妇科围手术期术前中医药干预治疗的思路与古方探析

邵海鸥，张红艳，杜晓丽，史亮亮，孙 林

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300000；2.沧州中西医结合医院妇科，河北 沧州 061000）

妇科围手术期术前中医药干预治疗的思路与古方探析

邵海鸥1.2，张红艳2，杜晓丽2，史亮亮2，孙 林2

（1.天津中医药大学研究生院，天津 300000；2.沧州中西医结合医院妇科，河北 沧州 061000）

随着医学技术的不断进步，手术疗法已成为当今妇科疾病治疗的重要手段之一，中西医结合发展是我国医疗事业发展的特色，中医药在妇科围手术期的康复治疗也在逐步的探索中有了不断的创新与发展。然而目前中医对于围手术期的干预治疗仍比较局限，集中体现在术前干预达不到及时、充分与有效，术中干预难以实施，而术后干预又缺乏系统的应用管理与科学的疗效评估，有待于进一步完善。

1 术前中医药干预治疗的思路及研究现状

中医认为肝、脾、肾三脏功能失常在妇科疾病发展中具有重要作用，治疗上亦以疏肝养肝、健脾和胃、补肾滋肾，加之调理气血为基本原则。女体属阴，血常不足，心神柔弱，不耐情伤[1]，妇科手术多需切除子宫、卵巢等，对患者性激素水平、性生活可能存在一定的负面影响，女性术前往往会产生对未来幸福的担忧，与对手术本身的恐惧与焦虑[2]。手术应激性创伤对机体整体的内环境均存在破坏作用，现代中医研究认为任何形式的应激首先影响气机，机体调节应激反应的核心脏腑是肝脏[3]，故针对妇科术前干预应强调疏肝健脾，调和气血，增强患者机体的应激能力，积极为手术创造条件 ，提高手术的耐受性及减少术后并发症的发生[4]。但目前相关研究仍较局限，尚处于起步阶段。

如黄雪梅[5]临床研究对符合肝郁型不孕症拟行腹腔镜探查手术的妇科住院患者135例，采用随机分组的方法分为中药组（解郁逍遥散汤剂干预）及空白对照组，以焦虑自评量表和抑郁自评量表对患者的心理应激程度进行评分。临床观察到肝郁型不孕症行腹腔镜探查患者，在围手术期存在不同程度的焦虑、抑郁等不良心理应激，而通过疏肝解郁中药治疗可明显调节术前不同程度的焦虑、抑郁等应激反应，对患者术后促孕治疗具有重要作用，且安全可靠，无明显毒副作用。白玉婷[6]观察腹部术后早期的胃肠功能紊乱是腹部术后常见的并发症之一，故临床中针对腹部手术前后胃肠道均保持完整性的64例患者，随机分为治疗组(即在手术前后两天，以疏肝理脾法治疗围手术期胃肠腑气不利的患者)与常规西药治疗的对照组。两组中服用疏肝理脾干预组的患者术前和术后的胃动素水平明显高于对照组，内毒素、乳酸水平明显降低，两组差异有统计学意义（P＜0.05），而首次肛门排气时间和肠鸣音恢复时间也比对照组提前，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。认为术前以疏肝健脾法预防性的中药干预，可明显改善患者术后胃肠功能紊乱的临床症状及体征。在实验研究方面，史亚飞[7]先期研究在调肝、补肾、健脾治法调节慢性应激大鼠血浆和下丘脑单胺类神经递质的代谢紊乱中，调肝制法方药的综合调理作用最为显著。进一步深入研究发现调肝中药可通过心理应激反应的神经内分泌通路系统HPA及性腺轴系统HPG而发挥调节作用，提高免疫力。另外调肝中药可有效降低海马神经元凋亡，增强其修复能力；冉川莲[8]运用细胞培养技术在体外无血清培养大鼠海马前体细胞，探讨调肝方药对海马神经发生的调控作用及机理，通过完善的实验研究分析调肝方药可促进高浓度皮质酮环境下海马神经前体细胞的增殖，并抑制其凋亡；促进海马神经前体细胞的分化形成，并降低分化形成的神经细胞的凋亡；且考虑其可能是通过影响海马神经前体细胞多种蛋白的表达及基因转录的途径发挥抗高浓度皮质酮的作用。

