超声检查在宫腔粘连诊断中的价值

陈灿明，王奕芳，尤沛，黄涛，任卫娟，顾小燕



超声检查在宫腔粘连诊断中的价值

陈灿明，王奕芳，尤沛，黄涛，任卫娟，顾小燕

【摘要】目的：探讨超声检查在宫腔粘连诊断中的价值，寻找简单易行的利于门诊开展的筛查宫腔粘连的技术。方法：对临床疑诊为宫腔粘连的68例患者进行超声检查及宫腔镜检查。将超声诊断结果与宫腔镜诊断结果进行对比分析，用SPSS软件进行数据处理，计算各项统计指标，评估其诊断价值。同时结合宫腔镜检查结果分析宫腔粘连的影像学特点。结果：二维超声及三维超声用于诊断宫腔粘连的各项统计学指标分别为：敏感度65%、90%，特异度100%、100%，阳性预测值100%、100%，阴性预测值28%、57%，约登指数0.65、0.90，Kappa值0.30、0.68。对不同程度宫腔粘连的超声诊断与宫腔镜结果比较，二维超声Kappa为0.50（Z=4.41，P＜0.01），三维超声Kappa为0.35（Z=3.60，P＜0.01）。结论：超声检查可用于宫腔粘连的诊断，三维超声较二维超声有更高的诊断价值，但超声检查仍存在一定程度的漏诊率及误诊率，宫腔镜检查可进一步明确诊断。推荐超声检查用于宫腔镜手术前的筛查，宫腔粘连超声影像特征图像可为宫腔镜手术提供有效参考。

【关键词】子宫内膜；黏连；超声检查；宫腔镜检查；宫腔粘连；诊断

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：106-108）

宫腔粘连又称为Asherman综合征。任何造成子宫内膜损伤，使肌层裸露的创伤均可能造成宫腔粘连，如人工流产术、药物流产后清宫术，中期引产或足月产后清宫术，非妊娠子宫诊断性刮宫，子宫肌瘤剔除术，黏膜下肌瘤摘除术和宫腔镜下子宫内膜切除术等。在中国人工流产术为最常见的原因[1]。宫腔粘连会导致不孕、流产、试管婴儿胚胎植入失败、胎盘植入。本研究以宫腔镜检查结果为金标准，对68例临床疑诊为宫腔粘连的患者经阴道超声和宫腔镜诊断检查结果进行比较分析，探讨经阴道超声诊断宫腔粘连的准确性及其临床应用价值。

1　对象与方法

1.1研究对象选择2012年1月—2015年9月因痛经、月经减少、闭经、人工流产术后不孕等高度疑诊为宫腔粘连的患者68例。年龄20～42岁，均有1次及以上流产史，其中月经减少

45例，闭经11例，痛经4例，人工流产术后不孕8例。

1.2超声检查①仪器：采用彩色多普勒超声诊断仪，经阴道三维容积RIC5-9H探头，频率6.5 MHz。②探测方法：患者排尿后取膀胱截石位，常规经阴道二维超声扫描，观察子宫外形、轮廓和内部回声。在二维模式下清晰显示子宫矢状面轮廓和内膜，将容积框尽量包绕子宫全长，进行自动容积扫描。再行子宫腔多切面扫描，取子宫冠状切面行三维表面成像模式分析，观察子宫内膜情况并记录其厚度。重点观察宫腔形态是否对称、有无宫腔积液、子宫内膜回声及厚度是否均质、子宫内膜层与肌层分界是否清晰以及有无合并子宫腔内其他病变。

1.3宫腔镜检查由远及近观察宫腔全貌，包括宫腔内膜和双侧输卵管开口、宫颈管形态情况。记录宫腔镜术中所见。对宫腔镜检查中诊断为宫腔粘连的患者进行疾病分型。轻度：累及宫腔＜1/4，粘连菲薄或纤细，输卵管开口和宫腔上端病变很轻微或清晰可见。中度：累及宫腔1/4～3/4，仅粘连形成，无宫壁黏着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁。重度：累及宫腔＞3/4，宫壁黏着或粘连带肥厚，输卵管开口和宫腔上端闭锁。

1.4统计学方法以宫腔镜检查结果为金标准，将超声诊断结果与宫腔镜诊断结果进行对比分析，用SPSS 17.0软件进行数据处理，进行一致性检验，计算各项统计指标，评估其诊断价值。

2　结果

2.1超声的诊断价值68例患者中，宫腔镜确诊为宫腔粘连60例，子宫内膜息肉5例，宫腔正常3例。轻度粘连17例，中度粘连24例，重度粘连19例。超声检查诊断与宫腔镜诊断结果比较分析，见表1、2。不同超声对不同程度宫腔粘连的诊断与宫腔镜诊断结果比较见表3，二维超声Kappa为0.50（Z=4.41，P＜0.01），三维超声Kappa为0.35（Z=3.60，P＜0.01）。

