尾状叶肝癌的诊断与治疗进展*

宿贝贝综述，李晨，桑泽杰审校

·综述·

尾状叶肝癌的诊断与治疗进展*

宿贝贝综述，李晨，桑泽杰审校

尾状叶肝癌是位于肝脏尾状叶的一种特殊部位的恶性肿瘤，复杂的解剖结构和较多的血管及胆管毗邻结构导致外科切除治疗困难，且病死率高。目前比较常用的治疗方法很多，包括外科手术、介入治疗、局部消融、放疗等，但是效果均较差。本文就尾状叶肝癌微创治疗的方式及理念进行了讨论。

肝癌；尾状叶；诊断；治疗

1.2 分子影像学诊断分子影像学技术通过影像学手段可精确的显示到组织水平、细胞和亚细胞水平的特定分子，一定情况下可以反映活体状态下分子水平变化，通过在影像方面数据的定性和定量分析，对尾状叶肝癌及其边缘微环境的生物学行为进行研究，评价肿瘤包膜的形态、有无及完整性，某种程度上决定该病灶的发生和发展，对预后有较大的影响。主要包括PET、PET-CT、MRI质子波谱、MRI灌注成像、弥散成像、CT灌注成像等。生物自发荧光成像引起生物医学研发领域的关注，部分可提前至尚无解剖改变前发现异常，对疾病的发生、发展及转归前置探索，并评价治疗的疗效，这些分子影像学技术为评价尾状叶肝癌病灶的状态提供了新的指标，使得尾状叶肝癌影像学诊断技术达到了一个崭新的水平[14-16]。

1.3 其它检查在尾状叶肝癌诊断中还有其他的诊断方法，如病理组织学、血清标志物、实验室检查以及获取病理学标本进行基因检测等。尽管有创，但是明确诊断的效果是必要的。在临床实践中，医生可根据患者个体特征选择恰当的诊断方式。

2 尾状叶解剖及尾状叶肝癌的研究进展

尾状叶肝癌影像学分为外生型尾状叶肝癌及内生型尾状叶肝癌，外生型尾状叶肝癌肝脏实质部分较少累及或基本不累及，肿瘤主要向肝外生长，有宽蒂与肝脏相连，部分直接贴附于肝脏，是原发性肝癌的特殊类型，临床很少见。自1897年Anthony et al报道第1例外生型肝癌而命名，仅百余例见于文献[17-20]。Horie et al报道其发病率约占原发性肝癌的0.24%～3.00%[21]，因而肝尾状叶外生型肝癌极为罕见。肝尾状叶外生型肝癌的CT形态也不规则，多为圆形、椭圆形或不规则形，平扫密度较肝实质低，增强可见轻度强化。内生型尾状叶肝癌相对较为多见，Miyayama et al[13]报道23例肝尾状叶肝癌和1例肝右后叶肝癌，供血动脉多来源于肝动脉右支，少部分起自肝动脉左支，且多为单支供血动脉，2支供血动脉的较少，3支供血动脉的极罕见，并报道肝右支分支供应肝尾状叶、IV段的供血，肝右后叶肝癌介入治疗时或许需要注意。

肝尾状叶肝癌因处于不同的位置治疗方案也有所不同，文献报道尾状叶解剖上有三个突起：尾状突、乳头突和下腔静脉后突[17-19]。随着外科学的发展，尾状叶肝癌外科切除的病例也可见增多，尾状叶肝癌无论发生在尾状叶的任何部位，全尾状叶切除是大家所共识的，具体操作上则有所不同，有研究表明发生在尾状突的尾状叶肝癌，切除部分临近的右半肝时，部分病例切缘有肿瘤浸润，有人认为尾状突是尾状叶在右后支门静脉后方向右下突出的部分，和肝右后叶结构密切融合，之间无明确解剖分界，可能是早期浸润的原因，故多主张联合部分右半肝的切除；同理，位于乳头突的尾状叶肝癌，需要针对左半肝部分性切除。腔静脉旁的尾状叶肝癌，有早期引起腔静脉癌栓的报道，有学者主张尾状叶切除术后，切缘留置氟尿嘧啶粒子治疗。尾状叶动脉分为左右两支，部分早期怀疑的尾状叶肝癌，MRI增强高度怀疑的患者，行肝动脉造影诊断时也难以发现，此时分析尾状叶肝癌解剖位置及其血液供应的关系，超选择插管至相应的供血动脉，行碘化油C臂CT扫描，多可有阳性发现，指导介入科医生对于尾状叶不同部位的肿瘤的消融治疗，非常有临床意义。尾状突的尾状叶肝癌行射频消融治疗，多选择右侧入路，乳头突、腔静脉旁的尾状叶肝癌则选择左侧入路较为安全。

