225例子宫内膜癌患者生存预后相关因素的分析

张英兰，吕昌帅，郎景和，周星楠



225例子宫内膜癌患者生存预后相关因素的分析

张英兰，吕昌帅，郎景和，周星楠

【摘要】目的：探讨子宫内膜癌的预后及其相关因素，为子宫内膜癌的临床诊治提供参考。方法：回顾性分析2003年1月—2010年6月北京协和医院妇产科收治的225例子宫内膜癌患者的临床资料，计算生存率，Kaplan-Meier法筛选危险因素，用比例危险度回归模型（Cox回归）对危险因素进行多因素分析。结果：225例患者5年累积生存率为90.6%。单因素Kaplan-Meier分析显示，子宫内膜癌生存率与手术病理分期、组织学分级、肌层浸润深度、病理类型、术后辅助治疗、淋巴结转移和腹腔细胞学有关（P＜0.05）。各手术分期患者中，行淋巴结剔除者和未行淋巴结剔除者的生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。早期子宫内膜癌患者术后接受辅助治疗和未接受辅助治疗的患者生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。Cox回归行多因素分析显示，手术分期、病理类型、组织学分级是影响子宫内膜癌预后的独立危险因素（P＜0.05），非子宫内膜样癌、手术病理分期晚和组织学分级差的患者预后差。结论：子宫内膜癌总体预后良好，手术分期晚、非子宫内膜样癌、组织学分级差是子宫内膜癌预后的独立危险因素，肌层浸润深度、腹腔冲洗液等与其预后无关。

【关键词】子宫内膜肿瘤；预后；存活率；比例危险度模型

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：109-112，122）

子宫内膜癌是指原发于子宫内膜的一种上皮性恶性肿瘤，绝大多数起源于内膜腺体。该病是女性生殖道最常见恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%，且发病趋于年轻化，在欧美国家中已跃居女性生殖道恶性肿瘤第1位[1]。近年来我国各大医院对于子宫内膜癌与宫颈癌收治比例的变化均已反映出子宫内膜癌发病率的上升。因此，本研究通过回顾性分析北京协和医院诊治的子宫内膜癌患者的临床资料，探讨该病的预后及其相关因素，为子宫内膜癌的临床诊治提供参考。

1　资料与方法

1.1资料来源及临床特点回顾性分析北京协和医院妇产科自2003年1月—2010年6月期间收治的225例子宫内膜癌患者的临床资料。全部患者术后病理均为原发性子宫内膜癌，年龄26～81岁，平均（54.9±10.5）岁。绝经者136例（60.4%），未绝经者89例（39.6%）。有阴道异常出血者186例（82.7%），出血时间中位数为7个月，四分位数间距为10个月；只有阴道排液而无阴道出血就诊者4例（1.8%），阴道排液伴阴道出血者12例（5.3%），23例（10.2%）患者因体检发现内膜厚或盆腔包块首诊。病理类型：子宫内膜样癌204例，非子宫内膜样癌21例。组织学分级：高分化140例（G1），中分化64例（G2），低分化21例（G3）。对132例患者检查了淋巴结的受累情况，其中15例阳性，117例阴性。肌层浸润：无或肌层浸润＜1/2和≥1/2者分别为169例和56例。手术病理分期：Ⅰ期171例，Ⅱ期19例，Ⅲ期28例，Ⅳ期7例。腹腔冲洗液细胞学：采样者166例，其中阳性6例，腹腔冲洗液阳性率3.6%。对225例患者采用门诊、电话的方式进行随访。

1.2统计学方法用SPSS 20.0软件进行统计学分析。定量资料用均数±标准差（x±s）表示；定性资料用率显示，率的比较采用χ2检验；生存率的计算采用Kaplan-Meier法，以手术日作为起始点，死亡作为终点。预后及其影响因素采用Kaplan-Meier法筛选危险因素，用比例危险度回归模型（Cox回归，以术后存活时间及删失为因变量，筛选出有统计学意义的各种危险因素为协变量，状态变量定义患者死亡为“1”）进行多因素分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1影响因素的筛选225例患者中，失访24例（包括拒绝随访4例、失去联系15例及死于其他疾病5例），随访率89.3%。死亡24例（10.7%），其中20例术后5年内死亡，5年累积生存率为90.6%。单因素Kaplan-Meier分析显示，子宫内膜癌生存率与手术病理分期、组织学分级、肌层浸润深度、病理类型、术后辅助治疗、淋巴结转移和腹腔细胞学有关（P＜0.05），见表1。

