应用品管圈提高护士手卫生依从性的实践效果

成菊兰薛敏霞黄波霞



应用品管圈提高护士手卫生依从性的实践效果

成菊兰①薛敏霞①黄波霞①

【摘要】目的：通过品管圈活动提高护士手卫生依从性，减少因护士手卫生依从性差引起的医院感染事件的发生。方法：自发组成品管圈小组，采用品管圈的八大步骤对本科室20名护士进行手卫生依从性现状调查，分析导致手卫生依从性低的根本原因，制定相应的对策并组织实施，最后进行效果确定。结果：开展品管圈活动后护士的手卫生依从性由58.6％逐步提高至87.4％。结论：通过品管圈活动不但加强了护士手卫生依从性，减少医院性感染，还提升了护士发现问题与解决问题的能力，是一种有效的员工积极参与管理的方法。

【关键词】品管圈； 护士； 手卫生依从性

①江苏大学武进临床医学院 江苏 常州 213002

引起医院感染的诸多因素中，手是医院感染传播的重要媒介[1]，控制医院感染的主要措施，但医务人员手卫生依从性不容乐观，浙江滕小云[2]调查显示护士手卫生依从率为49.4％。品管圈已被广泛应用于医疗领域及护理质量管理[3]。6月份本院护理部组织学习品管圈，随后本科室组建了品管圈-守护圈，品管圈主题初步选定后随机查检1 d，发现护士的手卫生依从性比病房内科医生低，临床护士执行着大量的治疗、护理操作，他们是通过手与患者接触最多的群体[4]。2014年7月-2015年1月开展了“提高护士的手卫生的依从性”为主题的品管圈活动，通过本次活动，提高了护士手卫生依从性，减少医院性感染，增强了团队的管理能力。

1 一般资料

本圈活动所在病区实际开放床位55张，近两年的床位使用率为108％，日均住院患者50人次，护理操作包括静脉输液，日均180瓶，输血治疗日均5人次，另外PICC操作及维护等各项基础护理操作均有。统计近1年的慢性肾病及白细胞低下的患者占出院总人数68.9％，护士20人，N0级6人，N1级8人，N2级6人。

2 品管圈活动实施方法

2.1 品管圈组建 由科室护士自愿报名的形式组成，于2014年7月成立，圈员8名，平均工龄8.5年，负责整个活动的策划与组织[5]。

2.2 主题选定和计划拟定 本圈为本病区开展品管活动第一圈，对于品管圈的知识还比较陌生。根据重视程度、迫切性、重要性、圈能力给予评分，最终从8个主题中选出。经过预查检后，最终确定活动主题为“提高护士手卫生的依从性”，对本护理团队20名护士执行手卫生的现场查检，分析原因找出对策进行干预。拟定计划6个月完成并制作甘特图。

2.3 现状把握 通过小组讨论，确定收集时间为2014年7月8-17日，总查检天数10 d。收集方式：按照《医疗手卫生规范》的五大指征制作查检表，再由指定的3名护士分6个环节查检，将手卫生执行情况填写于查检表中，并绘制柏拉图（图1），其他是指的体液伤口暴露后及脱手套后。查检结果护士未洗手率为41.4％。根据“80/20”法则，本圈改善重点为如何提高接触患者前、接触患者后、接触周围环境后这3个环节的护士手卫生依从性。

图1　改善前护士各环节未洗手柏拉图

2.4 目标设定 改善前护士未洗手率为41.4％，依从性56.8％，目标值＝现况值-改善值＝现况值-（现况值×圈能力×改善重点）。改善重点：取决于护士未洗手柏拉图＝0.9，圈能力按照公式计算得出为0.55，总查检为8041人次。现况值＝3329/8041×100％＝41.4％，目标值＝41.4％-（41.4％×0.55×0.9）＝20.9％。手卫生依从性＝100％-20.9％＝79.1％。

