准分子激光原位角膜磨镶术术后继发性圆锥角膜致病因素的研究现状

宋耀文, 贺　瑞

(山西省眼科医院准分子激光科，太原　030002; *通讯作者，E-mail:he.r@163.com)



准分子激光原位角膜磨镶术术后继发性圆锥角膜致病因素的研究现状

宋耀文, 贺瑞*

(山西省眼科医院准分子激光科，太原030002;*通讯作者，E-mail:he.r@163.com)

准分子激光原位角膜磨镶术;圆锥角膜;角膜地形图;剩余基质床厚度

准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)起源于20世纪90年代初，迄今已有20余年的历史，它的安全性、有效性及可预测性已经得到了认可[1-4]。但是，LASIK术也会导致一些并发症，其中LASIK术后继发性圆锥角膜是一种非常严重的并发症[5]。早期圆锥角膜的治疗方法主要有角膜基质环植入术(intrastromal corneal ring segments,ICRS)[6,7]、角膜胶原交联(corneal collagen cross-linking)[8-10]、硬性透氧性角膜接触镜(rigid gas permeability contact lenses,RGP)[11,12]等，最终需进行角膜移植。

LASIK手术目前是角膜屈光矫正的主要手术方法，并且手术人群庞大，每年全世界约有500万人接受此项手术。因此研究清楚LASIK术后继发性圆锥角膜的致病因素、增加手术的安全性具有重要的意义。本文就LASIK术后继发性圆锥角膜的致病因素的研究进展进行综述。

1　LASIK术后继发性圆锥角膜概述

LASIK术后继发性圆锥角膜是一种角膜中央区域持续性变薄，向前凸出，形成圆锥形改变，并产生高度不规则散光，高度近视，视力严重下降，配镜无法有效矫正的角膜病变。据国外报道，LASIK术后继发性圆锥角膜的发病率为0.25%-0.6%[13-17]，平均发病时间为术后13-15.3个月，最短的为1周，最长为4年[18-20]。同时，国内谢培英等[21]报道的发病率为0.01%-0.25%，曲红霞[22]报道1例术后13年发病的病例。

首例LASIK术后继发性圆锥角膜的病例由Seiler等[23]于1998年报道。国内最早的是陈跃国教授[24]在2002年的报道，有5例患者(6眼)在LASIK术后(22.3±10.6)月(8-36月)发生了圆锥角膜。之后随着LASIK手术的迅速推广，术后继发性圆锥角膜的病例在国内外都有报道。国外最近的病例是Miraftab等[25]在2014年报道的，有34只术眼在LAISK术后16-98月双眼继发了圆锥角膜。国内最近的病例就是曲红霞[22]在2014年报道的。

2　LASIK术后继发性圆锥角膜致病因素的三种观点

目前学术界对于LASIK术后继发圆锥角膜的致病因素有三种观点：①术前检查已发现角膜形态异常但仍行手术治疗，术后病情加速进展；②准备行LASIK术的角膜在术前处于亚临床期病变阶段，但术前检查由于设备限制或不够仔细而没有发现；③手术致使角膜生物力学稳定性降低。

2.1术前检查时已发现角膜形态异常改变但仍行手术治疗

首例由Seiler报道的病例在术前即被诊断为顿挫型圆锥角膜，作者由此认为顿挫型圆锥角膜应被视为LASIK术的禁忌证。在这之后，Ambrosio等[26]和Fogla等[27]则报道过术前角膜地形图上表现为边缘性角膜变性的术眼在术后继发了圆锥角膜，这些学者认为边缘性角膜变性会加速术后圆锥角膜的进展，因此该病也应被视为LAISK术的禁忌证。

近年来，关于术前角膜地形图上已出现异常形态改变、并且患者接受了LASIK术后继发了圆锥角膜的病例仍有报道。Randleman等[28]曾报道有29例(50眼)患者在LASIK术后继发了圆锥角膜。这些患者的手术年龄(35±9)岁(21-56岁)，其中有16例患者使用Orbscan Ⅱ角膜地形图发现术前双眼或单眼有角膜异常形态改变。

