心脏体外循环术后并发应激性高血糖的观察与护理

尚文媛，黄　润，刘　霞，吴　芳（上海交通大学医学院附属新华医院，上海　200092）

心脏体外循环术后并发应激性高血糖的观察与护理

尚文媛，黄润，刘霞，吴芳
（上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092）

心脏手术；应激性高血糖；观察与护理

心脏手术后应激性高血糖发生率约70%，其中在体外循环手术患者中术后应激性高血糖的发生率为61%［1-2］。在心脏手术期间，由于麻醉、创伤、低温和血液稀释等刺激因素，对机体造成强烈的刺激，一方面应激后神经内分泌轴兴奋，主要是下丘脑-垂体-肾上腺轴与蓝斑-交感神经-肾上腺髓质轴兴奋，大量抗调节激素，如糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素等释放导致糖代谢紊乱有关；另一方面是应激导致机体对胰岛素的反应性及敏感性降低，也就是胰岛素抵抗，机体不能有效利用胰岛素，进一步导致血糖升高［3-4］。术后应激性高血糖是指无糖尿病史的患者，受到创伤等应激后，随机2次以上测定血糖水平，其空腹血糖≥6.9 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L，即可诊断为应激性高血糖［5］。应激性高血糖易发生电解质紊乱、感染、呼吸功能不全、脑及神经损伤，严重时引起多器官功能衰竭甚至死亡［5-7］。心脏手术患者术后应激性高血糖还会造成心律紊乱，伤口感染，待机时间延长，呼吸系统的并发症，造成术后病死率增加［3］。我科2014年12月—2015年12月因心脏体外循环术发生应激性高血糖患者38例，现将临床观察和护理报道如下。

1　临床资料

2014年12月—2015年12月在我院行体外循环心脏手术术后早期并发应激性高血糖患者38例。其中男15例，女23例；年龄19～65岁，平均年龄（42.7±25.4）岁。所有患者术前均无糖尿病史，无甲状腺相关疾病及其他内分泌系统疾病，肝肾功能、白细胞计数及分类正常，未使用免疫抑制药物。患者均接受体外循环心脏手术，行瓣膜置换或成形术22例，冠脉搭桥术12例，主动脉夹层矫治术4例。全部患者手术过程顺利，术后应激性高血糖发生时间为术后24 h内，随机血糖值11.1～12.2 mmol/L 13例；随机血糖值12.3～15.9 mmol/L 15例；随机血糖值16.0～33.3 mmol/L 10例。其中18例应激性高血糖患者主要表现为疲乏软弱、四肢无力，20例主要表现为嗜睡、烦躁、尿量减少、脉细速、血压下降。

2　治疗方法

一旦患者血糖水平高于11.1 mmol/L时，应立即停用患者的含糖水补液，更换为生理盐水补液。血糖值在11.1～12.2 mmol/L时，2 h后复测血糖，若继续升高至12.3～15.9 mmol/L，则临时推注胰岛素4 U以调节血糖，若2 h内血糖未得到有效控制，则采用微泵维持治疗，60 U胰岛素溶入60 mL 0.9%氯化钠，初始以4 U/h泵入维持；血糖值在16.0～33.3 mmol/L时，给予胰岛素6 U静脉推注，胰岛素初始以6 U/h泵入维持。每2小时监测血糖，随血糖值调整胰岛素用量。当血糖降至8 mmol/L，则4 h监测一次血糖，连续监测48 h，若无反弹，方可停止监测血糖。

3　结果

经过治疗，有17例患者血糖于术后8～12 h降至8.0～10.0 mmol/L，18例患者血糖于术后24～48小时内降至8.0～10.0 mmol/L，3例患者由于术后循环不稳定，血压忽高忽低波动较大，通过调整血管活性药物剂量、改善循环改善心功能及胰岛素的泵入治疗后，血糖在48～72 h内逐步控制在8.0～10.0 mmol/L。治疗过程中出现低血糖3例，低钾血症3例，酸中毒1例。术后平均ICU住院天数（5.9±2.43）d，无伤口愈合不良、肺部感染、呼吸衰竭和心力衰竭等并发症发生，所有患者均痊愈出院。

