阿奇霉素临床应用及不良反应观察与预防研究进展

李　萍，周花仙（上海市浦东医院，上海　201399）

·综述·

阿奇霉素临床应用及不良反应观察与预防研究进展

李萍，周花仙
（上海市浦东医院，上海201399）

阿奇霉素；不良反应；观察与预防；研究进展

阿奇霉素为新一代大环内酯类抗生素，应用范围广，特别对敏感菌所引起的呼吸道感染效果显著，也是常用的治疗药物。随着其治疗效果优势的显现，在临床应用范围的不断扩大，不良反应也不时发生，涉及心、肝、肾、造血系统、神经系统、肌肉骨骼、心脏等多个系统［1］。最常见的是消化系统损害，消化系统不良反应占总不良反应的 28%～43%［2］。这些不良反应的发生与用药的剂量，浓度和给药途径等有关。护理人员应做到早期观察、早期干预，就能有效地控制或减少其主要不良反应的发生。现将阿奇霉素的临床应用及不良反应的观察和预防综述如下。

1　阿奇霉素的临床应用

1.1阿奇霉素的作用机制与特点阿奇霉素为新一代大环内酯类抗生素，抗菌谱广，不仅对革兰阳性菌和部分革兰阴性菌具有抗菌作用，对衣原体、支原体和幽门螺杆菌及其他大环内酯抗生素不敏感的微生物也具有较好的抗菌作用，同时还具有生物利用度好、血浆和组织浓度高、可渗透入细胞内、体内抗菌作用强、半衰期长及给药次数少等优点［3］。同时在临床用药时，无需皮试，具有安全性和吸收好的优点，与红霉素相比，抗菌谱更广，抗菌作用更强，不良反应发生率低，临床应用日益广泛不仅应用于成人，而且也广泛应用于婴幼儿，其主要通过抑制细菌蛋白质的合成而起抗菌作用。

1.2阿奇霉素的临床应用范围

1.2.1大环内酯类抗生素是由链霉菌产生的一类弱碱性抗生素，其中14、15环大环内酯类抗生素（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素），具有影响气道炎症的作用［4］。所以，阿奇霉素广泛应用于呼吸道、皮肤软组织及泌尿生殖系统感染。特别对敏感致病菌所引起的呼吸道感染效果显著。目前已成为治疗感染的一线药物。

1.2.2防治心血管疾病可以用于防止心肌梗死后心血管疾病的发生［5］。

1.2.3用于囊性纤维化的治疗阿奇霉素对囊性纤维化患者最罕见的呼吸道感染菌假单胞菌有显著的治疗作用，说明阿奇霉素能显著改善囊性纤维化患者的肺功能。

1.3阿奇霉素的临床应用途径、剂量和浓度在临床应用中，阿奇霉素可口服给药，也可用于静脉滴注给药。官晓艳［6］报道，阿奇霉素口服方式要优于注射方式，而且阿奇霉素作为一种长效抗生素，每天应该只用1次药且用药时间不能太长，1个疗程不得超过5 d，2个疗程期间要间隔3 d以上。阿奇霉素静脉输注的质量浓度范围是1.0～2.0 g/L，最高不可高于2.0 g/L。另外，需要注意个体差异性，每个患儿的输液速度也应各不相同，一般为每分钟40～60滴，出现局部疼痛及一过性心悸等症状时应减至每分钟20～40滴，小于1岁的患儿滴速为每分钟10滴［7］。同时使用阿奇霉素前0.5～1.0 h进食，以平时进食量的1/2为宜。

2　阿奇霉素不良反应的观察及特点

2.1消化系统

2.1.1胃肠道反应［8］胃肠道反应是阿奇霉素使用后最为多见的不良反应，而以静脉用药最为多见，表现为恶心、呕吐和胃痛等。儿科患者年龄较小，缺乏语言表达能力，表现为烦躁不安、面部潮红、拒乳及拒食等，严重者出现抽搐。患儿出现上述症状时应该立即停止用药或缓慢滴注及对症处理，避免不良反应加重。其原因是阿奇霉素静脉滴注时可使血浆中胃动素水平不断升高，胃动素与胃肠平滑肌上的胃动力受体结合产生强烈收缩而引起疼痛、恶心、呕吐等胃肠道反应。

2.1.2肝功能损害吴抗美［9］报道，患者使用阿奇霉素后感觉乏力、腹部不适、厌食以及有不同程度的谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）的升高等。主要因为阿奇霉素经肝脏代谢失活，在用药后会长时间在肝脏、胆汁内均保持较高的血液浓度，使肝脏毒性反应发生的可能性增加，与其他肝毒性药物联合应用时可增加肝脏毒性反应发生的概率，短期应用阿奇霉素也应小心阿奇霉素诱发罕见的肝毒性之可能。

