宫内宫外同时妊娠手术治疗1例报道

张 伟，胡婷玉*（. 中国人民解放军第二军医大学，上海 00433；. 中国人民解放军第八五医院，上海 0005）



宫内宫外同时妊娠手术治疗1例报道

张 伟1，胡婷玉2*
（1. 中国人民解放军第二军医大学，上海 200433；2. 中国人民解放军第八五医院，上海 200052）

【关键词】妊娠；手术

Operation treatment of 1 cases of intrauterine pregnancy with ectopic pregnancy

ZHANG Wei1, HU Ting-yu2*
(1. Chinese people liberation of Second Military Medical University, Shanghai 200433, China; 2. No.85 Hospital of PLA, Shanghai 200052, China)

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔外着床，俗称宫外孕，其发病率约2%。而宫内宫外复合妊娠临床罕见，文献报道发病率为1/30000次自然妊娠，近年因辅助生殖技术的广泛应用，其发病率明显升高，1989年美国生殖协会首先得出体外受精-胚胎移植（IVF-ET）术后复合妊娠的发病率为0.59%[1]。且往往该类患者不孕症居多，要求保留宫内胚胎意愿强烈，尽早识别该疾病，积极处理宫外妊娠病灶，减少对宫内胚胎损伤尤其重要。现报道我科1病例。

1 病例报告

患者为36岁女性，10年前行早孕负压吸宫术1次，为继发性输卵管管性不孕。此次因停经54天，下腹隐痛2天，2014年12月3日入院。平素月经规则：3-4/28-30天，量中，无痛经。末次月经2014年10月10日，行经如常。2014年10月28日在我院行IVF术，无早孕反应。12月1日无明显诱因下出现阵发性下腹隐痛，无肛门坠胀感。12月4日开始偶有少量阴道粉色分泌物流出，无组织物排出。查体：生命体征平稳，腹平软，全腹无压痛、反跳痛，无肌卫，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴：已婚型。阴道：畅。宫颈：光，无举痛；宫体：前位，增大如孕7周大小，质中，无压痛。附件：右侧附件区增厚，轻压痛，左侧附件区未及异常。12月2日外院盆腔B超提示“子宫大小53*61*47 mm，实质回声均匀，宫腔内见25*19 mm孕囊图像，有胚芽及心管搏动，胚芽长11 mm。右侧附件区见范围约20*19 mm混合性包块，边界清，内见10*9 mm囊性结构，未见明显卵黄囊”。12月6日复查盆腔B超：“右侧附件区见范围约25*26 mm混合性包块，内见10*9 mm囊性结构，未见明显卵黄囊”。考虑异位妊娠包块增大，期待治疗有大出血风险，故告知患者有关情况后，12月8日在连续硬膜外麻醉下行腹腔镜检查术，腹腔镜下见：子宫增大如孕8周大小，右侧输卵管间质部近宫角处膨出，直径约2.5 cm，充血饱满。盆腔未见积血及积液。向患者代理人交代情况，转开腹手术，切除右侧输卵管间质部，切除组织见绒毛，术后予预防感染、黄体酮保胎治疗。最后诊断：1、右侧输卵管间质部妊娠；2、宫内妊娠早期。后在我院建卡产检，足月剖宫产分娩一活婴，新生儿ApGar评9～10分，无畸形。

2 讨 论

因辅助生殖技术的广泛开展，宫内宫外复合妊娠发病率明显上升，其早期诊断很重要。因宫内妊娠的存在，滋养细胞可分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）且维持较高水平，使其多缺乏异位妊娠的典型症状：腹痛，附件包块，腹膜刺激征，子宫增大，往往出现异位妊娠破裂大出血时才就诊，易危及孕母及宫内胎儿生命。

在临床工作中，需提高对本疾病的妊娠，如存在高危因素，排卵后第12天、14天、26天，血HCG值较高，需考虑多胎妊娠可能，超声检查需常规检查双侧附件，必要时候需选择阴道超声，研究表明阴式超声对于复合妊娠的诊断其敏感性可达92.4%，特异性可达100%[2]。