2.5 问题原因解析 运用头脑风暴法、鱼骨图分析法从人员、管理、材料三大方面进行原因分析，制作了护士未洗手鱼骨图解析，并以经验圈要因，见图2。最后确定造成护士未洗手的主要因素有：（1）宣传力度不够，年轻护士培训少，意识淡薄。当前医院各个层面对手卫生宣传较少，年轻护士对手卫生重要性认识程度不够。N1护士作为床位护士作为工作主力军，操作频繁所以反而比率高于N0的护士。但是相对N2护士，N0、N1年轻护士未洗手率明显较高，接近80％的比例，见图3。（2）缺乏合理工作流程，护理人员年资相对较浅，对清洁污染区域区分不明确，工作繁忙时程序乱，造成手污染次数多。（3）质量考核不严格，缺乏监管。医院监督次数少，护理人员缺乏慎独精神，不能自觉执行手卫生规范。（4）缺乏惩罚标准，没有监管也没有明确的考核标准及惩罚措施，思想放松。（5）工作量大，人手紧时为了完成工作任务，赶时间，执行力差，查检中发现9∶00-13∶30工作集中时段未洗手率明显高于白班其他时间段。

图2　护士未洗手鱼骨图原因解析

图3　护士各能级未洗手柏拉图

2.6 对策拟定与实施 全体圈员先通过头脑风暴法提出备选对策，之后依迫切性、可行性、圈能力、经济性等指标进行对策选定；评价方式：5分（最好，优），3分（可接受，可），1分（不予采纳，差），共8人参加评分，计算总分；根据80/20法则选定实施对策，并按对策的共性归并为5项。

2.6.1 加强宣传力度，增强年轻护士手卫生的意识 （1）每张床头张贴洗手的提示语“接触病人前后洗手”，出病房的门把旁张贴提示语“不洗手别碰我”，各治疗车上挂提示语“你洗手了吗”，另外走廊张贴宣传画5张，海报2张，开展手卫生宣传周，组织护士参加院内外手卫生知识学习，科内根据手卫生知识知晓率问卷调查情况，仍然按80/20原则选出薄弱点，找出具有针对性的知识点进行学习，情景演练。从而使手卫生知识知晓率从提高65.7％至95.3％。张红丽等[6]研究表明随着护理人员能级上升洗手的依从性逐渐提高，这与护理人员在工作过程中逐步认识到洗手的重要性及不断反复学习手卫生知识有一定的相关性。所以将N0、N1护士列为重点培训对象，进行分层次培训。（2）实施时间2014年10月1日开始。（3）对策效果确认。该对策实施1周后按改善前的查检表进行查检7 d，统计出护士手卫生依从性提高至63.7％，为有效对策。

2.6.2 根据护理工作情况制定减少洗手次数的作业流程，并指导年轻护士执行 合理的工作流程节省了洗手时间，同样解决了工作量大，人手紧的问题，岳彩杰[7]的研究中也发现这问题。吴建萍[8]建议一对一纵向护理，统筹安排治疗和护理，遵循无菌-清洁-污染的操作顺序，减少洗手机会也是保证手卫生落实的可行措施。（1）以前功能制流水线操作，每项操作前后均要洗手，整改后实行明确责任制护理，分管患者逐个集中治疗，免去了部分护士洗手操作。具体流程：①交接班：查看病历、交班本、护理记录，了解病情。洗手→进病房，查看监护仪各项数据，注射泵，呼吸机等各类仪器使用情况→洗手→接触患者，从上到下，从清洁区到污染区。检查意识瞳孔。查看伤口敷料及各类导管，观察引流液尿液情况。查看全身皮肤出血水肿情况，翻身拍背→洗手。②治疗操作时：洗手→查看监护仪各项生命体征数据。→洗手无菌操作→清洁操作→污染操作→洗手。在治疗操作过程中，如果受到体液污染，或者进行清洁操作时需要进行无菌操作，进行污染操作时需进行无菌或者清洁操作，必须洗手后再进行。（2）实施时间2014年10月16日起。（3）对策效果确认：N0、N1能级护士学习了合理工作流程，并临床应用。与对策1共同实施1周后查检7 d，有效减少应洗手次数，手卫生依从性提升为68.1％，为有效对策。