Spadea等[29]将4 027只术眼按照手术时间分成了两组进行研究，第1组(1 313眼，手术时间从1999年至2001年)：有6例(9眼,0.69%)患者在LASIK术后继发了圆锥角膜。这些患者的手术年龄(39.6±9.0)岁(26-49岁)，发病时间在术后(2.57±1.04)年(1-4年)。其中有2眼使用Orbscan Ⅱ角膜地形图发现术前角膜有异常形态改变。第2组(2 714眼，手术时间从2001年至2003年)：有10例(14眼,0.51%)患者在LASIK术后继发了圆锥角膜。这些患者的手术年龄(31.4±3.3)岁(22-35岁)，发病时间在术后(2.64±1.29)年(0.5-5年)。其中有5眼使用Orbscan Ⅱ角膜地形图发现术前角膜有异常形态改变。

Tatar等[30]曾报道有28例(42眼)患者在LASIK术后继发了圆锥角膜。这些患者的手术年龄(34±6.5)岁(23-48岁)，发病时间在术后(36±16.92)月(12-60月)。其中有11眼使用Orbscan Ⅱ角膜地形图发现术前角膜有异常形态改变。

甚至如果术前角膜形态异常，即使采用目前最先进的全飞秒激光术式也有风险。EI-Naggar[31]曾报道1例33岁的女性患者，在术前行Pentacam系统检查时被诊断为可疑圆锥角膜，行全飞秒激光术后1年继发了双眼圆锥角膜。

通过上述学者的研究可以看出，术前角膜地形图有顿挫型圆锥角膜、边缘性角膜变性、可疑圆锥角膜等角膜异常形态改变都应被视为LASIK术的禁忌证。

2.2术前检查时未发现角膜异常形态改变从而在异常角膜上手术

不可否认，目前还有很多亚临床圆锥角膜与顿挫型圆锥角膜病例用传统的角膜地形图仪是无法检查出来的，因为传统的基于Placido盘原理的角膜地形图只能对角膜前表面反射图像进行分析，这就导致该设备无法获取角膜后表面的数据。而圆锥角膜发病时，后表面会早于前表面发生异常形态改变，对于提示圆锥角膜的发生具有更高的敏感性[32，33]，所以基于Placido盘原理的角膜地形图很有可能漏诊早期圆锥角膜。

张志刚[34]曾报道了1例术前等效球镜度(spherical equivalent,SE)-4.75 D、中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)491 μm的术眼，使用TMS-4型角膜地形图检查无异常形态改变，但在术后半月即发生了后圆锥角膜。Santhiago等[35]曾报道了16例(30眼)术前SE(-6.0±1.6)D[(-5.4)～(-6.6)D]、CCT(534.6±26.9)μm(524.6-544.7 μm)的患者，使用基于Placido盘原理的角膜地形图检查无异常形态改变，在术后陆续继发了圆锥角膜，并且这些术眼的剩余基质床厚度(residual stromal bed thickness,RSBT)为(293.4±24.8)μm(284.0-302.7 μm)。Tuli等[36]也曾报道1例术前CCT 595 μm并且术后RSBT>300 μm的患者术后4年继发了圆锥角膜，这例术眼在术前使用的是Humphrey Atlas角膜地形图。故我们认为这些病例在术前检查就未能准确地发现角膜后表面形态的异常改变，术后由于原发性圆锥角膜病程进展而进入临床期。

而之后的OrbscanⅡ角膜地形图可以检查角膜后表面。OrbscanⅡ系统使用光学探头扫描装置的裂隙光以45°角投射于患者角膜，对角膜进行扫描，可以同时获得角膜前后表面的曲率和高度，利用三角测量法计算出角膜的前后表面形态，目前在临床上仍在广泛使用。由于OrbscanⅡ高度数据的获得需要依赖Placido角膜地形图提供辅助信息，因此精确测量高度、特别是后表面高度的能力不足[37]，从而可能也会漏诊一些后表面已有异常的亚临床期角膜异常改变。