单因素分析中有些因素如术后辅助治疗、淋巴结剔除等受手术病理分期的影响，故按期别进行单独比较。不同手术病理分期患者中，行淋巴结剔除和未行淋巴结剔除患者的术后生存率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。因21例非子宫内膜样癌患者及25例Ⅲ～Ⅳ期子宫内膜样癌患者共46例均接受术后辅助治疗，研究Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜样癌患者共179例，根据是否接受术后辅助治疗进行比较，发现术后辅助治疗与患者术后5年生存率无关（P＞0.05），见表3。

2.2多因素分析Cox回归分析结果显示：病理类型、手术分期、组织学分级是影响子宫内膜癌患者预后的独立危险因素，非子宫内膜样癌、手术分期晚、组织学分级差的患者预后差，非子宫内膜样癌患者死亡风险比子宫内膜样癌患者高3.272倍；手术分期每增加一期死亡风险增加1.925倍；组织学分级每增加一级，死亡风险增加1.140倍，见表4。手术分期、病理类型、组织学分级的生存曲线见图1～3。

表1子宫内膜癌患者预后的单因素分析

3　讨论

3.1一般特征近年来，子宫内膜癌发病年龄呈现年轻化趋势，可能与肥胖、不育、糖尿病、食物中外源雌激素摄入增加及早期筛查技术的提高等有关。年龄对于子宫内膜癌预后的影响是有争议的，德国一项研究发现年龄是子宫内膜癌的独立预后因素[2]，Fleming等[3]研究发现年龄并非子宫内膜癌的独立危险因素，本研究中子宫内膜癌患者发病平均年龄为（54.9±10.5）岁，发病年龄与术后生存时间无关（P＞0.05），与Fleming等[3]的报道一致。本研究显示绝经与否患者的5年生存率分别为94.0%和88.4%，差异无统计学意义（P＞0.05），这与刘玉霞等[4]研究结果一致。

表2不同手术病理分期患者淋巴结剔除与预后关系

表3Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜样癌患者术后辅助治疗与预后关系

表4子宫内膜癌患者多因素Cox回归分析结果

图1手术分期对子宫内膜癌患者预后影响的生存曲线图

图2病理类型对子宫内膜癌患者预后影响的生存曲线图

图3组织学分级对子宫内膜癌患者预后影响的生存曲线图

3.2早期诊断子宫内膜癌患者常表现为异常阴道出血，可通过术前诊刮病理及早发现并早期诊断，诊断方法相对简单、准确性较高。从本研究中可以看出，82.7%的患者表现为不规则阴道出血，中位出血时间达到7个月，患者出现症状时若及时就诊进行检查，更有利于早期诊断。子宫内膜癌得到合适的治疗，其预后较好，生存率约为75%[5]。目前最常用的早期诊断方法仍是诊断性刮宫术，尤其是宫腔镜直视下子宫内膜活检术，对病变部位进行靶向取材，提高了诊断性刮宫的准确率[6]。

3.3影响因素

3.3.1病理类型吴秀丽等[7]发现病理类型是影响子宫内膜癌患者预后的独立危险因素（OR= 3.031，95%CI：1.173～7.833，P=0.022）；另有研究对子宫内膜癌患者预后进行多因素分析后也认为病理类型是影响其预后的独立危险因素[8]。本研究结果显示，非子宫内膜样癌患者死亡风险比子宫内膜样癌患者高3.272倍。病理类型对于子宫内膜癌预后的影响几乎是公认的，因此临床上应首先重视病理类型结合手术分期和组织学分级等其他独立危险因素行术前评估。

3.3.2手术分期手术分期一直被认为是影响子宫内膜癌手术预后的一个重要因素[9]。关明飞等[10]对于子宫内膜癌患者预后进行多因素分析后，发现手术分期是影响预后的重要独立危险因素。本研究同样表明，手术分期是影响子宫内膜癌手术预后的独立危险因素，手术分期每增加一期死亡风险增加1.925倍。子宫内膜癌手术病理分期越早，预后越好。由此可见，提高早期诊断率，做到早诊断早治疗，是改善预后的关键。

3.3.3组织学分级子宫内膜癌的组织学分级同样与预后有关。本研究通过多因素分析发现组织学分级是影响子宫内膜癌预后的独立危险因素，组织学分级每增加一级，死亡风险增加1.140倍，高、中、低分化组的5年生存率分别为96.1%、81.5%和65.3%，差异有统计学意义，与文献报道一致[11]。