4　观察与护理

4.1严密观察手术后需严密观察患者生命体征、意识、瞳孔的变化，密切观察患者的血糖水平改变，监测患者的呼吸、循环、消化、泌尿、神经等各系统功能，术后充分供氧、镇静止痛，并且维持机体内环境平衡及血流动力学的稳定，减少机体的应激反应。本组病例有4例出现低钾血症，血清钾＜3.0 mmol/L，给予10%氯化钾注射液静脉泵入，1例出现酸中毒，BE值为-8.0 mmol/L，应用5%碳酸氢钠250 mL静脉滴注，均得到有效纠正。一旦患者出现血糖异常升高立即汇报医师，遵医嘱给予处理。

4.2规范血糖监测快速血糖仪测定血糖因其有效、快速而在临床应用非常广泛，每次测量前应核对试纸编码，试纸应避光防尘防潮保存，开启后尽快使用，避免失效。毕惠敏等［8］研究显示，不同手指指端血糖值存在差异，近25%的被测试者食指血糖值超过无名指，近60%的被测试者无名指血糖值高于食指血糖值。因此，测定血糖时在一段时间内应相对固定在同一个手指指端采血。采血时应该选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处［9］。采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般2～3 mm，让血自然流出避免用力按摩和用力挤压采血部位［10］。使血珠呈豆粒大小，采血过多会导致血糖值有偏差，采血不足可导致血糖值偏低［11］。避免在输葡萄糖侧肢体及胰岛素侧肢体采血，以保证结果的准确性。

4.3正确应用胰岛素胰岛素瓶盖应用75%乙醇消毒，胰岛素开瓶后将胰岛素置于2～8℃冰箱内保存，开启后的胰岛素7 d内使用安全，使用前认真核对有效期、型号、性状，观察有无悬浮颗粒、变色。患者进行治疗时使用的是胰岛素配置液，抽取胰岛素时，应使用1 mL注射器，反复抽吸数次，保证胰岛素剂量的准确，配制好的胰岛素液超过24 h要更换，确保其效果。更换胰岛素配置液时应注意观察其输入是否畅通，防止因为输液管路打折或脱开或三通未开启，造成液体未泵入患者体内；更要避免因微量泵卡座移动不顺滑不慎触及针栓，使其前移，导致胰岛素快速进入患者体内。禁止从胰岛素使用通道内注射其他药物，以免引起血糖水平波动。

4.4低血糖的危险评估及防治治疗应激性高血糖的主要风险为低血糖的发生，所以在治疗过程中需要及时进行低血糖危险评估，达到不发生低血糖又有效地控制了高血糖。除动态监测血糖外，护理人员要观察患者的表现，注意有无低血糖的非特异性临床表现，如患者出现心率加快、血压下降、烦躁不安、呼之不应、面色苍白、皮肤多汗等低血糖反应。胰岛素分泌有24 h节律，早晨开始升高，午后达到高峰，然后逐渐下降，第2天2：00、6：00为最低，监护室的患者中很多都是处于昏迷状态或镇静状态，所以监护室护士更应该在夜间的时候观察患者有无异常临床表现，做到主动询问患者自我感觉，通过简单交谈，观察其判断能力、意识等；查看病员服、床单是否有潮湿感；通过抚摸其额头，观察皮肤是否有汗，做到低血糖的早期识别。对接受胰岛素治疗的患者重点交班，加强巡视及提高防范意识，警惕低血糖的发生。一旦发生低血糖反应，应立即汇报医师，并协助医师进行处理。本组有1例患者于10：00出现头晕心慌、软弱无力等症状明显的低血糖反应，血糖值降至2.0 mmol/L，立即停用胰岛素，遵医嘱快速静脉注射25%的葡萄糖注射液60 mL后症状迅速缓解，10 min后复查血糖恢复正常。2例患者于02：00～03：00发生无症状低血糖反应，血糖值分别分别降至3.0 mmol/L、3.2 mmol/L予以葡萄糖水口服后血糖恢复正常。

4.5预防感染的护理保持病室内空气的清新，监护室内每日上午和下午各开窗透气一次，每次30 min，定期进行病室空气的消毒及空气微生物细菌培养；观察患者伤口处局部有无渗血、渗液、敷料的脱落、伤口愈合情况，有渗血渗液及时汇报医生进行更换；鼓励患者咳嗽咳痰，对不能有效排痰的患者协助其翻身、振动排痰，及时清除口鼻腔分泌物，保证有效的供氧，保持呼吸道通畅。

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R473.6

B

1009-8399（2016）04-0073-03

2016-03-11

尚文媛（1985—），女，护师，本科，主要从事临床护理。

黄润（1978—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。