颌下腺导管结石诊断和治疗方法的选择

邵 渊， 张少强， 白艳霞， 赵继元， 闫金凤， 姚小宝， 赵 谦， 刘利锋

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，西安 710061; △共同第一作者；*通讯作者，E-mail: LLF969@163.com)



颌下腺导管结石诊断和治疗方法的选择

邵 渊， 张少强， 白艳霞， 赵继元， 闫金凤， 姚小宝， 赵 谦， 刘利锋

(西安交通大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，西安 710061;△共同第一作者；*通讯作者，E-mail: LLF969@163.com)

目的 探讨颌下腺导管结石诊断及治疗方法的选择。 方法 收集2008-01～2013-12诊断为颌下腺导管结石的96例患者的临床资料，分析该病诊断及治疗方法的选择。 结果 96例下颌下腺导管结石患者中62例依据下颌咬合片确诊，62例中56例通过双合诊可扪及结石；11例依据CT确诊；23例依据B超确诊。8例患者选择器械辅助经导管口排出，48例选择下颌下腺导管切开取石术，40例行颌下腺切除术，3例在经下颌下腺导管切开取石术后再次行下颌下腺切除术。 结论 双合诊是基本的诊断方法，按照有效、经济的原则合理应用下颌咬合片、B超、CT等检查方法以确诊并确定结石部位。在不具备涎腺内窥镜及碎石设备的情况下，合理选择经导管口结石取出术、导管切开取石术和颌下腺切除术。

颌下腺导管结石; 涎石病; 器械辅助导管口排出术; 导管切开取石术; 颌下腺切除术

颌下腺导管结石属于涎石病，涎石病是口腔科常见的一种疾病，男性发病率约为女性的2倍，30-40岁多见，80%-90%发生于颌下腺，10%-20%发生于腮腺，发生于舌下腺较少见[1]。多因结石阻塞导管，影响腺液的排出而表现为局部肿胀、疼痛、相关区域炎症、涎腺导管膨胀[2]。在进食尤其是酸性饮食刺激下，颌下区肿胀并有胀痛感，进食后症状渐消失。目前多通过双合诊、X线、CT、B超等方法确诊，治疗方法多常用经口涎石摘除术、下颌下腺切除术，有条件者可行激光碎石术、内窥镜涎石取出术。现回顾性分析我科治疗的 96例颌下腺导管结石病例，以期为临床诊断及治疗方法的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

收集2008-01～2013-12我科96 例下颌下腺导管结石患者，其中男性为58例，女性为38例，男女比例1.53∶1。年龄<20 岁为4例(4.2%)，20-30岁为 13例(13.5%)，31-40岁为32 例(33.3%)，41-50岁为22例(22.9%)，51-60岁为15例(15.6%)，60岁以上为10例(10.4%)。

1.2 检查方法

依据经济的原则，分别采用下颌咬合片、B超、CT检查方法明确结石及其部位。

1.3 治疗方法

结石位于颌下腺导管口或附近(距导管口距离<3 mm)，将探子按从小到大顺序自导管口探入以扩张导管，将结石自导管口取出；对位于下颌第二磨牙以前的结石且腺体功能存在者行导管切开取石术，术后辅以催唾剂，促进唾液分泌以及腺体功能的恢复；对结石位于颌下腺内、导管后部或腺体功能差者，行下颌下腺切除术[3]。

2 结果

2.1 结石部位

发生于左侧者为52例，发生于右侧者为44例。参考文献[4]的方法结石所在部位分为：前牙区12例(12.5%)，前磨牙区18例(18.8%)，磨牙区29例(30.2%)，磨牙区后37例(38.5%)。

2.2 检查效率

96例下颌下腺导管结石患者中，62例(64.58%)依据下颌咬合片确诊，62例中56例(58.33%)通过双合诊可扪及结石；11例(11.46%)依据CT确诊；23例(23.26%)依据B超确诊。

2.3 治疗效果

96例患者中有8例结石位于颌下腺导管口或附近，器械辅助下自导管口取出；48例行导管切开取石术，术后辅以催唾剂，有3例因反复颌下区肿胀不适行下颌下腺切除术；40例行下颌下腺切除术，术后无面神经下颌缘支、舌神经及舌下神经损伤发生。

