急性出血坏死性肠炎的法医学鉴定

文静涛，李　景，王文林，罗明胜，罗余炳，洪仕君



急性出血坏死性肠炎的法医学鉴定

文静涛1，李景1，王文林2，罗明胜1，罗余炳2，洪仕君3

目的结合急性出血坏死性肠炎的尸体解剖案例，探讨该类案例的法医学鉴定要点。方法报道1例急性出血坏死性肠炎的案例，结合文献分析法医学鉴定要点。结果尸体解剖检验所见主要为急性出血坏死性肠炎，局限性化脓性腹膜炎，肠系膜静脉炎、静脉血栓形成等，其他脏器病理组织学变化无特异性，毒药物检验为阴性。结论急性出血坏死性肠炎的法医学鉴定重点检验消化系统，并鉴别其他疾病引起的局部肠道出血性梗死或小肠坏死。

急性出血坏死性肠炎；法医病理学；尸体解剖

急性出血坏死性肠炎(acute hemorrhagic necrotizing enteritis，AHNE)导致的死亡案例，由于发病急骤、症状体征不典型，漏诊和误诊率高，容易引发医患纠纷。现报道急性出血坏死性肠炎致死的法医学鉴定1例，供同行借鉴。

1　案例资料

死者黄某，男，41岁，某公司职工。2015年1月21日18时许，因腹胀、腹痛到某县人民医院就诊，门诊以“胃肠炎”收住院进行检查和治疗。1月22日病人情况有好转，1月23日晚23时许腹痛又明显加重。1月24日凌晨3时许出现大量便血，6时许伴发呕血症状，8时许患者在进行CT检查过程中突发呼吸、心跳骤停，经抢救无效死亡。死后55 h进行法医学尸体解剖检验。

2　尸体检验

2.1尸表检验

成年男性，尸长178 cm，发育正常。尸斑呈暗紫红色，分布于背侧及双下肢未受压部位，指压不褪色。尸僵已缓解。腹部稍膨隆，触及明显波动感。双上肢分布有数个注射针眼(医源性)，周围皮肤青紫。双手十指甲床青紫。

2.2法医病理学解剖检验

颅骨无骨折；硬脑膜外、下未见出血；大脑、小脑、脑干形态结构正常；颈部肌层未见出血；喉头轻度水肿；甲状软骨及舌骨未触及骨折。

食管下段有褐色胃内容物返流。气管黏膜淤血，左、右支气管内少量血性液体附着。双侧胸腔血性积液，各约10 mL。双肺大小、形态及切面未见异常。心脏质量400 g，左心室壁厚1.4 cm，右心室壁厚0.4 cm，室间隔厚1.1 cm；左冠脉前降支距开口3.5 cm处粥样硬化，管腔狭窄度Ⅱ～Ⅲ级。大网膜位置上移反折，覆盖胃前壁。腹腔血性积液，量约780 mL。胃胀气明显，胃内容物为暗红色，量约100 mL。胃黏膜出血淤血明显，未见溃疡、穿孔及出血。空肠起始部至降结肠全套肠管呈褐色，空肠起始部肠系膜出血、呈黑色。回肠系膜淋巴结稍肿大，十二指肠呈暗红色。空、回肠黏膜面呈黑色。横结肠袋呈暗红色出血状。横结肠增粗、质韧，肠系膜明显增厚，切面灰白色、质韧。小肠、大肠肠腔未见穿孔。肠内容物呈暗红色血液状，黏稠，量约2 100 mL。肠系膜血管腔内可见暗红色血栓样物堵塞。胰腺位置形态正常，大小19.0 cm×6.0 cm×2.5 cm，胰头部切面暗红色血栓样物堵塞。肝脏、脾脏、双肾未见异常。