秦力维等[38]曾报道1例术前SE-9.25 D，CCT 551 μm的术眼在术后半年继发了圆锥角膜，术前使用Orbscan Ⅱ检查未见异常。国外Said等[39]曾报道有19例患者(29眼)在LASIK术后继发了圆锥角膜，这些患者的手术年龄(35±6)岁，发病时间在术后(57±24)月(24-120月)，术前SE(-6.4±3.3)D[(-1.4)～(-13.75)D]，CCT(553±25)μm(504-590 μm)。使用Orbscan Ⅱ角膜地形图检查无术眼角膜在术前表现出异常形态，并且RSBT(288±35)μm(260-365 μm)。

甚至有学者发现，飞秒激光手术术前检查使用Orbscan Ⅱ系统，也有在术后继发圆锥角膜的情形。Moshirfar等[40]对1 364例(1 992眼)接受飞秒激光辅助下的LASIK术的患者进行了研究，有4例(5眼,0.25%)患者在LASIK术后继发了圆锥角膜。这些患者的手术年龄(30.7±8.0)岁(20-39岁)，发病时间在术后(24.3±13.8)月(12-44月)，术前SE(-3.38±2.03)D[(-1.00)～(-5.90)D]，术前CCT(500.8±13.8)μm(489-523 μm)。使用Orbscan Ⅱ角膜地形图检查无术眼角膜在术前表现出异常形态，术后RSBT(325.6±30.3)μm(277-353 μm)。

除上述学者外，Klein等[41]也报道过术前检查时正常但在LASIK术后继发了医源性圆锥角膜的病例，他们报道的病例也是使用OrbscanⅡ系统进行术前检查的。因此我们认为所有这些病例的发病也是由于术前的原发性病变没有被及时发现。

其实在近几年，尽早在术前确诊后圆锥角膜已经成为学界共识。因此，Pentacam三维眼前节分析系统因其在这方面的优势逐渐得到了医师的重视。Pentacam三维眼前节分析系统的设计依赖于Scheimpflug光学原理，通过旋转断层扫描，获取眼前节多重图像，产生三维立体图后计算高度差，得到角膜前后表面曲率和高度。杨照平等[42]比较了Pentacam与OrbscanⅡ识别亚临床圆锥角膜的能力，结果表明Pentacam与Orbscan-Ⅱ相比,Pentacam在测量与高度有关的指标时优势明显,尤其是测量后表面的高度时。

但即使如此，罗启惠等[43]也曾报道1例术前双眼SE分别为-5.75 D、-6.75 D，CCT 531 μm、525 μm的患者在术后5年双眼都继发了圆锥角膜，术前使用Pentacam角膜地形图检查角膜前后表面均未见异常形态改变。可见Pentacam眼前节分析系统对于亚临床圆锥角膜的诊断还不能做到绝对准确。

目前为了提高后表面圆锥角膜的检出率，Pentacam三维眼前节分析系统推出了双眼Belin圆锥角膜早期筛查软件，它的工作原理是：将角膜上中心4.0 mm范围的最薄点光学区从参考面的计算中排除，再将周边4.0-8.0 mm区域内的所有高度信息进行计算得到新的“增强型最佳拟合球面”。新的参考面更接近于周边角膜形态，从而将角膜锥形凸起部分更加凸显出来。Luz等[44]就研究发现Belin圆锥角膜早期筛查软件的Belin Ambrosio display final D(BAD-D)参数相较传统的角膜地形图，能够更好地表示非常轻微的圆锥角膜形态改变。Orucoglu等[45]对656例圆锥角膜患眼和515例正常眼全部采用Belin圆锥角膜早期筛查软件进行了检查，对每个结果参数均绘制了受试者特征曲线(receiver operation characteristic curve,ROC)，结果证实Belin圆锥角膜早期筛查软件的参数对于鉴别正常眼与圆锥角膜具有很好的敏感性与特异性(>90%)。目前还未见有术前使用Belin圆锥角膜早期筛查软件检查后但在术后继发了圆锥角膜的报道，但今后是否会有这样的病例发生值得我们进一步关注。