2.1.3肠套叠兰金花等［10］报道，有1例男患儿，因支原体肺炎，予阿奇霉素0.1 g静脉滴注，1次/d，静滴2 d患儿出现腹泻，4～5次/d，大便量中等并呈黄色稀水样，未做特殊处理，至第3天静脉滴注时，在输注后20 min，患儿呕吐伴哭闹，腹部彩色多普勒检查提示肠套叠，行清洁灌肠后，急行空气灌肠，空气灌肠至包块消失，出院后随访2年无肠套叠发生。

2.2过敏反应

2.2.1过敏性休克陆淑凤［11］报道，有1例40岁女患者，因急性上呼吸道感染，给予阿奇霉素静脉滴注。第3日静脉滴注阿奇霉素约10 min后患者出现胸闷、四肢麻木、大汗淋漓，随即出现烦躁、意识不清、血压监测不到，口唇颜面苍白，双肺呼吸音粗糙等症状，心率150次/min，立即停药。予以肾上腺素肌内注射等处理，观察1 h，患者上述症状消失。

2.2.2皮疹过敏性皮疹静脉滴注或口服阿其霉素均有可能发生过敏性药疹，以老人或小孩多发。主要表现是患者使用阿奇霉素后，身上产生皮疹，伴瘙痒，患者会无意识的抓挠。在进行常规抗过敏治疗后，症状都得以逐渐缓解，直至痊愈。

2.3呼吸系统

2.3.1支气管痉挛尹力平等［12］报道，有1例4岁男患儿，诊断为支原体感染合并病毒感染，给予静脉滴注5%葡萄糖注射液200 mL加阿奇霉素0.2 g；5%葡萄糖注射液100 mL加炎琥宁0.16 g病毒唑0.2 g。续用阿奇霉素10 min后，患儿出现刺激性干咳，喘促，喉中哮鸣音，口唇发绀，出现呼气性呼吸困难，体温39℃，心率140次/min，率齐，考虑阿奇霉素致气管痉挛过敏反应，立即停止静脉滴注阿奇霉素，保持静脉通道，遵医嘱给予抗过敏治疗，30 min后，患儿病情逐渐稳定，热退，口唇无发绀，呼吸平稳，心率100次/min。

2.3.2呼吸衰竭少数患儿会出现喘息，重者引起呼吸衰竭［13］。

2.4.静脉炎王菱键［13］报道，患者，男，27岁。因咳嗽，咳痰，入睡差就诊，诊断“急性支气管炎”。门诊医嘱：5%葡萄糖250 mL门冬氨酸阿奇霉素0.5g，5%葡萄糖250 mL盐酸氨溴索30 mg，静脉滴注每分钟30滴。患者手背静脉穿刺输液5 min后，穿刺部位疼痛，30 min后感觉前臂上肢奇痒难受，疼痛直达肩部。经查看，沿静脉走向呈现条索状红线，无畏寒和发热症状。给予立即停止静脉滴注，更换输液装置，更换其他补液，1 h后症状消失，无畏寒发热及其他不适感。由于阿奇霉素药物化学性刺激静脉血管内皮细胞，血小板或嗜碱性粒细胞释放组胺和5-HT等递质引起静脉滴注部位静脉疼痛。若静脉输入药物速度过快，浓度过高血浆中的药物浓度在短时间内迅速升高，可加重此类不良反应的发生。

2.5心血管系统

2.5.1频发室性期前收缩滴注速度过快常常可引发心脏活动异常变化或导致潜在的致命性心律不齐，从而使患者发生心律失常或猝死。吴庆波［15］报道，1例患者用药后突然出现心悸、胸闷，心率96次/min，心律不规整，可闻及期前收缩，急查心电图示窦性心律，频发室性期前收缩，停药，改用多西环素口服。4 d后因病情无明显减轻，再次静脉滴注约100 mL时再次出现频发室性期前收缩，停药后改口服，3 d后患者自觉症状减轻，无异常反应发生。

2.5.2增加致命性心律失常Ray等［16］报道，使用阿奇霉素、阿莫西林、左氧氟沙星和环丙沙星以及未使用抗生素各组发生心血管事件并致死的风险。其中阿奇霉素更易导致心脏电生理活动异常，引起致命性心律失常。