2.6.3 参照2009年卫生部颁布《医护人员手卫生规范》和《WHO医疗机构手卫生指南》的标准进行考核督查，并且与绩效考核挂钩 针对接触患者前，接触患者后，接触周围环境后3个重要环节，各部门人员加强督查。（1）院感科将手卫生作为专项考核内容，每月突击检查1次。科内院感质控护士每周督查，护士长每日上午在工作繁忙时段轮流督查责任组长1名，平均每周每人2次，责任组长每日督察跟班护士1名手卫生执行情况，科内督查均公开。（2）实施时间2014年11月5日起。对策效果确认：该对策与对策1、对策2共同实施1周后11月12日起查检7 d，护士手卫生依从性达到了76.2％，为有效对策。

2.6.4 结合督查记录扣分情况，实行奖惩制 月底发奖金时总结，按得分奖励与扣款。3个责任组实际每人每床位日洗手液使用消耗量计算排名，名列前茅给予加分。根据每个护士督查情况排名，进行扣分加分。前三名予加分，按照江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）4-20-4-1医务人员手卫生依从性不断提高，上月的依从性为基点，低于上月一律扣分，每降一个百分比扣1分。实施时间2014年11月22日起。对策效果确认：该对策与对策1、2、3共同实施后1周，11月29日-12月5日查检7 d护士手卫生依从性，达到了88.7％，为有效对策。

2.6.5 调整高峰期人员的配备冲突 高峰时段患者治疗护理集中，护士接触患者的频率高，如果不注意手卫生，更易造成护患之间、患患之间交叉传染，患者的安全风险极高。增加人员或调整岗位分工，利于护士手卫生的执行长久坚持。实施时间2014年12月7日起。对策效果确认：该对策与对策1、2、3、4共同实施后1周12月13日起查检护士手卫生依从性，达到了92.3％，为有效对策。

为了验证这5项对策的有效性，2014年12月19日结束查检1个月后重新查检，1月19-25日，发现随着时间的推移，品管圈活动的热情退却，护士的手卫生依从性下降至87.4％，见表1。但较开展活动前的58.6％有好的改观，提高护士的手卫生依从性这项工作，必须长效管理，坚持不懈。

表1　实施对策后护士手卫生依从性比较

2.7 效果确认

2.7.1 有形成果 从10月1日实施对策及查检效果，每项对策实施1周后，用相同查检表对护士的手卫生依从性进行查检和记录7 d，统计未洗手总数，得出手卫生依从性，结果分别为58.6％、63.7％、68.1％、76.2％、88.7％、92.3％。

至2015年1月19日再次查检7 d，护士手卫生依从性变化为87.4％，见表1。使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，洗手次数的变化前后时段比较采用 χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05）。统计本科室院感发生率发现品管圈活动查检时间2014年下半年，院感发生率2.45％，上半年院感发生率8.56％。目标达标率＝（改善后-改善前）/目标值-改善前）×100％＝（12.6-41.4）/（20.9-41.4）×100％＝140％；进步率＝[（改善前-改善后）/改善前]×100％＝（41.4-12.6）/41.4×100％＝70％。

2.7.2 无形成果 圈员对8个方面的能力进行活动前后评分，结果显示解决问题的能力平均得分从2.5分上升至4分，责任心得分从3分上升至4.2分，沟通能力得分从2.6分上升至4分，自信心得分从2分上升至3.8分，团队要素得分从3分上升至4分，积极性得分从2.8分上升至4.4分，品管圈手法得分从1分上升至4分，和谐度得分从2.5分上升至4.2分。