除角膜地形图之外，有一些学者研究将眼反应分析仪(ocular response analyzer,ORA)用于亚临床期圆锥角膜的诊断。从2005年开始，ORA成为临床上第一种在体测量角膜生物力学特性与眼压的仪器，ORA的测量参数主要是角膜滞后量(corneal hysteresis，CH)与角膜阻力因子(corneal resistence factor,CRF)。CH代表角膜黏滞性，CRF代表角膜总体硬度。Ambrósio等[46]研究认为，9.1 mmHg和8.3 mmHg分别是CH和CRF鉴别正常角膜与圆锥角膜的最佳节点，但敏感性与特异性欠佳。并且传统的ORA无法直接观察角膜的形变过程。2013年，新型的联合Scheimpflug高速摄像和气冲印压技术的可视化角膜生物力学分析仪(corneal visualization Scheimpflug technology，Corvis ST)开始应用于临床研究，可以实现实时动态观察角膜受压形变的过程，并结合参数分析角膜生物力学特性的变化。田磊等[47]研究对比了90例正常角膜与90例圆锥角膜，发现使用Corvis ST中的最大形变幅度(deformation amplitude，DA)参数对于圆锥角膜的诊断效率最高(敏感度84.5%、特异度75.6%)。

Ambrósio等[48]选取了19例顿挫型圆锥角膜与119例正常角膜，进一步采用Corvis ST与Pentacam眼前节系统联合诊断，敏感度与特异度分别达到100%与99.2%。但是该研究病例数较少，而且Corvis ST使用时间并不长，缺乏更多的临床数据，其对于亚临床圆锥角膜诊断的准确性还需进一步研究。

2.3角膜生物力学稳定性降低

Chan等[49]研究证实RSBT对LASIK术后的角膜生物力学作用的维持起到了主要作用，角膜瓣几乎没有抗张力的作用，如果没有足够的RSBT，角膜将无法抵抗眼内压的作用而发生前凸形变，这种形变长期存在就会继发后圆锥角膜。除RSBT外，薄角膜、高度近视也被认为是LASIK术后继发圆锥角膜的致病因素。其实这两者致病的机制与RSBT留的过薄一致：薄角膜相对于正常厚度的角膜，矫治相同度数术后RSBT偏薄；高度近视则是由于手术时切削的角膜组织过多。以上两点都造成LASIK术后角膜生物力学稳定性降低。此外，手术年龄小也被认为是易致病的因素。Chan等[49]在上述研究的同时提出，从2008年开始圆锥角膜发病风险评分系统即被用来评估患者在术后是否易发圆锥角膜(见表1)。

表1圆锥角膜患病风险评分系统

RSBT(residual stromal bed thickness)：剩余基质床厚度；CCT(central corneal thickness)：术前中央角膜厚度；SE(spherical equivalent)：术前等效屈光度；角膜地形图异常改变包括圆锥角膜、边缘性角膜变性、顿挫型圆锥角膜；评分标准：0-2分，低风险;3分，中等风险;4分，高风险

角膜地形图在前文已有论述，故我们来讨论表1中所列的其余各项易致病因素。

2.3.1薄RSBT目前学界普遍认为:RSBT至少保留250 μm才是安全的[50，51]。但是我们可以看到，在前文列举的国外学者报道的病例中，RSBT全部都在250 μm以上。这些病例的RSBT已预留足够厚度，但是还是继发了圆锥角膜，因此这些病例的发病就不可能用RSBT偏薄来解释。

当然，我们并未因此否认RSB保留足够厚度的重要性。贺瑞等[52]动物实验研究认为，从生物力学角度考虑，RSBT为术前CCT的50%以上时是安全的，RSB占比为30%兔眼会发生圆锥角膜。该比值同时考虑了RSBT与术前CCT的关系，这比单纯将RSB安全厚度作为某个固定值更为科学。

2.3.2年龄依据表1，年龄<21岁是LASIK术后继发圆锥角膜的中高度风险因素。Santhiago等[35]通过前文的研究也发现，年龄<30岁是LASIK术后继发圆锥角膜第二位的致病因素。但是也有一些学者的病例报道中出现了大量的年龄>30岁的患者，而且之前也有学者研究认为<30岁年龄段行LASIK手术是安全的：Binder等[53]对21-29岁年龄段患者的150例术眼在LASIK术后进行了至少1年的随访，无术眼发生圆锥角膜。