3.3.4其他影响因素本研究发现，有淋巴结转移与无淋巴结转移的患者5年生存率分别为73.3%和91.9%，差异有统计学意义，但多因素分析其并不是子宫内膜癌的独立相关因素。淋巴结剔除术可明确手术分期，但可导致患者手术范围大、手术风险高和术后并发症多，尤其对于其是否可提高早期患者的生存率尚有争议[12]。本研究也发现早期患者中行淋巴结剔除术并不能有效地改善生存率。亦有学者提出：剔除淋巴结可以破坏免疫系统，弱化患者的免疫力，可能起到促进残余肿瘤发展的作用[13]。就此美国妇科肿瘤协会（Society of Gynecologic Oncology，SGO）2014年指南建议早期子宫内膜样癌G1或G2患者，肌层浸润深度＜1/2且肿瘤直径＜2 cm时复发的概率较低，可以不行淋巴结剔除术，中晚期患者或复发的子宫内膜癌患者行积极的肿瘤细胞减灭术，可以有效增加无瘤生存期及总生存率[14]。

本研究中腹腔冲洗液阳性者的5年生存率为93.2%，高于阴性者（66.7%），差异有统计学意义，但阳性例数少且大部分腹腔冲洗液阳性患者都属于晚期患者，结论仍需大样本的研究支持。本研究结果显示，早期子宫内膜癌患者术后辅助治疗对预后无显著影响，不排除因受医疗外因素（患者的主观要求、合并症、身体情况及经济条件等）的影响。Kong等[15]发现早期子宫内膜癌合并高危因素的患者中全面分期术后行放疗可以有效抑制局部区域的复发（64%），但总生存期无明显改善。另有研究对Ⅰ～Ⅲ期子宫内膜样癌患者中行随机对照试验发现化疗可以显著抑制疾病的复发而增加无瘤生存期，但对于总生存率无明显改善作用[16]。对于晚期子宫内膜癌及早期合并高危因素的患者，目前普遍认为化疗或化疗与放疗联合应用均可有效改善结局[17]。

综上，子宫内膜癌通常症状出现早，进展缓慢，预后较好。但一旦复发，治疗困难，死亡率高。对于子宫内膜癌患者，应充分重视病理类型、手术病理分期、组织学分级，结合患者的年龄、生育要求、身体情况、经济条件等制定合理的个性化治疗方案，以提高患者生存率，降低复发危险。

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[11] Yoney A，Yildirim C，Isikli L，et al. Prognostic factors and treatment outcomes in patients with operated endometrial cancer:

（下转p122）

·论著·

A Prognostic Analysis of 225 Cases of Endometrial Carcinoma

ZHANG Ying-lan，LYU Chang-shuai，LANG Jing-he，ZHOU Xing-nan. Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College, Beijing 100730，China

【Abstract】Objective：To explore the factors related to prognosis of endometrial carcinoma, so as to improve accordingly clinical treatment. Methods：All the clinical data of 225 cases of endometrial carcinoma, from January 2003 to June 2010, was analyzed. The Kaplan-Meier test and multivariate Proportional hazards regression model （Cox regression）were used for finding those risk factors related to the prognosis of endometrial carcinoma. Results：The overall 5-year survival rate was 90.6%. The Kaplan-Meier test suggested that the FIGO surgical stage, histological grade, depth of myometrial invasion, pathological type, postoperative adjuvant therapy, lymph node metastasis and peritoneal cytology be related to the survival rate（P＜0.05）. There was not significant difference in the survival rate between patients with and without the lymphatic nodes removed（P＞0.05）. Interestingly, there was not significant difference in the survival rate between those early stage patients with and without adjuvant therapy（P＞0.05）. The Cox regression showed that the pathological type, FIGO surgical stage and histological grade were the independent risk factors of the prognosis of endometrial carcinoma（P＜0.05）, and that the prognosis of those patients with the late pathological stage and poor histological grade was dissatisfactory. Conclusions：The overall 5-year survival rate of endometrial carcinoma was satisfactory. The pathological type, FIGO surgical stage and histological grade are the independent predictive factors for the prognosis of endometrial carcinoma. Meanwhile, the depth of myometrial invasion and the peritoneal cytology are not related to the prognosis of endometrial carcinoma.

【Keywords】Endometrial neoplasms；Prognosis；Survival rate；Proportional hazards models

Corresponding author:LANG Jing-he，E-mail：langjh@hotmail.com

通信作者：郎景和，E-mail：langjh@hotmail.com

作者单位：100730北京，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科