2.6其他

2.6.1泌尿系统肾区针刺样疼痛。朱岫方等［17］报道，1例女患者，诊断为呼吸道感染，给予注射用阿奇霉素0.5 g加入250 mL生理盐水静脉滴注，滴注时间不少于60 min。患者第1日滴注阿奇霉素时自觉滴注部位血管如细小针刺样隐痛，第2日患者边滴注边喝水以缓解疼痛，仍自觉疼痛比前1日明显，坚持滴注至3/4时，疼痛难以忍受要求停止滴注阿奇霉素。鉴于用药后疗效显著（体温恢复正常，咳嗽好转），患者不愿放弃该药，改用阿奇霉素颗粒剂口服，第3日0.5 g/d，第4、5日0.25 g/d。患者服药后第5日晨起弯腰时出现双侧腰部明显针刺样疼痛，站立位不明显。再次来院，诊断为阿奇霉素致肾区针刺样疼痛。嘱立即停用阿奇霉素，并多饮水以稀释药液促进排泄，停药2 d后患者来院复查双肾区叩击痛消失，自觉双侧腰部针刺样疼痛消失。

2.6.2血液系统表现为嗜酸性粒细胞增多性皮炎。徐红琴［18］报道，1例男患儿，因全身反复皮疹伴瘙痒8个月余于2010年3月16日就诊。患儿8个月前因上呼吸道感染给予阿奇霉素0.25 g/d静脉滴注，1周后改为口服阿奇霉素颗粒，同日躯干、四肢出现散在红色斑丘疹，排列不规则，部分斑丘疹逐渐融合成大片，伴瘙痒、脱屑。血常规示白细胞7.6×109/L，嗜酸性粒细胞0.22，计数为1.69×109/L，ESR 6 mm/h。诊断为嗜酸性粒细胞增多性皮炎。停服阿奇霉素，予口服氯马斯汀10 mL/d、西替利嗪10 mg/d，曲安奈德尿素乳膏外用，1周后皮损明显消退。

2.6.3骨骼肌肉系统表现为双上肢肌肉剧痛。宋彦远等［19］报道，1例女患者，诊断为呼吸道感染。给予乳糖酸阿奇霉素注射液0.5 g+0.9% 氯化钠注射液500 mL静脉滴注。开始输注后患者即感上肢肌肉略有疼痛，调整滴注速度为20滴/min。滴注约5 min时，患者感双上肢肌肉持续剧烈疼痛，不能忍受，随即停止输液。临床诊断为阿奇霉素致严重药物不良反应。予布洛芬缓释胶囊口服以缓解疼痛、改用克林霉素膦酸酯对症处理，次日肌肉疼痛症状明显缓解，双上肢活动自如。

2.6.4神经系统张海妹［20］报道，1例患儿因上呼吸感染在当地卫生室静脉滴注阿奇霉素时，出现烦躁不安，哭闹，胡言乱语等精神症状，停用阿奇霉素，经镇静及对症处理3 h后入睡，症状消失。也有用药期间出现神经系统症状，表现为耳鸣、视物模糊，醉酒样反应，椎体外系反应。

2.7不良反应发生的特点

2.7.1反应类型及临床表现多样化海鸥［21］调查发现，罗红霉素、克拉霉素和阿奇霉素的不良反应中，阿奇霉素更易致不良反应，且症状反应涉及系统更集中，提示其毒理作用更强，具有靶向聚集作用。

2.7.2给药途径、年龄、时间和速度临床发现，静脉滴注引起不良反应明显高于口服给药，静脉给药是所有给药方式中最快产生药效的，但易引起不良反应。而口服给药，药物经过“首过消除”，血药浓度得到有效控制，不良反应发生率较低。龚佩茹［23］研究发现，随着年龄的增加，患者发生药物不良反应的概率也在不断上升。药物不良反应在用药的全过程均有可能发生，且用药30 min内发生率高达62.35%［24］。Langley等［25］发现，阿奇霉素输注滴速过快，会加重消化道不良反应，相反减慢滴速会减轻消化道不良反应。但是液体也不能输注过慢，因为时间过长就可能降低药效及使药物变性发生不良反应。

3　阿奇霉素常见不良反应的预防

3.1药物

3.1.1口服药物近年来，有多项研究发现，以下几种药物可有效预防阿奇霉素引起的胃肠道反应。胃肠道反应主要表现为恶心、呕吐、腹痛和腹泻等，为可逆性不良反应，若加Vit B6［26］、口服思密达［27］和地塞米松等虽可预防或减轻其不良反应，但均不同程度存在使用禁忌证和药物不良反应，给患者带来不适和痛苦，也使继续用药困难重重。

3.1.2使用山莨菪碱［28］可以缓解平滑肌痉挛性绞痛，也能可以解除血管平滑肌的痉挛，能够减少静脉使用阿奇霉素引起的注射部位疼痛，同时，因山莨菪碱不容易透过血脑屏障，就会对神经系统产生很小的作用，在削弱阿奇霉素不良反应的同时，又不影响阿奇霉素的临床效果，临床安全性高［29］。山莨菪碱能减轻阿奇霉素的胃肠道不良反应，但同时存在口干、面红、视物模糊、心率增快等不良反应。