3 尾状叶肝癌治疗新进展

3.1 单独尾状叶全切除术尾状叶的特殊性除了其复杂的解剖学关系外，与左肝和右肝均联系密切，故在尾状叶肝癌全切除术时，既包含左侧的肝脏手术，也包括右侧的肝脏手术。有学者提出左、右联合径路的肝尾状叶切除术[1]。既往尾状叶肝癌开腹手术治疗不佳，受限于手术技巧复杂、医生经验等原因手术的死亡率较高，外科界对单独尾状叶切除，曾视为畏途[2，22]。近年来随着影像学的进步，尾状叶肝癌外科手术的精准切除有了很大的提高。在患者肝功能允许的情况下，将尾状叶叶段肝静脉进行解剖，将病灶部位切除，最大限度的保留胆道和肝脏血液引流。目前随着新理念、新技术的应用，尾状叶肝癌开腹手术的死亡率已经明显降低，但尾状叶肝切除手术的复发率仍较高[23]。

3.2 腹腔镜尾状叶肝癌切除术腹腔镜无疑是外科精准治疗时代微创化代表，因其微创特点，且术后并发症发生率较低，应用越来越广泛[24]。但是腹腔镜肝尾状叶切除术目前仍处于探索、研究阶段，技术复杂、难度极大，目前未见腹腔镜下肝尾状叶切除术的临床报道。目前学者多探讨腹腔镜下肝尾状叶切除术的可能性研究，应用解剖学、影像学、动物实验及临床肝切除的经验探索，动物试验亦报道的较少[4，25]。

3.3 尾状叶肝癌肝脏移植术虽然随着肝移植技术的发展，现在肝胆外科技术已可做到手术无禁区，但伴有较严重肝硬化、脾亢较明显、白细胞、血小板大大低于正常值的患者，实施手术切除可能会伴发较严重的术中与术后并发症。此时肝移植可作为尾状叶肝癌治疗的重要治疗手段，目前我国原发性肝癌肝移植总数已经超过8874例，原发性肝癌实施移植手术之后，患者的总生存率相对比较高的，有报道在肝癌移植手术之后的1个月、1年、3年内患者的总生存率是90%、76%、60%。治疗的效果非常显着的[26，27]。

3.4 尾状叶肝癌的介入治疗介入治疗是微创治疗的一种，在尾状叶肝癌治疗中的效果显著，目前最常见的是肝动脉化疗栓塞术（TACE），这种治疗方法最早是应用于各期的尾状叶肝癌患者治疗中，根据统计资料显示，不同期内的治疗效果差异性较大，单纯性TACE治疗的尾状叶肝癌患者，一般Ⅰ期内治疗患者的生存率能达到50%，Ⅱ期内治疗患者的生存率在30%，要比Ⅰ期减少20%。在与采用内科保守治疗组的对比中也发现，其治疗效果要比内科保守治疗的效果好。对于可切除手术术前TACE，可进一步明确肿瘤的范围，并可以使肿瘤明显坏死，即可降低尾状叶肝癌的分期，同时可为外科手术、消融术提供靶向引导作用，更好的服务于根治性手术[10]。但是尽管如此，经导管TACE仍是尾状叶肝癌主要的治疗方法[5，6，9，10，13]，早期受限于影像技术、栓塞材料及导管器材等发展，尾状叶肝癌介入研究水平、层次、效果不佳，文献报道的临床疗效及复发事件均不理想。近年来，工程技术、材料科技日新月异，各型微导管及栓塞材料不断开发并投入临床应用，血管造影设备也纷纷更新为平板数字减影血管造影机，介入手术中更易发现尾状叶肝癌病灶的肿瘤供血动脉，进而实现尾状叶肝癌供血动脉微导管的精准控制，对于部分肿瘤血供较差的病例，可以通过C臂CT精准定位病灶，进行尾状叶肝癌精准TACE治疗[28]，提高尾状叶肝癌的精准介入治疗疗效。最新文献报道[13]，几乎全部的尾状叶肝癌病灶可实现尾状叶肿瘤供血动脉的超选择插管及栓塞，且生存率与外科手术相当，1、3、5年总生存率达92%、65%、56%。