2 术前中医药干预的必要性及古方治疗探究

围手术期是指从确定手术治疗到本次手术有关治疗基本结束的一段时间，患者手术既是一个接受治疗的过程，又是一个遭受创伤的过程。当患者面临着疾病、手术、麻醉及医疗费用时就会产生紧张、焦虑、恐惧不安等不良情绪，临床表现患者在住院治疗期间伴有紧张性头痛、睡眠障碍、胃肠道不适症状等心理应激性反应，情况严重的甚至妨碍手术的实施和术后的康复。杜晓梅等[9]在中医药治疗围手术期应激反应的研究进展中指出针对围手术期患者术前的临床表现，结合中医气血脏腑理论的指导，尽可能保持机体免疫力，改善脏腑疏泄功能，能够改善患者的手术应激反应，提高机体免疫力与术后康复。围手术中医药治疗，应强化术前干预，术前疏肝健脾，调和气血，增强体质，以预防与调理术后并发症的发生与发展。

笔者通过查阅典籍并结合临床应用发现，古方越鞠丸与逍遥散异病同治，临床应用广泛，结合其组方、治则、病机特点与现代药理学进展进行探究，对于围手术期术前中药干预具有重要指导意义。

越鞠丸是朱丹溪在治郁首调气机这一原则下创制的代表方，出自《丹溪心法》卷三，由苍术、香附、川芎、神曲、栀子各等分组。该方涉及肝脾两脏，重于行气解郁，使气机通畅，则诸郁自解。其治疗的主要病机为：气机郁滞，脏腑功能紊乱，气血津液升降失司。药虽五味，却解六郁，可清除血瘀、痰结、食积、火郁、湿阻等病理产物[10]。越鞠丸临证变化多端，治法亦因人而异，可视其以何郁为主而调整君药及他药，使其切中病机。越鞠丸治疗病症的广泛性与复杂性是其他其他方剂所不具有的[11]。且越鞠丸现代药理研究显示，组中诸药的作用部位包含中枢神经系统、免疫系统、消化系统、循环系统、血液系统等，作用靶点呈多系统、多脏器[10～12]。

逍遥散首见于宋代《太平惠民和剂局方》，作为调和肝脾的代表方，为临床上常用的方剂，其组方严谨，用意精湛，由当归、芍药、白术、茯苓、柴胡、甘草、生姜、薄荷组成，以疏肝解郁兼顾平调气血的立方基础。其基本病机构成为肝血虚、脾气虚、肝失疏泄。深入的药物理化研究发现，逍遥散具有调节神经系统[13]、保护和调养肝胃等相关脏器功能[14]，调控内分泌系统，抗应激损伤等作用[15～16]。

笔者认为越鞠丸与逍遥散二者比较应用，越鞠丸重在疏导气机，治“郁”症之初，而逍遥散则意在平调气血；越鞠丸治疗临症而变，对于病时浅短，应激反应敏感的患者，宜于针对其临床表现加减运用， 而逍遥散更适于病程长、病情重，气血已伤患者，可调理气血、顾护正气，提高机体抗应激能力。

3 总 结

目前临床上对围手术期术前的干预治疗主要为对症处理，尚无规范操作与有效药物，收益甚微。围手术期术前干预的开展具有重中之重的作用，不可小觑，临床上理应抓住首要问题，突破中医药治疗的瓶颈，推动临床中医药干预治疗的进展。围手术期患者接受心理与生理的双重打击，对于妇科围手术期中医药术前干预治疗的系统研究仍较为显见，仍需要我国中医学者进一步充分发挥中医药的特色和优势，并以系统的实验和临床研究为支撑，以期为围手术期患者提供最佳的中西医结合诊疗方案。

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ISSN.2095-8803.2016.12.047.02