维持性血液透析患者血管内瘘功能丧失修复后的护理

赖碧红，叶水英，陈引娟，严惠红，金惠敏，童进东

（复旦大学附属浦东医院，上海 201399）

维持性血液透析患者血管内瘘功能丧失修复后的护理

赖碧红，叶水英，陈引娟，严惠红，金惠敏，童进东

（复旦大学附属浦东医院，上海 201399）

动静脉内瘘修复；功能丧失；维持性血液透析；穿刺；慢性肾功能不全；护理

血液透析是目前肾脏替代治疗的主要方式之一，良好的血管通路是血液透析患者的“生命线”。然而，维持性血液透析患者动静脉内瘘使用中功能下降或丧失（简称内瘘失功）在临床上经常发生，其常见原因为内瘘狭窄或血栓形成，是透析患者住院率和病死率增加的主要原因，严重影响透析患者的生活质量。一旦瘘管发生功能障碍，常需临时插管透析，给血透患者造成巨大的心理压力和痛苦。文章通过总结复旦大学附属浦东医院内瘘功能丧失患者修复后早期透析的护理经验，为患者安全度过内瘘修复期提供参考。

1 临床资料

1.1 临床资料 复旦大学附属浦东医院2014年1月—2015年12月共收治维持性血液透析内瘘失功患者66例次，其中男38例次，女28例次；年龄34～89岁，平均年龄（66.7±11.3）岁；患者住院1～5 d，平均（2.4±0.9）d。内瘘功能下降或丧失原因：急性血栓形成15例次，占22.7%，内瘘狭窄51例次，占77.3%。

1.2 内瘘修复方式 分手术重建和经皮血管成形术（PTA）两种：手术重建即根据患者内瘘侧患肢的血管条件，选取合适的动静脉通过手术重建内瘘。PTA修复即在数字减影血管造影（DSA）或彩超引导下采用经皮穿刺，运用导丝、导管和球囊等对病变段内瘘进行修复治疗。66例次修复中，手术重建41例次，其中内瘘狭窄31例次，内瘘血栓10例次；经皮血管成形术修复25例次，其中内瘘狭窄20例次，内瘘血栓5例次。

1.3 转归及预后 66例次失功内瘘修复均获成功，术后启用内瘘进行血液透析的时间：49例次在术后0.5～24 h内启用，占74.2%；15例次在术后24～48 h内启用，占22.7%；2例次在术后48～72 h内使用，占3.0%，均顺利完成了术后早期内瘘穿刺和透析治疗。修复后首次透析穿刺时，59例次在内瘘侧肢体行动脉和静脉针穿刺透析，占89.4%，7例次在对侧肢体或下肢穿刺静脉回血，占10.6%。共发生血肿9例次，占13.6%，其中穿刺渗血形成皮下血肿6例次，拔针后压迫不当形成皮下血肿3例次，经及时压迫止血并立即用冰袋冷敷、24 h后行热敷等对症治疗后好转。所有患者均无血栓、感染、假性动脉瘤等并发症发生。

2 护理

2.1 观察与护理 加强患者健康教育，减轻其心理压力，指导患者保护术侧肢体血管，向患者及其家属详细讲解术后注意事项，鼓励患者家属参与，给予患者情感支持。指导患者严格控制水和钠盐的摄入，合理控制血压，避免急性心衰等并发症的发生。术后抬高术侧肢体，以利于静脉回流、减轻肿胀。禁止在术侧输液、抽血和测量血压。避免吻合口及手臂受压，同时应避免过度脱水造成低血压，以免引起内瘘血栓形成，密切观察内瘘的通畅情况以及伤口有无渗血，如出现瘘管震颤减弱或消失，局部红肿疼痛、有硬块形成或肢端苍白、发凉、麻木等症状，应及时通知医师。

2.2 穿刺方法 术后首次穿刺前，护士和血管通路医师共同参与内瘘评估，掌握血管吻合、走向、分支等情况，必要时可用彩超进一步了解患者血管情况。由技术熟练、心理素质良好的护士进行操作，选择一段相对较直、扩张好的血管，避开关节和静脉瓣处进行穿刺，助手指压穿刺点内瘘的近端使内瘘产生一定的张力，穿刺者以小于45°的角度进针，刺入血管见回血后将针头再送入3～5 mm即可。肘正中静脉浅表、粗大，管壁较厚，血流量充足，是修复后内瘘的首选穿刺血管。肘部头静脉和贵要静脉显露亦较明显，管径较粗，也可作为穿刺点。对于肘前静脉呈Y型、N型或M型分布者，动、静脉针可同时在肘前静脉穿刺，针尖均可指向近心端。对临近吻合口的瘘管，穿刺点应距吻合口2 cm以上，以避免对吻合口的损伤。内瘘穿刺长度有限时，静脉回路选下肢大隐静脉或对侧肢体静脉，情况紧急时采用间距3 cm以上的两个相邻内瘘穿刺点。开始时以180 mL/min的低血流量透析，之后再逐渐增加流量。

2.3 拔针后护理 透析结束后，注意观察内瘘通畅情况。选择合适的弹力绷带和纱布块，拔针前将纱布块与内瘘血管平行效置，护士沿进针角度快速拔针，出针后迅速用无菌纱布垂直压迫内瘘血管进针点，采取两指按压10～15 min，按压强度以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音又无出血为宜。内瘘血止后用弹力绷带包扎，并再次评估内瘘杂音。嘱患者离开透析室后观察穿刺处，待针眼不渗血后再去除弹力绷带，若渗血较多应继续压迫，并及时告知医师。