2.3病理组织学检查

脑膜、脑实质部分血管扩张、淤血，部分血管萎闭，管周间隙增宽、水肿。心肌间质疏松水肿，血管扩张淤血。左室壁部分心肌纤维肥大，部分肌纤维断裂明显。肺间质、肺泡壁血管扩张淤血明显。多数肺泡腔内有淡红色水肿液聚集。部分胃黏膜上皮自溶、脱落，幽门腺增生，黏膜间质少数散在的炎细胞浸润，黏膜下层淤血水肿，部分平滑肌轻度波纹状改变。小肠、大肠肠壁各层肿胀、淤血、水肿，节段性出血、坏死、炎细胞浸润，以小肠黏膜层出血、坏死最为明显；部分肠壁浆膜层及肠系膜弥漫性大量中性粒细胞浸润、灶片状出血；部分肠壁平滑肌波纹状改变。肠系膜静脉壁水肿、炎细胞浸润，管腔扩张、淤血。肝脏中央静脉及部分肝血窦扩张淤血，肝窦壁枯氏细胞增生明显，吞噬活跃。胰腺分叶轮廓尚存，腺泡细胞基本自溶。脾小体结构尚清晰，脾内吞噬细胞增多，部分脾包膜皱缩。肾脏近曲小管上皮细胞水肿明显，多数上皮细胞核溶解消失；远曲小管结构尚清晰，个别肾小管扩张。肾上腺呈应激反应改变。

法医病理学诊断：①急性出血坏死性肠炎，局限性化脓性腹膜炎，肠系膜静脉炎、静脉血栓形成；②急性肺水肿、肺淤血；③脑、心、肝、脾、肺、肾等器官淤血、水肿；④左心室肌壁肌纤维肥大，左冠状动脉粥样硬化Ⅱ～Ⅲ级；⑤胰腺间质灶性炎性出血，胰头部血管血栓形成；⑥肾上腺呈应激反应改变。

毒药物检验：死者心血、胃组织及胃内容物、肝脏组织未检出阿片类生物碱，有机磷类、拟除虫菊酯类、氨基甲酸酯类农药，毒鼠强杀鼠药，安定、巴比妥类、吩噻嗪类安眠药，吗啡类、苯丙胺类毒品等常见毒药物成分。

3　讨论

急性出血坏死性肠炎是以小肠广泛出血、坏死为特征的急性肠道蜂窝织炎。AHNE曾被称为坏死性肠炎、溃疡坏死性小肠炎等。目前，AHNE尚无统一的诊断标准，也无特殊的诊断方法，容易误诊和漏诊[1]。诊断主要依据临床表现及腹腔穿刺、超声和X线检查等。患者发病前多有不洁饮食史，突然出现腹痛、腹泻、便血、恶心、呕吐及发热等，部分患者出现中毒性休克症状，病死率为10%～40%[2]。AHNE的发病机制目前尚未完全明了，多数学者认为其发病机制是人体对细菌、病毒、寄生虫和其他物质的变态反应引起肠道小动脉痉挛、栓塞，肠壁血循环障碍，从而出现水肿、出血、坏死和渗出等病理变化。有学者认为，肠道免疫功能障碍导致的继发感染对该病的发病和发展具有重要意义[3]。此外，还有长期饮酒致急性出血坏死性肠炎的报道[4]。

AHNE的主要病理改变：肠黏膜上皮细胞变性、坏死，固有膜层血管扩张、充血，部分区域可见淋巴滤泡反应性增生，少量嗜中性粒细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润。有些病例坏死区内可见蓝染的细菌菌落；黏膜下层腺体周围可见大片出血和炎性渗出；病变程度重的病例黏膜层和黏膜下层弥漫坏死，组织结构显示不清；肌层平滑肌断裂，肌间血管扩张、充血，部分浆膜面有纤维蛋白样渗出物；肠系膜淋巴结反应性增生；心、肝、肾等脏器可伴程度不同的细胞水肿和炎细胞浸润。AHNE的直接死亡原因主要是感染中毒性休克，其次是肠麻痹、多器官功能衰竭和弥漫性血管内凝血[5]。

本例排除常见毒药物急性中毒、机械性窒息致死及机械性损伤致死等可能性。死者生前存在轻度心脏肥大、动脉粥样硬化、左冠脉狭窄度Ⅱ～Ⅲ级，但无急性心肌梗死的病理学改变，上述心脏冠脉病变与死亡无关。