3 讨论

3.1 颌下腺导管结石形成的原因

涎石病多发于颌下腺，这与颌下腺导管解剖、涎液流速减慢、pH值改变、脱水、口腔中食物、细菌或异物落入导管等有关[5]。颌下腺大部分位于颌下三角内，位置较低，其导管较长，弯曲行向前上，开口于口底舌系带两侧的舌下肉阜处。分泌的涎液逆重力方向由后下行向前上经导管口排出，容易在导管内淤滞；颌下腺导管开口较大，异物较容易进入，涎液中的矿物质可以异物为核心沉积；颌下腺涎液较黏稠，黏蛋白含量高，在涎液淤滞的情况下容易沉积形成结石[6,7]。Zheng等[8]研究认为颌下腺腺门区盆样结构与颌下腺导管结石的形成关系密切，解剖结构的异常可以促进涎石的形成。颌下腺腺门区盆样结构减缓了唾液的流速，导致无机物质的沉积。当有黏液栓或异物存在时，便会以其为核心形成结石[9]。涎石主要由磷酸钙组成，还包括少量的碳酸盐、镁、钾、氨等[10]。涎石可以每年1-1.5 mm的速度增大[1]，对长度大于15 mm或重量超过1 g的结石称为巨大涎石[11]。涎石在导管后部发生的机率比在导管前部要大[4]，本研究中的结石发生部位也体现了这一点。

3.2 颌下腺导管结石的诊断

颌下腺导管结石的诊断方法有口底双合诊、影像学及涎腺内窥镜等诊断方法。口底双合诊是简单且常用的基本方法，一手自颌下区将颌下腺推向口底，另一手的食指自后向前沿导管进行触诊。对于位于导管前部的结石，双合诊的诊断准确率较高，而对于导管后部及腺体内的结石，双合诊不易确诊。X线是常用的影像学检查方法，通常行口底咬合片检查，对于矿化程度高的结石，X线显影明确，对于矿化程度低的结石，X线可不显影，有一定的假阴性[6]。CT和MRI可以发现结石，但相对费用高，临床不易推广。刘继延等[7]研究显示，颌下腺导管结石位于前部的占40%，结石相对较小；颌下腺导管结石位于后部的比例为52.5%，结石相对较大，近腺门处的结石最大。认为颌下腺导管结石多发于导管后部，超声诊断的准确率高，可为涎石病的诊断及手术治疗提供重要的依据。但是，小于 2 mm的结石可能因不能产生声学影像而导致误诊。涎腺内窥镜可以直接显示涎腺导管管腔、结石、异物及息肉，并可以和治疗手段相结合达到更好的效果[11]。在本研究中，双合诊的结石可及率为58.33%，应用下颌咬合片占到64.58%，CT占到11.46%，B超占到23.26%。这表明双合诊是基础的诊断方法，X线检查最常使用且效率高，B超是比CT较多使用的较为经济的有效的检查方法。

3.3 颌下腺导管结石的治疗

涎腺导管结石治疗原则是：去除结石，恢复正常涎腺分泌功能。治疗方法有：经口涎石摘除术(transoral sialolithotomy)、内窥镜涎石取出术(interventional sialoendoscopy)、体外震波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)、激光碎石术、下颌下腺切除术。内窥镜涎石取出术创伤小，将小口径内镜导入导管及腺体，可以直接显像导管系统，其不仅仅用于诊断，还用于阻塞性涎腺疾病的治疗。研究显示单纯内窥镜涎石取出术的成功率可达到76%，联合外科方法成功率可达到91%。结石的大小、部位、操作者的技术水平及相关技术的配合均影响着内镜的成功使用，通常小结石(颌下腺<4 mm、腮腺<3 mm)可通过内镜直接取出；中等大小结石(5-7 mm)需钬激光或碎石术辅助后再行内镜取出；大结石(>8 mm)通常需外科手术取出。内窥镜涎石取出术并发症少见，包括：腺体肿胀、术后管腔狭窄、结石不能取出等，并且降低了腺体的切除率，在阻塞性涎腺疾病的诊断和治疗方面有较好的前景[12,13]。