3.2进食［30］

3.2.1静脉滴注阿奇霉素时，嘱患者不要空腹，用药前进食易消化食物，进食后再滴注阿奇霉素，考虑到进食能够中和胃酸，可在胃内形成食糜，帮助缓解静脉滴注阿奇霉素对胃黏膜的刺激，从而缓解阿奇霉素所致的胃肠道反应。

3.2.2嚼口香糖［31］可以有效减少胃肠道反应，但存在患者对食物的喜好，或进食时间的长短不同，护士不能统一安排等弊端，造成不方便。

3.2.3进食山楂类食物［32］一些山楂片、果丹皮等山楂类食物也能减轻阿奇霉素的不良反应，而且没有其他药物所带来的不良反应。

3.3控制滴速目前具体滴速的控制，尚没有统一的标准。

3.3.1适宜的滴速邹慧慧等［33］报道，阿奇霉素的胃肠道反应与输液速度关。滴速1 min为60～80滴胃肠道反应发生率高达30.59%，1 min为40～60滴与20～40滴胃肠道反应发生率没有明显差异。减慢输液速度，延长输液时间对减少胃肠道反应有一定效果，但是如果长时间输液容易产生疲劳不适已有研究证实，静脉滴注时间越长，患者的治疗依从性越差［34］。所以建议临床成人输注阿奇霉素以1 min为40～60滴为宜。

3.3.2年龄与滴速赵清玲等［35］研究中，根据临床经验，患者年龄及个人反应程度调节输液速度。＜3岁患儿滴速为8～15滴/min，3～5岁16～20滴/min，6～10岁21～25滴/min，11～14岁26～30滴/min，＞14岁患者31～40滴/min。根据患者的饮食时间决定输液顺序，同时配合心理护理，能有效减少患者静脉滴注阿奇霉素后的不良反应。

3.3.3体重与滴速权翠英［36］报道，应根据患儿体质量来调节阿奇霉素的滴注速度；临床应用时，建议依据3 mL·kg-1·d-1的滴速标准，100 mL的容量，要求滴注速度应控制于50 min之内完成。

3.3.4初始滴速粱玉珊等［37］报道，采取减慢初始滴速，即常规静脉穿刺后，将阿奇霉素输液调至20滴/ min输入15 min，无不适调至30滴/min输入15 min，无不适再按60～80滴/min输完，以减缓输液初期阿奇霉素对胃肠道和血管等组织的刺激，然后逐渐增加滴速，逐渐耐受适应，能有效地预防阿奇霉素主要不良反应的发生。药液从远端静脉缓慢输注，得到充分的稀释，可减少药物对血管壁的刺激及液体对血管壁的侧压力。

3.4控制浓度苏永立［38］研究中指出，静脉滴注阿奇霉素时，应适当降低其药物浓度，浓度控制为1.0～2.0 mg/mL，且严格控制滴注速度，时间应不少于60 min。尤其首次使用阿奇霉素的患者，初始滴注速度应控制在约10滴/min，护士应加强观察，确认无不良反应后才可改为正常滴速。可防止各种潜在的、致死性的心律失常的发生，在2013年3月12日，美国食药局就公告，警惕阿奇霉素可致上述严重不良反应［39］。

3.5翻转针柄固定法李洪艳［40］研究显示，翻转针柄固定法即常规静脉穿刺后，将针柄翻转180°至对侧固定能有效地减轻患者静脉输注阿奇霉素所致疼痛。

3.6热敷谷晓玲等［41］报道，将热水袋置于患儿腹部热敷，温度以患儿感觉舒适为宜，能够减轻阿奇霉素静滴致儿童消化道的不适，腹部热敷使血液循环得到改善，使胃肠道血管扩张，缓解胃肠道平滑肌痉挛，从而可以缓解或减轻腹痛症状的发生。

3.7.按摩穴位严海珠［42］报道，按摩内关、足三里能够减轻静滴阿奇霉素引起的消化道反应。

4　小结

采用阿奇霉素治疗敏感性致病菌所导致的各种感染可取得良好的临床效果。产生的不断总结和寻找有效且安全的方法来减轻滴注阿奇霉素的不良反应已成为临床诊断治疗中的一个重要的问题所在，临床严格按照医学权威书籍或说明书上规定的剂量用药，严格掌握滴注浓度、时间、速度。要把握好用药的规律和特点，应注意观察与监护，积极预防不良反应的发生，确保临床用药的安全性。特别是对老年人及儿童等的输液，更应提高警惕，减少不良反应的发生。

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R47

A

1009-8399（2016）04-0084-05

2015-12-09

李萍（1978—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

周花仙（1964—），女，主任护师，本科，主要从事护理管理。

复旦大学科研基金2014年度面上项目课题资助（FNF 201409）。