翼状胬肉的新型、高效防治——带蒂角膜缘干细胞转位术*

汤静丁明



翼状胬肉的新型、高效防治——带蒂角膜缘干细胞转位术*

汤静①丁明②

【摘要】目的：探讨带蒂角膜缘干细胞转位术治疗翼状胬肉的可行性。方法：选择2012年3月-2014年6月本院收治的104例翼状胬肉患者，随机将其分为治疗组58例（94眼）和对照组46例（78眼），治疗组应用带蒂角膜缘干细胞转位术，对照组应用传统的游离自体干细胞移植术，对两组患者的拆线时间、痊愈时间（以结膜充血完全消退为准）、并发症发生率（包含移植片丢失、移位、坏死、缝线松脱、结膜裂开、睑球粘连等）、主观舒适度、术后1年复发率等指标的比较，并做统计学分析。结果：两组患者的并发症发生率、术后1年复发率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗组的拆线时间、痊愈时间均明显短于对照组，主观舒适度明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：带蒂角膜缘干细胞转位术是一种新型、高效的翼状胬肉防治方法，值得推广应用。

【关键词】带蒂； 角膜缘干细胞； 转位

①山东省枣庄市市中区人民医院 山东 枣庄 277100

②枣庄矿业集团枣庄医院

First-author’s address：Shizhong People’s Hospital of Zaozhuang，Zaozhuang 277100，China

翼状胬肉是常见的眼表疾患之一，有报道称其患病率为2％～5％[1]。胬肉的存在，不仅可以引发眼部很多不适，譬如泪膜的稳定性降低致干眼症的出现等、还可以影响美观而困扰心理，严重者可因牵引角膜引起散光或者影响到一部分欲行内眼手术的患者的术前准备、术中操作和术后安全问题，故越来越引起人们的重视，其治疗以手术为主。早期未侵入患眼角膜缘的翼状胬肉选择运用532 nm激光、倍频YAG激光或者平阳霉素局部注射治疗，侵入患眼角膜缘的翼状胬肉，常用的有单纯胬肉切除术、胬肉结膜下转位术、胬肉切除联合结膜瓣移植、翼状胬肉切除联合生物羊膜移植以及胬肉切除联合角膜缘干细胞移植等不同术式，临床报道疗效及术后复发率各不相同[2-4]，而以胬肉切除联合角膜缘干细胞移植手术复发率控制最好，目前已经成为翼状胬肉的首选术式[5-6]。本院自2012年3月-2014年6月探讨应用带蒂角膜缘干细胞移转位术治疗翼状胬肉，获得了较好的疗效，现汇报如下。

1　资料与方法

1.1一般资料 选择2012年3月-2014年6月本院收治的104例翼状胬肉患者，随机将其分为治疗组和对照组。治疗组58例（94眼）中，男25例（42眼），女33例（52眼），年龄51～68岁；对照组46例（78眼）中，男22例（36眼），女24例（42眼），年龄49～71岁。所有病例翼状胬肉均位于鼻侧。两组患者的年龄构成、胬肉大小、肥厚程度、浸润深度、充血程度、头端隆起高度等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1术前检查 常规进行视力、裂隙灯显微镜、眼压、角膜曲率、验光试镜及泪道冲洗等检查。

1.2.2术前准备与麻醉 左氧氟沙星滴眼液，4次/d，翼状胬肉体部充血的选择性辅以复方硫酸新霉素滴眼液或者双氯芬酸钠滴眼液滴用，3次/d。手术当日临手术前采用0.9％氯化钠溶液冲洗结膜囊。0.4％盐酸奥布卡因表面麻醉2～3次。常规消毒、无菌巾包头、铺巾、暴露术眼，粘贴眼巾、开睑器开睑。1.2.3 手术步骤 手术均在显微镜下进行，所有患者手术均由同一位有经验的医师完成：以2％利多卡因约0.2 mL行胬肉组织下浸润麻醉，随即行“软性分离”。于胬肉颈部以虹膜恢复器逆向分离起头部并夹住，顺势钝性分离体部，使胬肉组织与巩膜充分分离，胬肉组织两侧球结膜适当做放射状切开，于泪阜前0.5 mm处彻底剪除胬肉及肥厚增生的结膜下组织，压迫止血。注意勿伤到内直肌。持显微有齿镊彻底撕除残余的胬肉。尽量避免“刀刮”。治疗组在常规翼状胬肉切除并彻底清除残余的胬肉组织后，修剪周边球结膜使缺损区近梯形或长方形，嘱患者尽量向颞下方注视，在同眼鼻上方球结膜下注射2％利多卡因约0.1 mL局部浸润麻醉，于鼻上方沿缺损区上方边界制作带角膜缘干细胞的结膜瓣（勿包含结膜下筋膜组织），蒂位于鼻上侧。将结膜瓣充分游离，顺势向下牵拉推移，使角膜缘干细胞一侧与胬肉切除区域裸露的角膜缘对位缝合，固定于浅层巩膜上，结膜瓣侧边与裸露区的下缘及鼻侧缘自然对位、以10-0进口尼龙线或者8-0可吸收缝线铲针做间断缝合，植片角膜缘侧仅下角缝合一针，上角及中央均不需缝合即已经紧贴植床，此时植片角膜缘侧与植床角膜缘已对位吻合。取材处伤口无需处理。对照组按照常规游离角膜缘干细胞移植步骤完成手术。