2.8 标准化 本科制定了《护士减少手卫生次数的作业流程》，《护士手卫生培训流程》，《手卫生管理制度》。

3 讨论

本次品管圈活动根据主因找出的五大对策均能提高护士的手卫生依从性，查检的月份科室院感发生率明显降低，保证了患者的安全。影响手卫生依从性的因素是多层次的，多模式管理才能有效达到手卫生状况的持续改进。世卫组织多模式手卫生改善策略实施指南中指出，成功及可持续的手卫生改善是通过实施多种行动来解决妨碍手卫生问题和行为障碍来实现的。（1）开展手卫生宣传周。反复对年轻护士的感染控制知识教育和培训，病房增加手卫生提示语，走廊张贴温馨的宣传画，让护士更直观的学习到手卫生知识，提高感染控制意识，从而改善手卫生的依从性。卢珍玲等[9]的研究“手卫生宣传月”活动使手卫生依从性由33.4％提高到67.6％。（2）加强对护士的手卫生检查督导工作，并且给予奖惩，能提高护士手卫生重要性的认识。品管圈活动期间每日督查，形成手卫生的氛围，改善明显，一旦活动终止手卫生依从性会有下降。奖惩刺激对行为的抑制作用具有时效性[10]。本研究通过标准化将手卫生的管理制度常态化，利于手卫生习惯的养成，保证手卫生依从性的持续改进。（3）调查中发现74.5％的护士认为紧急繁忙的工作使得自己或其他护士忽视甚至忘记洗手，因此要保证充足的人员编制。临床工作中，一名医护工作人员需要护理多名患者，对各个患者的治疗方法，护理措施不同，使得医护人员无法在每次操作前洗手[11]。（4）按各能级护士分层次培训，加强N0、N1年轻护士手卫生基础知识及工作流程的培训，并按照合理的作业流程进行护理工作可以提高手卫生的依从性。匡季秋等[12]研究表明应分层次对不同人群和科室进行培训，为多模式手卫生改善策略的制定和实施提供参考依据。表1显示改善后依从性较五大对策实施后明显下降，为了手卫生依从性的持续改进，另外还制作了晨晚间护理，更换液体，静脉加药配置等操作的手卫生简易流程图，并将品管圈的标准化制度流程落实下去，保证手卫生依从性持续改进。

品管圈活动明显提升了护士的综合素质和管理能力，同时品管圈活动可以使护士更全面的了解目前手卫生存在的问题。6个月全体圈员共同参与，激烈讨论，自主自发地进行头脑风暴，开展自下而上的管理，提高了手卫生依从性的同时也收获了无形成果，团队的凝聚力和执行力增强，质量管理得到持续改进，工作效率明显提高，增加了看待问题的方式方法，分析问题和解决问题的能力得到充分发挥。圈员们通过活动学到了品管圈的十大手法，并学会制作柏拉图、直方图、雷达图、冰山图等质量管理工具。如果品管圈活动能在医疗领域应用，来解决其他的医疗护理问题同样也会有很好的成果，值得推广。

参考文献

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[4]周玉兰.临床护士手卫生现状[J].中国医学创新，2013，10 （15）：87.

[5]张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：39-118.

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[7]岳彩杰.品管圈活动在传染科护士手卫生依从性中的应用[J].齐鲁护理杂志，2014，20（13）：104-105.

[8]吴建萍.对护士手卫生状况的调查分析及对策探讨[J].临床和实验医学杂志，2012，11（14）：1163-1164.

[9]卢珍玲，王文阳，陈宝勤，等.“手卫生宣传月”活动对医务人员手卫生依从性的影响[J].中国消毒学杂志，2014，15 （11）：1250-1251.

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[11]刘曼丽.手卫生所致医院感染的预防和控制措施的探讨[J].中国医学创新，2014，11（36）：116.

[12]匡季秋，王守军，李银雪，等.医务人员手卫生培训策略及效果研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（4）：68-69.

收稿日期：（2015-09-19） （本文编辑：王宇）

通信作者：成菊兰

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.03.026