表1超声与宫腔镜诊断结果　　（例）

表2超声对于宫腔粘连的诊断价值及与宫腔镜诊断的一致性

表3超声与宫腔镜诊断宫腔粘连程度的结果（例）

2.2宫腔粘连的影像学分析重度宫腔粘连三维超声可有典型和不典型的图像表现，本研究中出现1例漏诊。患者的三维超声提示宫腔内部回声强弱欠均匀，见图1（见后插二），二维超声仅发现子宫体积偏小，内膜内部回声欠均匀，图2（见后插二）。重度宫腔粘连导致宫腔呈管状的典型超声图像，见图3、4（见后插二）。重度宫腔粘连导致宫腔呈管状，但三维超声示宫腔形态显示不清的不典型超声图像，见图5、6（见后插二），该例患者经宫腔镜下宫腔粘连松解术后宫腔清晰显示，见图7、8（见后插二）。

3　讨论

目前宫腔粘连的诊断方法有如下5种：子宫输卵管造影、经阴道超声检查、宫腔声学造影、磁共振成像和宫腔镜检查[2]。其中宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的最准确的方法。但经阴道超声检查具有无创、方便、快捷、高效等优点，超声用于宫腔粘连的诊断与治疗已成为目前国内外的研究热点。与传统的子宫输卵管造影比较，经阴道三维超声检查有更好的实用价值，已得到国内外该学术研究领域学者的一致认可。

对于经阴道三维超声诊断的准确率仍存在一定争议。EI-Mazny等[3]报道经阴道三维超声诊断宫腔粘连的特异度达100%，但敏感度仅41.7%，但Fedele等[2]认为经阴道三维超声敏感度为91%，特异度为100%。Narayan等[4]认为经阴道三维超声能检测出98.9%的有子宫内膜病变的患者。Knopman等[5]对比评价经阴道三维超声、子宫输卵管碘油造影、宫腔镜的准确性发现，子宫输卵管造影的敏感度为66.7%，经阴道三维超声的敏感度为100%，认为经阴道三维超声可对粘连严重程度的分型提供依据，其较输卵管碘油造影能提供更精确地子宫腔病变及粘连范围。宫腔声学造影是经导管向宫腔注射生理盐水后行阴道超声检查。Kowalczyk等[6]报道宫腔三维超声声学造影较二维超声声学造影有更高的诊断敏感度及特异度。

本研究发现三维超声用于宫腔粘连的诊断一致性（Kappa=0.68）优于二维超声（Kappa=0.30），三维超声较二维超声能发现更多的宫腔粘连患者。10例二维超声无异常的患者，经三维超声检查6例超声提示宫腔粘连。但部分粘连患者经三维超声无异常发现而漏诊，共漏诊6例。三维超声及二维超声均有不同程度宫腔粘连漏诊，其原因可能在于轻度宫腔粘连的粘连程度轻微，未影响宫腔结构及内膜完整性，故而超声无异常发现。而中、重度宫腔粘连漏诊的原因可能为仪器的分辨率不高，超声影像上炎症粘连带与子宫肌层致密粘连，两者之间形成的超声影像没有肉眼可见的差异导致漏诊，所以仅在二维超声上表现为子宫体积偏小。临床上对于单纯子宫体积偏小或三维超声宫腔内部回声强弱欠均匀的月经过少、疼痛、宫腔手术病史、不孕的患者，需警惕严重宫腔粘连的可能。

二维超声对于不同程度粘连的诊断与宫腔镜检查一致性（Kappa=0.50）高于三维超声（Kappa= 0.35），原因可能在于二维超声的诊断病例数较少，漏诊了35%的病例。不同程度的宫腔粘连其影像学特点不一，程度越重，宫腔形态越不易显示，而宫腔内异常回声多提示粘连部位。中、重度宫腔粘连三维超声表现为：宫腔形态不清，或宫腔形态显示尚清者，但内部回声强弱回声不均，或见减低回声区，异常回声部位提示粘连部位。轻度宫腔粘连三维超声表现为：宫腔形态多显示清晰，仅少部分宫腔境界欠清，其显示欠清部位为宫腔粘连发生部位。宫腔可见回声减低区及液区，其部位提示粘连部位。中、重度粘连二维超声表现为：子宫体积偏小，内膜厚薄不均，内膜回声欠均匀，显示欠清或显示不清。宫腔内稍高回声、回声减低区均提示宫腔粘连部位。或宫腔无异常发现，仅表现为子宫体积偏小。轻度宫腔粘连二维超声表现为：子宫体积正常或偏小，宫腔见强回声或液区，或宫腔无异常，仅子宫体积偏小。