本例急性出血坏死性肠炎，累及小肠、大肠全部肠管，合并局限性化脓性腹膜炎，肠系膜静脉炎、静脉血栓形成，伴肠腔血性积液、腹腔血性积液。其病理组织学改变与前述文献报道基本一致。本例的急性出血坏死性肠炎合并严重的病理学改变足以导致患者因感染中毒性休克及水电解质紊乱而死亡。其死亡原因为急性出血坏死性肠炎合并局限性化脓性腹膜炎，肠系膜静脉炎、静脉血栓形成，致感染中毒性休克死亡。

有资料表明急性出血坏死性肠炎占小肠出血疾病的第二位，漏诊和误诊可高达50%[6-7]，由此容易导致医患纠纷。本例在临床诊断未明确之前患者即发生死亡，其初步诊断为“胃肠炎”，胃肠炎的表现与该个体死亡时的严重后果不一致，导致医患纠纷发生。急性出血坏死性肠炎的法医学鉴定，在进行法医学尸体解剖检验时需重点检验消化系统，在检验过程中应注意判定肠道病变的部位、范围，检查肠管有无出血、坏死、穿孔、黏连，检查肠系膜血管有无血栓、淋巴结有无肿大等。由于急性出血坏死性肠炎的病理学改变无特异性，还需要与因肠套叠、肠扭转引起的局部肠道出血性梗死或其他非特异性肠炎(如急性克隆氏病等)所致的小肠坏死相鉴别，需排除其他死亡原因。

[1]黄更新.急性出血坏死性肠炎1例误诊分析[J].齐鲁医学杂志,2014,29(6):564-564.

[2]周树锋,李瑜元.急性出血坏死肠炎的诊治[J].广州医药,1995,26(1):53-54.

[3]刘国萍.东莨菪碱治疗小儿急性坏死性肠炎75例分析[J].中国现代医药应用,2008,2(10):46-47.

[4]姜元,任愿,段团州,等.饮酒致急性出血坏死性肠炎1例报告[J].吉林医学,2015,36(10):2183-2184.

[5]殷平,董德武,于建渤.急性出血坏死性肠炎猝死7例尸检分析[J].法医学杂志,2000,16(2):93-94.

[6]马新峰,邓峰,魏恒祥,等.出血坏死性肠炎的误诊分析—附76例[J].中华消化杂志,1997,17(2):122-123.

[7]王志华.急性出血性坏死性肠炎九例误诊分析[J].临床误诊误治,2003,16(3):227-228.

Forensic Identification of Acute Hemorrhagic Necrotizing Enteritis

WEN Jing-tao，LI Jing,WANG Wen-lin,LUO Ming-sheng,LUO Yu-bing,HONG Shi-jun

(1.Institute of Criminal Science and Technology,Public Security Bureau of Pu-er City,Pu-er 665000,China；2.Department of Criminal Investigation,Public Security Bureau of Yuanmou County,Yuanmou 651300,China；3.School of Forensic Medicine,Kunming Medical University,Kunming 650500,China)

ObjectiveTo discuss the forensic identification highlights of the case which cause of death was acute hemorrhagic necrotizing enteritis.MethodsA death case caused by acute hemorrhagic necrotizing enteritis was reported and the highlights of identification were discussed.ResultsThe positive signs of autopsy were including hemorrhagic necroticans enteritis,local purulent peritonitis,inflammation of vena mesenterica,and thrombosis of vein.There were non-specific signs on others organs including brain,lung,liver,and kidney.The results of toxicant screening were negative.ConclusionThe forensic identification highlights of acute hemorrhagic necrotizing enteritis was the digestive system examined carefully during the period of forensic autopsy.Meanwhile,the necrosis of small intestine caused by other diseases should be discriminated and other probabilities should be excluded.

acute hemorrhagic necrotizing enteritis；forensic pathology；autopsy.

1672-688X(2016)03-0226-03DOI：10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2016.03.019

2016-07-05

1.云南省普洱市公安局刑事科学技术研究所，云南普洱 665000

2.云南省元谋县公安局刑警大队，云南元谋 651300

3.昆明医科大学法医学院，云南昆明 650500

文静涛(1973-)，男，云南昆明人，主检法医师，从事法医学检验鉴定工作。

D919.4，DF795.1

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