2.3.3术前薄角膜目前学界普遍认为：薄角膜(<500 μm)是诱发LASIK术后圆锥角膜的危险因素之一，CCT小于500 μm应被视为LASIK的相对禁忌证[54]。在Tatar等[30]报道的LASIK术后继发圆锥角膜的病例中，术前CCT只有(447.43±47.17)μm。除此以外，Kohnen等[55]认为术前CCT小于500μm的患者不适合行LASIK手术，而更适合接受表层手术或晶体植入术。Tabbara等[56]对37只LASIK术后继发了圆锥角膜的术眼研究后发现，有21眼(56.8%)术前CCT<500 μm。Faraj等[57]对14只术前患中低度近视且无其他器质性眼病、但在LASIK术后继发了圆锥角膜的术眼研究后发现，有7眼(50%)术前CCT<500 μm。

但是目前也有学者进行了薄角膜LASIK手术术后的长期随访观察。Tomita等[58]对接受了飞秒激光辅助下的LASIK术后的146例薄角膜(<500 μm)患者(291眼)进行了3-6年的随访观察和评估，所有术眼表现出了良好的安全性、有效性及长期稳定性，无术眼发生圆锥角膜。Kymionis等[59]对28例(56眼)接受了LASIK术的薄角膜(<500 μm)患者进行了1-3年的回访，所有术眼也表现出良好的安全性与可预测性，无术眼发生圆锥角膜。Djodeyre等[60]对40只行LASIK术且CCT<470 μm的术眼进行了3.1-8.4年的随访，所有术眼均表现出良好的安全性、有效性及可预测性，无术眼发生圆锥角膜，且所有术眼RSBT均大于250 μm。

同时我们也可以看到，前文中提到的一些学者报道的病例中，术前平均CCT值都在500 μm以上，但是也都继发了圆锥角膜，这就说明这些病例的发生都不是由于CCT薄而导致的。

2.3.4高度近视高度近视由于手术时切削角膜组织较多，严重削弱角膜生物力学稳定性，也易在术后继发圆锥角膜。Spadea等[61]曾报道在LASIK术后继发了圆锥角膜的9例患眼中，有7眼(77.8%)术前SE>-11.00 D，所以作者认为高度近视为该组病例最显著的致病因素。

但是也有学者的长期随访结果显示，高度近视眼行LASIK术是安全的。Orucoglu等[62]对26例(39眼)研究时年龄为(51.08±6.67)岁(35-60岁)、术前SE>-14.00D的患者进行了术后10年的随访，没有发现有术眼继发圆锥角膜。Lindbohm等[63]对47例(77眼)年龄为(33.0±8.1)岁(21-54岁)、术前SE≥-10.00D的患者进行了术后2-5年的随访，也没有发现有术眼继发圆锥角膜。

同时我们可以发现，前文报道的病例中，有的病例术前只患有低度近视，甚至近视度数在(-1.00)～(-2.00)D之间，但是术后也发病了。这就表明术中切削的角膜组织量少并不能完全阻止圆锥角膜的发生,低度近视术后继发圆锥角膜的危险性更值得手术医师警惕。

3　总结

据报道，圆锥角膜在世界范围内普通人群内的患病率0.005%-0.23%；国内普通人群大约为0.05%[21]。在进行屈光手术的患者中圆锥角膜的发病率与普通人群无明显差异。因此LASIK术并没有明显增加圆锥角膜的发病率。

通过以上原因的分析，我们认为,术前隐匿性圆锥角膜、边缘性角膜变性等角膜形态异常是继发圆锥角膜的重要致病因素。如果术前没有将原发性圆锥角膜、顿挫型圆锥角膜等疾病排除掉，从而在患眼上进行手术，即使圆锥角膜风险评分再低，术后也会发病。因此准备行LASIK术时，进行仔细的术前检查是非常重要的，需准确地排除原发性圆锥角膜、顿挫型圆锥角膜以及边缘性角膜变性等疾病的患者。在此基础上，对于圆锥角膜高风险评分的RSBT、年龄、CCT、近视度数等也应在术前进行仔细评估，确定是否符合手术条件。

在今后，应该致力于研究更精确地诊断圆锥角膜的方法，以期进一步提高LASIK术前圆锥角膜的检出率。

[1] Aizawa D,Shimizu K,Komatsu M,etal.Clinical outcomes of wavefront-guided laser in situ keratomileusis:6-month follow-up[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(8):1507-1513.