3.5 局部消融术目前原发性肝癌主流的物理消融有微波消融、射频消融、氩氦刀冷冻消融、注射无水酒精消融等技术[7，8，11，29]，将局部的肿瘤细胞快速杀死，同时在肿瘤周围形成凝固，阻断血管组织继续向肿瘤供血。其中最常用的为射频消融术，在治疗尾状叶肝癌中的效果明显，且治疗操作比较简单，治疗的安全性也比较高。射频消融术在治疗直径小于等于3cm的癌变肿块中效果最好，肿块过大治疗效果则会相应下降，尤其与TACE联合应用效果更好[6，13]。肝肿瘤消融治疗具有病灶定位准确、消融范围可控、灭活率高等优势。解剖结构复杂、邻近大血管且位置较深的尾状叶较大肿瘤，进行经皮消融治疗，术前进行充分的图像扫查及立体定位，设定显示肿瘤的路径及消融治疗的方案策略，使不能手术切除尾状叶肿瘤也可获得安全有效的无创灭活效果。大大拓展了难治肝癌的消融治疗临床适应证。但同时仍要重视护肝治疗及联合治疗[30]。

3.5 精准放疗正常肝脏对放射较敏感，不能耐受较高剂量，由于小剂量对肝癌的治疗效果有限，常规放疗疗效有限。三维适形放疗、调强放疗、质子、重离子及放射性粒子近距离治疗的靶区剂量适形性很好[31，32]，局部肝体积时剂量可高达90Gy，使患者可重新获得手术、微波消融和肝移植的机会。现代放疗技术多处于起步阶段，接受的患者较少，随访期不长，最佳根治剂量等仍在探究。减少肝脏损伤，在合并严重肝硬化、脾亢较明显，白细胞、血小板大大低于正常值，实施手术切除、消融治疗可能会伴发较严重的术中与术后并发症。此时外照射、海扶刀治疗可能成为平衡手术风险与根治效果之间最好的治疗手段，或可达到了满意的效果，都需要肿瘤放疗医生做更多大量细致的工作[32]。

4 尾状叶肝癌的个体化综合诊断和治疗

尾状叶肝癌治疗的首选方法是单独尾状叶全切除术，但因该病潜伏期长，就诊时多属晚期，根治性切除率低，外科治疗的一部分已被越来越多的新技术所替代，射频消融、微波消融、超声消融、射波刀、质子刀、纳米刀等，终究有一天外科医生手中的手术刀也许会被某项技术彻底取代。介入治疗是姑息治疗手段，肿瘤影像学强化不完全的患者很难达到根治目的。TACE联合射频消融在尾状叶肝癌的治疗中可能具有更大的优势，对于外生型尾状叶肝癌介入联合消融有时也难达根治效果，故疗效欠佳[33，34]，必要时候可联合放疗及外科切除，延长患者生命[35]。

5 结语

尾状叶肝癌对人体健康的危害非常大，治疗尾状叶肝癌的方法较多，其治疗效果都比较明显。要有效降低尾状叶肝癌的死亡率，必须做到早诊断，早治疗，易发人群要定期进行检查，在治疗过程中医生要以患者具体病情为基础，确定采用何种治疗方法，从而最大限度提高治疗效果。

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（收稿：2016-07-25）

（本文编辑：郜玉峰）

《临床肝胆病杂志》2017年征稿征订启事

《临床肝胆病杂志》于1985年创刊，中华人民共和国教育部主管，吉林大学主办，中华医学会肝病学分会学术支持的医学专业期刊，是我国首个肝胆胰疾病专业杂志。刊号ISSN 1001-5256，CN 22-1108/R。在2016年《中国科技期刊引证报告（核心版）》中，本刊影响因子为1.127；在扩展版中的影响因子为1.428。在15种消化病学类核心期刊中，影响因子和综合评价总分均位列第三。