1.2.4术后处理 术毕0.75％酒精清洁术眼皮肤，结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，术眼加压包扎。术后次日常规检查并换药，开放清洁点眼，局部滴左氧氟沙星滴眼液和双氯芬酸钠滴眼液，4次/d，每4天递减1次，平均连用20 d左右，术后1周拆除结膜缝线。

1.3观察指标 对两组患者的拆线时间、痊愈时间（以结膜充血完全消退为准）、并发症发生率（包含移植片丢失、移位、坏死、缝线松脱、结膜裂开、睑球粘连等）、主观舒适度、术后1年复发率等指标的比较。舒适度设为1、2、3、4级，术后1个月由患者本人根据自身情况勾选，1级——无任何不适；2级——偶有轻微干涩、异物感等不适，不干扰生活；3级——经常感到异物感、牵拉感等不适，轻度影响生活；4级——几乎总是伴有不适，严重影响生活，需点用眼液缓解。

1.4统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（％）表示，比较采用 χ2检验，等级资料采用Ridit检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组并发症发生情况与术后1年复发情况比较 两组患者的并发症发生率、术后1年复发率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组并发症发生情况与术后1年复发情况比较　眼（％）

2.2两组拆线时间、痊愈时间比较 治疗组的拆线时间、痊愈时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　两组拆线时间、痊愈时间比较（±s）　d

表2　两组拆线时间、痊愈时间比较（±s）　d

组别　　拆线时间　　痊愈时间治疗组（n＝58）　8.2586±0.8072　 18.0172±3.4053对照组（n＝46）　12.2174±1.0732　 22.2391±3.4201 t值　21.4720　6.2675 P值　0.0000　0.0000

2.3两组术后1个月主观舒适度比较 术后1个月，治疗组的主观舒适度明显优于对照组，差异有统计学意义（u＝2.2886，P＝0.0221），见表3。

表3　两组术后1个月主观舒适度比较　例

3　讨论

翼状胬肉是临床最常见的眼表疾病之一，是以结膜下纤维血管异常增生为特征的眼表疾病，是患病率和手术复发率都很高的眼病。其病因复杂，与生活工作环境等密切相关。局部角膜缘干细胞受损、失去屏障作用可能也是其发病基础。近年来研究表明，翼状胬肉的发生与长期慢性炎症刺激、理化因素和免疫因素等多种因素造成角膜缘干细胞破坏有关[2]。翼状胬肉会导致干细胞屏障功能破坏，引起结膜下纤维组织增生长入角膜，受损的干细胞还可释放血管生长因子，加速胬肉形成。对其发病机制目前仍没有一个定论，多数研究者认为翼状胬肉的发生与风沙、烟雾、灰尘、日光等红外线照射有关[7]，诱发角膜缘局部组织细胞中不饱和脂肪酸发生，脂质过氧化反应，细胞膜通透性增强，释放出纤维母细胞生长因子等生物活性物质，促进胶原纤维和弹性纤维的增生有关，目前认为是环境因素和诸多的身体因素共同作用所致。故其在户外普通劳动者中发病率尤其高，危害较大。