[2]Gailitis RP.Comparison of LASIK outcomes with the Alcon LADARVision4000 and the VISX STAR S2 excimer lasers using optimized nomograms[J].J Refract Surg,2005,21(6):683-690.

[3]Carones F,Vigo L,Scandola E.Wavefront-guided treatment of abnormal eyes using the LADARVision platform[J].J Refract Surg,2003,19(6):S703-708.

[4]Nuijts RMMA,Nabar VA,Hament WJ,etal.Wavefront-guided versus standard laser in situ keratomileusis to correct low to moderate myopia[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(11):1907-1913.

[5]Binder PS.Ectasia after laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(12):2419-2429.

[6]姜严明,黄一飞.屈光术后角膜扩张的治疗[J].解放军医学院学报,2013,34(3):307-309.

[8]Spoerl E，Huhle M，Seiler T．Induction of cross-links in corneal tissue[J]．Exp Eye Res，1998，66(1)：97-103．

[9]李刚,樊郑军,彭秀军.角膜胶原交联治疗进展期圆锥角膜的临床观察[J].中华眼科杂志,2013,49(10):896-901.

[10]徐婧,李莹.准分子激光原位角膜磨镶术后角膜扩张的研究现状[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2012,14(9):574-576.

[11]陈月兰.角膜屈光手术后继发性圆锥角膜的RGP矫正疗效观察[J].医学理论与实践,2014,27(18):2405-2407.

[12]赵江浩,吴年浪,张惠成.角膜屈光手术后继发性圆锥角膜的RGP矫正疗效观察[J].医学研究杂志,2012,41(5):146-149.

[13]Moshirfar M,Smedley JG,Muthappan V,etal.Rate of ectasia and incidence of irregular topography in patients with unidentified preoperative risk factors undergoing femtosecond laser-assisted LASIK[J].Clin Ophthalmol,2014,8:35-42.

[14]Binder PS.Analysis of ectasia after laser in situ keratomileusis:risk factors[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(9):1530-1538.

[15]Reinstein DZ,Srivannaboon S,Archer TJ,etal.Probability model of the inaccuracy of residual stromal thickness prediction to reduce the risk of ectasia after LASIK.Part Ⅱ.Quantifying population risk[J].J Refract Surg,2006,22(9):861-870.

[16]Pallikaris IG,Kymionis GD,Astyrakakis NI.Corneal ectasia induced by laserinsitukeratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2001,27(11):1796-1802.

[17]Condon PI,O’Keefe M,Binder PS.Long-term results of laser in situ keratomileusis for high myopia:risk for ectasia[J].J Cataract Refract Surg,2007,33(4):583-590.

[18]Randleman JB,Woodward M,Lynn MJ,etal.Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery[J].Ophthalmology,2008,115(1):37-50.

[19]Twa MD,Nichols JJ,Joslin CE,etal.Characteristics of corneal ectasia after LASIK for myopia[J].Cornea,2004,23(5):447-457.

[20]Randleman JB,Russell B,Ward MA,etal.Risk factors and prognosis for corneal ectasia after LASIK[J].Ophthalmology,2003,110(2):267-275.

[21]谢培英.圆锥角膜的患病率及临床症状[J].中国眼镜科技杂志,2010,1:118-121.

[22]曲红霞.潜艇艇员LASIK术后继发圆锥角膜一例[J].中国疗养医学,2014,23(2):175.

[23]Seiler T,Quurke AW.Iatrogenic keratectasia after LASIK in a case of forme fruste keratoconus[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(7):1007-1009.