3 讨论

3.1 维持性血液透析患者动静脉内瘘功能丧失早期护理的意义 透析技术的不断提高极大地改善了透析患者的长期生存率，动静脉内瘘也因长期使用而时常发生功能障碍。相关研究显示，自体动静脉内瘘的一年累计通畅率为71%，两年累计通畅率降为64%［1］。血管通路并发症已成为血液透析患者住院的常见原因。积极挽救原瘘，使每侧瘘管保持尽可能长的使用时间已成为共识［2］。当发生内瘘失功时，除了尽快修复内瘘，还应积极采取相应的护理措施，帮助患者及时进行透析治疗，防止急性心衰等常见并发症的发生。研究显示，超过50%的血透患者死于心血管疾病，包括充血性心力衰竭［3］。导致透析患者充血性心衰增加的因素为：容量负荷的增加、高血压、动脉硬化、贫血、交感神经激活等。因此，首先应缓解患者紧张焦虑情绪，其次合理控制血压，严格控制水和钠盐的摄入，避免急性心衰等并发症的发生，为内瘘修复争取宝贵的时间。

3.2 内瘘修复术后护理是尽早开展透析治疗的保障对于手术修复后的内瘘，既往认为需等待内瘘“成熟”后再使用。王鹏等［4］的研究显示，动静脉内瘘术后1 d和14 d时动、静脉的直径和流量增幅最大，其后增幅缓慢，术后28 d和56 d时静脉的直径和流量无显著差异。因此一旦去除狭窄或血栓等病变因素，修复后的瘘管即可进行穿刺透析使用。合理的穿刺方法对修复后内瘘的早期使用至关重要。正确的穿刺方法不仅可减少穿刺针的血流阻力、增加血流量，还可延长动静脉内瘘的使用时间。穿刺前指压穿刺点内瘘近端可使内瘘产生一定的张力，有利于触摸内瘘的走向、深浅及管壁厚度，以确定穿刺点。研究发现，内瘘穿刺时应用一定的压力比不施加压力或使用止血带更有利于维持内瘘的长期使用［5］。由计算机模拟的透析穿刺研究显示，浅针小角度的穿刺位置和较低的血流量可减少血管损伤［6］。类似研究还显示，穿刺后针尖的旋转并不会显著增加血流量，反而会导致血管内皮损伤，增加渗血的风险［7］。因此，穿刺时常规以小于45°的角度进针，见回血后针头再送入3～5 mm后即妥善固定，以尽量减少血管损伤，避免发生渗血和血肿。一般认为，透析时动静脉两针的距离至少应该有5 cm，但Rothera等［8］通过对5 cm和2.5 cm的两种穿刺针间距进行临床对照研究认为，两针间距2.5 cm时并未显著影响患者的透析效果。因此，对于内瘘修复后穿刺长度有限、且其他部位血管条件也不理想的患者，必要时采用了两针间距3 cm以上的两个相邻点进行穿刺，穿刺成功后以180 mL/min的较低血流量开始透析，之后再逐渐增加血流量，患者均顺利过渡进行了术后早期的透析治疗。透析结束后的拔针和压迫止血也是影响内瘘通畅率的重要因素，拔针和压迫不当易导致血肿，从而引起内瘘的失功率增加。研究中虽然注重了内瘘修复后的穿刺技术以及拔针和压迫止血的方法，但因内瘘修复后早期使用时，部分血管穿刺难度大以及拔针压迫时受手术伤口影响等原因，仍有9例次血肿发生。故仍需进一步研究内瘘修复后早期相关护理技术，使更多患者能顺利完成内瘘修复后早期的透析治疗。

4 小结

注重患者内瘘失功修复期的护理，通过对内瘘功能的细致观察，根据手术方式及血管条件选择合适的穿刺方法和护理措施，有助于早期启用内瘘进行血液透析，对保证患者内瘘修复后早期透析治疗的顺利开展具有重要意义。

［1］Al-Jaishi AA，Oliver MJ，Thomas SM，et al.Patency rates of the arteriovenous fistula for hemodialysis：a systematic review and metaanalysis［J］.Am J Kidney Dis，2014，63（3）：464-478.

［2］Lok CE，Foley R.Vascular access morbidity and mortality：trends of the last decade［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（7）：1213-1219.

［3］Malík J，Tuka V，Mokrejsová M，et al.Mechanisms of chronic heart failure development in end-stage renal disease patients on chronic hemodialysis［J］.Physiol Res，2009，58（5）：613-621.

［4］王鹏，施娅雪，张皓.自体动静脉内瘘术后成熟度的评估［J/ CD］.中国血管外科杂志（电子版），2015，7（3）：156-159.

［5］Parisotto MT，Schoder VU，Miriunis C，et al.Cannulation technique influences arteriovenous fistula and graft survival［J］. Kidney Int，2014，86（4）：790-797.

［6］Fulker D，Kang M，Simmons A，et al.The flow field near a venous needle in hemodialysis：a computational study［J］.Hemodial Int，2013，17（4）：602-611.

［7］Fulker D，Simmons A，Kabir K，et al.The Hemodynamic Effects of Hemodialysis Needle Rotation and Orientation in an Idealized Computational Model［J］.Artif Organs，2016，40（2）：185-189.

［8］Rothera C，McCallum C，Huang S，et al.The influence of betweenneedlecannulationdistanceontheefficacyofhemodialysis treatments［J］.Hemodial Int，2011，15（4）：546-452.

R473.5

B

1009-8399（2016）05-0048-03

2016-04-22

赖碧红（1976—），女，主管护师，本科，主要从事血液透析护理管理。

童进东（1975—），男，副主任医师，硕士，主要从事血管外科医疗工作。

上海市浦东新区卫计委卫生科技项目（PW2015-A13）；上海市重点专科项目（ZK2015A15）。