做到早诊断、早治疗。原则上：一经确诊，需积极处理异位妊娠灶，避免腹腔内大出血的发生。

宫内宫外复合妊娠的患者，往往不孕症居多，其有强烈的生育愿望，故在处理中需兼顾宫内胚胎情况。异位妊娠一般在停经6～8周时发现，而正是宫内胚胎组织快速分化阶段，对有害物质、药物等较敏感，易造成畸形。故在药物选择方面需遵循：使用安全有效的药物、使用最小有效剂量。故该病例我们选择的是连续硬膜外麻醉，药物用量少，血清浓度低，目前已有许多孕期使用利多卡因、布比卡因的报道，尚未发现增加了致畸率，也未发现对胎儿、婴儿造成直接的损伤[3-4]。

该病例，我们的手术方案是腹腔镜手术，相比开腹手术，因其创伤小、恢复快、手术时间短，同时可明确诊断[5]。年轻无心肺功能异常的女性，大多可以耐受气腹压力，且腹腔镜手术对妊娠子宫的挤压、牵拉少，减少了对子宫、卵巢的机械性刺激，术后加强保胎治疗，其疗效较确切。但该患者为输卵管间质部妊娠，其血运丰富，宜大出血，且腹腔镜下缝合不满意，易导致中晚孕期自发性子宫破裂，故告知其家属后中转开腹行右侧输卵管切除术。我国相关研究表明无论是开腹还是腹腔镜手术对宫内活胎都不会产生明显影响，宫内宫外复合妊娠经手术治疗，宫内妊娠率约为83.33%[6]。

综上所述，在宫内宫外同时妊娠时，积极处理异位妊娠灶，能有效减少腹腔大出血发生的概率，可选择腹腔镜检查术，根据术中情况决定进一步手术方案，术后加强保胎治疗，以期获得满意的妊娠结局。在腹腔镜手术中，我们需注意：1.控制气腹压，过高的气腹压会减少子宫血流，导致胚胎缺氧、酸中毒。2.需由有经验的腔镜医生手术，能迅速处理病灶、快速止血，缩短手术时间，减少对子宫、卵巢的机械性刺激，减少胚胎在CO2、药物中暴露的时间。3、不能使用冷盐水冲洗腹腔，易刺激子宫诱发宫缩。

参考文献

[1] HAlptekin,Yildiray.Heterotopic pregnancy following IVFET:successful treatment with salpingostomy under spinal anesthesia and continuation of intrauterine twin pregnancy[J]. Archives of Gynecology and Obstetrics,2014,289(4):911-914.

[2] Li X H,Ouyang Y,Lu G X.Value of transvaginal sonography in diagnosing heterotopic pregnancy after in-vitro fertilization with embryo transfer[J].Ultrasound in Obstetrics ＆Gynecology,2013,41 (5):563-569.

[3] 成忠平,苑妍新,陈卫民,等.0.25%左旋布比卡因与罗哌卡因用于小儿骶管阻滞时效性的比较[J].实用药物与临床,2010,13(1):18-19.

[4] 徐 敏,董有静,苑妍新,等.不同剂量布比卡因腰硬联合麻醉对剖宫产患者循环的影响[J].实用药物与临床,2010,13(1):12-15.

[5] 张彩霞.腹腔镜与开腹手术治疗异位妊娠疗效对比研究[J].中国性科学,2012,21(7):35-37.

[6] 李 怡,吴 涛,王晓红,等.体外受精－胚胎移植术后宫内外复合妊娠分析.中国妇幼健康研究,2010(1):52-53.

本文编辑：吴 卫

作者简介：张伟（1992-），男，河北衡水人，本科在读，研究方向：妇科疾病的诊疗

通讯作者：胡婷玉，Tel：13918078436

【中图分类号】R714.22

【文献标识码】B

【文章编号】ISSN.2095-8803.2016.01.017.02