[24]陈跃国,夏英杰.LASIK术后继发性圆锥角膜[J].中国实用眼科杂志,2002,20(1):64-65.

[25]Miraftab M,Fotouhi A,Hashemi H,etal.A modified risk assessment scoring system for post laser in situ keratomileusis ectasia in topographically normal patients[J].J Ophthalmic Vis Res,2014,9(4):434-438.

[26]Ambrosio R Jr,Wilson SE.Early pellucid marginal corneal degeneration:case reports of two refractive surgery candidates[J].Cornea,2002,21(1):114-117.

[27]Fogla R,Rao SK,Padmanabhan P.Keratectasia in 2 cases with pellucid marginal corneal degeneration after laser in situ keratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(4):788-791.

[28]Randleman JB,Hebson CB,Larson PM.Flap thickness in eyes with ectasia after laserinsitukeratomileusis[J].J Cataract Refract Surg,2012,38(5):752-757.

[29]Spadea L,Cantera E,Cortes M,etal.Corneal ectasia after myopic laser in situ keratomileusis:a long-term study[J].Clin Ophthalmol,2012,6(1):1801-1813.

[30]Tatar MG,Aylin Kantarci F,Yildirim A,etal.Risk factors in post-LASIK corneal ectasia[J].J Ophthalmol,2014,2014:204191.

[31]EI-Naggar MT.Bilateral ectasia after femtosecond laser-assisted small-incision lenticule extraction[J].J Cataract Refract Surg,2015,41(4):884-888.[32]Chan TC,Liu D,Yu M,etal.Longitudinal evaluation of posterior corneal elevation after laser refractive surgery using swept-source optical coherence tomography[J].Ophthalmology，2015,122(4):687-692.

[33]Li X,Wang Y,Dou R.Aberration compensation between anterior and posterior corneal surfaces after Small incision lenticule extraction and Femtosecond laser-assisted laser in-situ keratomileusis[J].Ophthalmic Physiol Opt,2015,35(5):540-551.

[34]张志刚.LASIK继发后圆锥角膜一例[J].中国实用眼科杂志,2007,25(1):115.

[35]Santhiago MR,Smadja D,Gomes BF,etal.Association between the percent tissue altered and post-laser in situ keratomileusis ectasia in eyes with normal preoperative topography[J].Am J Ophthalmol,2014,158(1):87-95.

[36]Tuli SS,Iyer S.Delayed ectasia following LASIK with no risk factors:is a 300-microm stromal bed enough[J].J Refract Surg,2007,23(6):620-622.

[37]Lopes BT,Ramos IC,Dawson DG,etal.Detection of ectatic corneal diseases based on pentacam[J].Z Med Phys,2016, 26(2):136-142.

[38]秦力维,徐朝辉.LASIK术后继发性圆锥角膜1例[J].眼科新进展,2005,25(4):347.

[39]Said A,Hamade IH,Tabbara KF.Late onset corneal ectasia after LASIK surgery[J].Saudi J Ophthalmol,2011,25(3):225-230.

[40]Moshirfar M,Smedley JG,Muthappan V,etal.Rate of ectasia and incidence of irregular topography in patients with unidentified preoperative risk factors undergoing femtosecond laser-assisted LASIK[J].Clin ophthalmol(Auckland,NZ),2014,8:35-42.

[41]Klein SR,Epstein RJ,Randleman JB,etal.Corneal ectasia after laser in situ keratomileusis in patients without apparent preoperative risk factors[J].Cornea,2006,25(4):388-403.

[42]杨照平,赵海霞,关文英,等.亚临床期圆锥角膜在Pentacam和Orbscan-Ⅱ中角膜地形图指标的差异分析[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2015,17(1):31-35.

[43]罗启惠,汪辉,胡春明.LASIK术后5年双眼继发性圆锥角膜1例[J].局解手术学杂志,2013(2):231.

[44]Luz A,Lopes B,Salomão M,etal.Application of corneal tomography before keratorefractive procedure for laser vision correction[J].J Biophotonics,2016,9(5):445-453.

[45]Orucoglu F,Toker E.Comparative analysis of anterior segment parameters in normal and keratoconus eyes generated by Scheimpflug tomography[J].J Ophthalmol,2015,2015:925414.