内窥镜涎石取出术会受到结石大小的限制，辅助体外震波碎石术和激光碎石术有助于取出结石以保存腺体的功能[14,15]。钬激光已经在泌尿外科领域广泛、安全地用于治疗尿路阻塞性疾病，目前已用于震碎较大的涎石并将其去除。当激光激活、光纤头端垂直接触到结石表面时，钬激光产生震动波。空化技术(cavitation technique)产生碎石效应直至将结石完全碎成小于1.5 mm易于取出的碎片，而当光纤头端接触到导管壁时要避免激活激光。钬激光可以震碎直径达14 mm的结石，并避免产生带有锐利边缘的碎石而损伤导管壁[16]，避免损伤涎管黏膜的理想的激光脉冲能量应调控在500-1 000 mJ[17]。可能因需要特殊设备，目前在国内有关涎石激光治疗的报道较少。

在本研究中，对8例位于距导管口距离<3 mm的结石，我们在器械辅助下扩张导管后，将结石自导管口成功取出，减少了导管切开的损伤，取得了较好的效果。对位于第二磨牙前的结石按常规行导管切开取石术，通过双合诊确定导管结石的位置，于其表面口底黏膜做切口，切开结石表面导管，将结石取出并行局部冲洗，术后辅以催唾剂促进涎液排出以冲刷管腔。根据具体情况对待切口，因为导管切开取石术疗效确切且导管解剖结构恢复良好，缝合切口或导管成形术对于复发及导管解剖结构恢复没有明显影响[18]。48例行导管切开取石术患者仅有3例因颌下区反复肿胀再次行颌下腺切除术，表明导管切开取石术简单有效、疗效确切。对位于磨牙区难操作及磨牙后区的结石，常规采用下颌下腺切除术，术中仔细操作，注意保护面神经下颌缘支、舌神经及舌下神经，可以达到避免并发症发生的目的[19]。

总之，对于颌下腺导管结石，双合诊是基本的诊断方法，依据具体情况，按照有效、经济的原则合理应用X线、B超、CT等检查方法以明确诊断及确定结石部位。在不具备涎腺内窥镜及碎石设备的情况下，对距离下颌下腺导管口近的结石，可以行经导管口结石取出术；对位于第二磨牙前的结石经双合诊明确部位后行导管切开取石术；对位于磨牙区难操作的和磨牙后区的结石，以及行导管切开取石术后腺体功能差者，仍需行下颌下腺切除术。

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Choices of diagnostic methods and treatments of submandibular gland duct stones

SHAO Yuan，ZHANG Shaoqiang△，BAI Yanxia，ZHAO Jiyuan，YAN Jinfeng，YAO Xiaobao，ZHAO Qian，LIU Lifeng*

(DepartmentofOtorhinolaryngologyandHead-NeckSurgery,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China；△Co-firstauthor;*Correspondingauthor，E-mail：LLF969@163.com)

ObjectiveTo explore the choices of diagnostic methods and treatments for submandibular gland duct stones.MethodsThe clinical data of 96 patients diagnosed as submandibular gland duct stones from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed to explore the diagnostic methods and choices of treatments.ResultsOf 96 cases, 62 cases were diagnosed according to dental occlusal radiograph, among which the stones of 56 cases were touched, 11 cases and 23 cases were confirmed by CT and ultrasonography examination respectively. The stones of 8 cases were taken out via catheter assisted with the instrument, 48 cases underwent transoral sialolithotomy, and 40 cases underwent submandibular gland resection including 3 cases combined with transoral sialolithotomy.ConclusionDouble hand palpation is the basic method in the diagnosis of submandibular gland duct stones. Dental occlusal radiograph, CT and ultrasonography should be selectively applied to confirm the diagnosis and the accurate location of the stones based on the principle of an efficient and economic way for the patients.The instrumental transcatheter discharge method, transoral sialolithotomy and submandibular gland resection should be rationally adopted for different cases when the sialoendoscopy and lithotripsy instruments are not equipped.

submandibular gland duct stones; sialolithiasis; instrumental transcatheter discharge method; transoral sialolithotomy; submandibular gland resection

邵渊，男，1976-10生，博士，副主任医师，E-mail:shaxiaoying1976@163.com

张少强,男,1966-05生,博士,主任医师,E-mail:entsqzhang@163.com

2016-06-21

R781.75

A

1007-6611(2016)09-0863-04

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.09.020