杂志为“中国科技论文统计源期刊”（中国科技核心期刊）。被俄罗斯《文摘杂志》（AJ）、美国《化学文摘》（CA）、美国《剑桥科学文摘》（CSA）、波兰《哥白尼索引》（IC）、英国《农业与生物科学研究文摘》(CABA)等海内外二十家数据库收录。

杂志设有述评、防治指南、专家论坛、论著、病例报告、综述、学术争鸣、临床病例讨论、国外期刊精品文章简介等栏目。刊载内容涵盖肝胆胰领域的内外科、中西医、放射影像、介入、超声、检验等各方面（护理除外），欢迎投稿。本刊为月刊，全年12期，每期200页，16开本，每月20日发行，每期定价20元。杂志国内外公开发行，可从全国各地邮局订购，邮发代号12-80；也可直接从本刊编辑部邮购。

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Advancem ent of diagnosis and treatm ent for caudate hepatocellular carcinom a

Su Beibei，Li Chen，Sang Zejie.

Department of Interventional Radiology，302nd Military Hospital，Beijing 100039

Caudate hepatocellular carcinoma is a special type of malignant tumor located in the caudate lobe of the liver. Surgical resection is difficult to perform because of specific anatomic structure with comp lex vascular and biliary duct ad jacent to the tumor.At present，surgical treatment，interventional therapy，local ablation and radiologic treatment are often selected，but all treatment is less effective.In this paper，we discussed the concept and method of minimally invasive treatment dealing with patients with caudate hepatocellular carcinoma.

Hepatocellular carcinoma；Caudate；Diagnosis；Therapy

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.038

1 尾状叶肝癌的早期诊断新进展

解放军第302医院创新课题（编号：YNKT2014008）成像技术、超声血管造影技术逐渐应用于尾状叶肝癌的诊断中[11-13]。其中DSA检查具有非常高的分辨率，是有创检查，而且检查的准确率在95%以上，对于一些小的病灶也能及时发现[2，10]。对外科手术、介入治疗和射频消融治疗方案的选择、各种手术术前设计、术中修正、术后并发症的减少等具有重要意义。扩散加权图像和表观扩散系数值的定量分析对于尾状叶肝癌的分子影像学显示、了解尾状叶肝癌与胆管、血管关系、对复杂类型的肝尾状叶肝癌进行诊断具有较大应用价值，同时有助于与肝血管瘤和肝脓肿等进行鉴别诊断[13]。

100039北京市解放军第302医院介入科（宿贝贝，桑泽杰）；肝衰竭诊疗与研究中心（李晨）

宿贝贝，女，31岁，医学学士。主要从事肝癌临床研究。E-mail:657868068@qq.com

桑泽杰，E-mail:476388284@qq.com

尾状叶肝癌是位于肝脏尾状叶的一种特殊部位的恶性肿瘤，尾状叶肿瘤占肝脏肿瘤的2%左右，位置深、周围结构复杂，肝动脉、门静脉主干、三支肝静脉、下腔静脉及胆总管围绕周边，容易造成挤压并侵犯周围血管结构，早期就可出现明显临床症状[1-5]。复杂的解剖结构和较多的血管及胆管毗邻结构导致外科切除治疗困难，术中失血多，手术并发症多，死亡率极高。一度被认为是外科禁区。目前其比较常见的治疗方法很多，包括外科手术、介入治疗、局部消融和放疗等[6-10]。理想的治疗方案必须是在早期诊断的前提下，才能使患者死亡率降低。近三十年来，随着医学的发展，新技术、新设备的出现使尾状叶肝癌的的早期诊断和治疗成为可能，特别是在精准医学成为主导医学模式的今天，寻找创伤小、不良反应少、相对手术安全有效的微创治疗方式，具有重大临床意义。

1.1 影像学诊断影像学对尾状叶肝癌的诊断较其他手段更可靠而直观。近年来，多层血管CT增强三维重建技术、MRI