术中显微血管痉挛。

3.3　手术器械、药品准备

接手术通知准备心电监护、3台清创车、止血带、3套器械包、3套敷料包、3台手术显微镜、3套显微器械、电钻、克氏针、再植板、显微缝合线；0.9%氯化钠注射液、肝素钠注射液、盐酸罂粟碱注射液、清创消毒液（肥皂液、生理盐水、3%双氧水、0.1%新洁尔灭）等。术前检查所有仪器设备处于备用状态。

4　术中配合及护理

4.1　体位护理

患者入手术室后，取仰卧位，一台清创车推置于手术床旁，嘱患者自然放松，扎止血带部位下垫棉垫，并保持棉垫平整；上肢静脉输液时，其肢体下垫棉垫且双上肢外展不超过90°，避免神经损伤，并注意患者保暖。多指多段再植手术时间较长，患者处于被动体位，受压部位皮肤持续受压，易发生压疮。所以术前在骶尾部、肩胛骨、足踝关节等骨骼突出部位粘贴压疮贴或垫薄软枕，预防压疮。术中在放松止血带期间，协助患者适当地主被动活动健肢，更换体位，按摩受压部位皮肤，积极预防压疮的发生。

4.2　麻醉配合

断指再植手术，尤其是多指多段离断再植手术时间长，麻醉要求高，术中操作要求患者保持在绝对安静条件下进行，稍有躁动会影响手术医生的显微外科操作，术中疼痛可能导致血管痉挛，所以要求麻醉师掌握好麻醉的程度，巡回护士认真负责，积极配合，相互协作[2]。

4.3　巡回护士配合

本例手术由3组10名手术医生同时进行，我们安排3名巡回护士同时负责本台手术，其中一名巡回护士在臂丛神经阻滞生效后，规范使用气压止血带，并将开始使用时间告知麻醉医生记录在麻醉单上，配合第一组手术医生进行患肢的皮肤消毒和各种药液的准备，预先提供常用的器械和药物，落实好查对制度并做好各项护理记录；其中一名护士负责另外两组手术医生手术台上物品、药品的供应及根据手术医生要求调整好手术显微镜的光源、焦距及目距；还有一名巡回护士专门负责配合麻醉医生，落实好查对制度完成手术患者用药及输血的管理。

术中用药的配合遵医嘱，麻醉前30 min预防性使用抗生素，观察用药反应，手术时间超过3 h及时追加抗生素。严格监测各项生命体征，由于患者出血多，需要准确计算出血量，注意补液。术中发生血管痉挛遵医嘱予罂粟碱30 mg肌肉注射。

正确使用止血带⑴根据患者伤情、年龄、手术等因素选用上肢宽度适合的止血带；⑵正确选择止血带的部位，一般距离手术部位10～15 cm，上肢止血选在上臂近端1/3（上肢中上1/3）；⑶选用平整的衬垫保护皮肤；⑷止血带松紧要适度，以能伸一指为宜，或以摸不到远端动脉和使出血停止为度；⑸严格把握使用时间和压力控制，一般上肢在300～350 mmHg，并将开始使用时间记录于麻醉记录单上，适时提醒手术医生止血带的使用时间，每1小时放气10 min，以恢复血液循环；⑹止血带放气时应将伤口加压包扎好的手术肢体缓慢抬高，并输液速度调快 ，以免血压骤降引起血管痉挛。

术中心理护理临床观察证实，患者心理反应和情绪变化与再植成活率密切相关，此类患者表现为焦虑、紧张、烦躁、多语失眠、沮丧等，而这些不良情绪使副交感神经兴奋，可导致儿茶酚胺增多引起末梢血管收缩痉挛，不利于创伤组织及吻合血管的修复[3]。断指再植术一般手术时间长，长时间的安静、陌生、单一环境及长时间多次使用止血带带来的不适使患者心理、情绪产生波动，及时缓解患者焦虑、烦躁情绪，鼓励患者配合坚持手术是术中心理护理的关键[4]。

巡回护士除常规提供手术所需物品外，要积极主动听取患者的主诉，告知患者手术进展情况，同时在手术过程中，护理人员还要善于发现问题，并及时解决，为患者提供康复治疗的方法，让患者在心理上有足够的安全感和信任感，增加患者康复治疗的信心，为其顺利完成手术提供有效保障。

5　术后护送

手术结束，观察20～30 min，手术医生证实再植指体血运稳定后，巡回护士与麻醉医生共同护送患者至病房，与病房护士详细交接患者生命体征、麻醉方式、手术方式、术中输血输液量及尿量、患者的皮肤情况、心理状态等情况。

6　小结

多指多段再植手术时限要求很高。这就要求手术室护士与手术医生、麻醉医生及时沟通，密切协作。及时充分的术前准备，规范使用气压止血带，快速的开台手术，术中及时供给手术所用物品，术中严格无菌操作，手术医生娴熟的操作技术能尽快恢复离断指体血运，缩短手术时间；同时全程做好患者的心理护理，针对患者制定个性化的护理措施，从而最大限度挽救离断指体，恢复再植指体的成活及功能。