对于不同部位的粘连，超声影像学的诊断价值不一。宫底部的粘连，二维超声可见子宫内部回声欠均匀的影像学改变，而三维超声可见粘连带形成的细条带状稍高回声或宫腔形态显示不清，宫腔中上段回声明显减低。宫角部的轻度粘连，可导致双侧宫角、宫腔下段显示欠清。宫腔中底部中度粘连及侧壁粘连，可导致三维超声宫腔显示不清。

超声检查可用于宫腔粘连的诊断，但超声检查仍存在一定程度的漏诊率及误诊率，宫腔镜检查可进一步明确诊断。超声不宜用于诊断不同程度宫腔粘连，但其特征的超声影像图谱可为宫腔镜手术提供有价值的参考信息。超声检查具有无创、相对简单易行等优点，临床推荐用于宫腔镜手术前的筛查，宫腔粘连超声影像特征图像可为宫腔镜手术提供有效参考。

参考文献

[1]曹泽毅等.中华妇产科学[M]. 3版.北京：人民卫生出版社，2014：2587.

[2] Fedele L，Bianchi S，Dorta M，et al. Intrauterine adhesion: detection with transvaginal US[J]. Radiology, 1996,199（3）:757-759.

[3] El -Mazny A，Abou -Salem N，El -Sherbiny W，et al. Outpatient hysteroscopy: a routine investigation before assisted reproductive techniques?[J]. Fertil Steril，2011，95（1）：272-276.

[4] Narayan R，Goswamy RK. Transvaginal sonography of the uterine cavity with hysteroscopic correlation in the investigation of infertility[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，1993，3（2）：129-133.

[5] Knopman J，Copperman AB. Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman′s syndrome[J]. J Reprod Med，2007，52（11）：1016-1022.

[6] Kowalczyk D，Guzikowski W，Wiecek J，et al. Clinical value of real time 3D sonohysterography and 2D sonohysterography in comparison to hysteroscopy with subsequent histopathological examination in perimenopausal women with abnormal uterine bleeding[J]. Neuro Endocrinol Lett，2012，33（2）：212-216.

[本文编辑王琳]

·论著·

The Diagnostic Value of Ultrasound in Intrauterine Adhesions

CHEN Can-ming，WANG Yi-fang，YOU Pei，HUANG Tao，REN Wei-juan，GU Xiao-yan. Department of Obstetrics and Gynecology，Yangzhou Maternal and Child Health Care Center，Affiliated to Yangzhou University Medical College，Yangzhou 225002，Jiangsu Province，China

【Abstract】Objective：To evaluate the application of ultrasound in diagnosis of intrauterine adhesions, so as to find a simple and practicable method for the intrauterine adhesion screening. Methods：Ultrasound and hysteroscopy were performed in 68 cases of the intrauterine adhesions suspected clinically. The diagnosis results were compared with the SPSS software, to evaluate their diagnostic values. The imaging features of intrauterine adhesions, together with hysteroscopic observation, were analyzed. Results：The imaging characteristics of twodimensional ultrasound and three -dimensional ultrasound in diagnosing intrauterine adhesions were included: sensitivity (65%, 90%), specificity (100%, 100%), the positive predictive value (100%, 100%), the negative predictive value (28%, 57%), Jorden index (0.65, 0.90), Kappa (0.30, 0.68). Compared with the hysteroscopy, both two-dimensional ultrasound Kappa=0.50(Z=4.41，P＜0.01) and three-dimensional ultrasound Kappa=0.35(Z=3.60，P＜0.01) were feasible in diagnosis of different degrees of intrauterine adhesions. Conclusions：Ultrasonography can be used in diagnosis of intrauterine adhesions. Compared with two-dimensional ultrasound, three-dimensional ultrasound has higher diagnostic value. However, ultrasonography still has the missed diagnosis rate and the misdiagnosis rate on some degrees. Hysteroscopy can clarify a diagnosis. Ultrasound, as a noninvasive and relatively simple method, should be recommended as the intrauterine adhesions screening before hysteroscopy. Ultrasonography may provide an effective reference for hysteroscopic surgery.

【Keywords】Endometrium；Adhesions；Ultrasonography；Hysteroscopy；Intrauterine adhesions；Diagnosis

收稿日期：（2015-11-02）

Corresponding author：WANG Yi-fang，E-mail：dgugrow@163.com

通信作者：王奕芳，E-mail：dgugrow@163.com

基金项目：江苏省妇幼保健科研项目（F201337）

作者单位：225002扬州大学医学院附属医院扬州市妇幼保健院妇产科