[46]Ambrósio R,Dawson DG,Salomão M,etal.Corneal ectasia after LASIK despite low preoperative risk:tomographic and biomechanical findings in the unoperated,stable,fellow eye[J].J Refract surg,2010,26(11):906-911.

[47]田磊.在体角膜生物力学测量方法的建立与临床应用及京尼平兔角膜交联的初步研究[D].北京：中国人民解放军医学院,2014：106-110.

[48]Ambrósio R,Valbon BF,Faria-Correia F,etal.Scheimpflug imaging for laser refractive surgery[J].Curr Opin Ophthalmol,2013,24(4):310-320.

[49]Chan C,Ang M,Saad A,etal.Validation of an objective scoring system for forme fruste keratoconus detection and post-LASIK ectasia risk assessment in Asian eyes[J].Cornea,2015,34(9):996-1004.

[50]Kohlhaas M.Iatrogenic keratectasia:a review[J].Klin Monbl Augenheilkund,2015,232(6):765-772.

[51]Santhiago MR,Giacomin NT,Smadja D,etal.Ectasia risk factors in refractive surgery[J].Clin Ophthalmol,2016,10:713-720.

[52]贺瑞,周迎霞,陈维毅,等.不同角膜切削深度的准分子激光原位角膜磨镶术对兔角膜的影响[J].中华眼视光学与视觉科学杂志,2010,12(2):142-145.

[53]Binder PS,Trattler WB.Evaluation of a risk factor scoring system for corneal ectasia after LASIK in eyes with normal topography[J].J Refract Surg,2010,26(4):241-250.

[54]Djodeyre MR,Beltran J,Ortega-Usobiaga J,etal.Long-term evaluation of eyes with central corneal thickness<400μm following laser in situ keratomileusis[J].Clin ophthalmol,2016,10:535-540.

[55]Kohnen T.Iatrogenic keratectasia:current knowledge,current measurements[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(12):2065-2066.

[56]Tabbara KF,Kotb AA.Risk factors for corneal ectasia after LASIK[J].Ophthalmology,2006,113(9):1618-1622.

[57]Faraj HG,Gatinel D,Chastang PJ,etal.Corneal ectasia after LASIK[J].J Cataract Refract Surg,2003,29(1):220.

[58]Tomita M,Watabe M,Mita M,etal.Long-term observation and evaluation of femtosecond laser-assisted thin-flap laser in situ keratomileusis in eyes with thin corneas but normal topography[J].J Cataract Refract Surg,2014,40(2):239-250.

[59]Kymionis GD,Bouzoukis D,Diakonis V,etal.Long-term results of thin corneas after refractive laser surgery[J].Am J Ophthalmol,2007,144(2):181-185.

[60]Djodeyre MR,Ortega-Usobiaga J,Beltran J,etal.Long-term comparison of laser in situ keratomileusis versus laser surface ablation in corneas thinner than 470 μm[J].J Cataract Refract Surg,2012,38(6):1034-1042.

[61]Spadea L,Cantera E,Cortes M,etal.Corneal ectasia after myopic laser in situ keratomileusis:a long-term study[J].Clin Ophthalmol,2012；6(1):1801-1813.

[62]Orucoglu F,Kingham JD,Kendusim M,etal.Laser in situ keratomileusis application for myopia over minus 14 diopter with long-term follow-up[J].Int ophthalmol,2012,32(5):435-441.

[63]Lindbohm N,Tuisku IS,Tervo TM.LASIK for myopia of-9.00 to-17.00 D with the VISX STAR S2:2- to 5-year follow-up[J].J Refract Surg,2009,25(2):195-200.

国家自然科学基金资助项目(11402161)；山西省科技攻关计划基金资助项目(20120313025-3)；山西省卫生厅科技攻关基金资助项目(201201018)

宋耀文，男，1984-10生，在读硕士，住院医师，E-mail：784354153@qq.com

2016-05-25

R779.6

A

1007-6611(2016)08-0773-06

10.13753/j.issn.1007-6611.2016.08.022