如果能较早地采用非手术方法治疗使其消退或控制其发展或可避免手术。可是，翼状胬肉一旦形成，治疗仍然以手术切除为主，理想的翼状胬肉手术应该达到的目标是低或无复发率、最少的不良反应以及美容效果[8-9]。国内外对翼状胬肉手术方式的探讨从未停歇[10-12]，目前代表性的术式当属翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植，在复发率的控制方面明显优于单纯切除及结膜瓣移植术式。但是手术操作相对复杂，游离移植片不好固定，取材后由于张力丧失，易发生弹性回缩，致移植片丢失、卷曲、翻转等意外情况发生，手术还受患者睑裂大小及患者的配合度影响较大。术后容易发生移植片下积液、移位、移植片坏死、脱落等并发症及术后取材区瘢痕化等可能，使得年轻或者经验不足的医师手术起来变得相对困难，不利于在基层医院开展。部分研究者将丝裂霉素等药物用于降低术后复发率，报道显示其对复发率的控制有积极意义，但是如药物浓度、浸润时间等控制不良，或者患者本人个体差异，将有可能发生诸如巩膜坏死等严重并发症的风险[13]。亦有部分研究将准分子激光治疗性角膜切削的方法用于治疗翼状胬肉[14]，尽管获得一定疗效，但是存在设备昂贵、基层医院无法开展的缺点。本研究对翼状胬肉切除联合自体游离的干细胞移植的手术方法予以改良创新，将游离的角膜缘干细胞移植片改为带蒂移植片，植片制作变得相对简便，由于移植片基底与结膜相连，杜绝了移植片丢失、卷曲、翻转的情况发生，术后移植片血供明显较游离移植好，发生移植片坏死、脱落、移位等风险亦明显降低，拆线时间7～10 d，较传统手术的10～14 d的拆线时间提前[15]，总痊愈时间亦较传统游离移植有明显缩短。本组资料中，治疗组仅有2例因张力过大术后1 d发生了结膜撕裂的并发症，并发症发生率为2.13％，予重新分离、缝合固定，最终手术效果并未受到明显影响。取材区亦由于移植瓣边缘自然覆盖，几乎不存在巩膜裸露区，因此治疗组中无一例发生取材区瘢痕化，同时手术区愈合更快、更好、更平整，实现了更好的美容目的，从而提升了患者的满意度。对照组有6例发生不同程度的并发症，其中缝线开裂2例，移植片坏死1例，由于患者揉眼造成移植片丢失1例，取材区瘢痕化2例，并发症发生率为7.69％。尽管经 χ2检验，显示两组间比较差异无统计学意义，但是在数值上，治疗组并发症发生率还是较对照组低，而术者的感受更是支持带蒂角膜缘干细胞转位术，其在操作上更便捷、更容易掌握、手术时间更短、并发症发生率亦较低。在术后复发率方面，两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），显示治疗组经过手术方法的改变后，并未影响传统角膜缘干细胞移植手术较低的术后复发率，其治疗的有效性得到肯定。在主观舒适度方面，所有受术者根据自身情况填写的问卷调查显示，治疗组患者术后1个月选择1级和2级的占75.86％，选择4级的仅占5.17％，其分布与对照组差异有统计学意义（P＜0.05），显示在主观舒适度方面，治疗组优于对照组。这主要是由于治疗组移植片转位的位置较远，结膜因牵拉而变得更为平整，与巩膜贴合地更加紧密的缘故。因为人眼的球结膜是一个弹性极好的组织，具有良好的延展性，同时老年人多数结膜比较松弛，因此不用担心患者因牵拉出现眼球运动受限等情况。更为重要的是，带蒂角膜缘干细胞转位术由于带蒂的设计，使得对术者熟练程度的要求减低，医生可以从容地完成全部操作，即使某一步骤完成不甚完美，依然不至于影响手术效果，甚至在一定程度上还有拆开重缝的机会。尤其在基层医院，即使在没有手术显微镜的情况下，仅仅依靠头戴式放大镜亦可顺利完成手术，这对翼状胬肉的防治非常重要。前文已述，由于翼状胬肉在普通劳动者中发病率很高，而患者也不认为其是一种很严重的疾病，因此相当一部分患者就诊均选择一级或者二级医院，走到三级大医院来的患者仅占少数，因此能够提高基层医院手术技巧和治疗效果的研究显然对翼状胬肉的防治具有重要意义。

综上所述，带蒂角膜缘干细胞转位术是一种新型、高效的翼状胬肉防治方法，既保证了手术的有效性和低复发率，缩短恢复时间，提升术后舒适度，又提高了手术操作的便捷性和安全性，尤其值得在基层医院推广应用。

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New Type and Effective Prevention of Pterygium——Pedicled Corneal Limbal Stem Cells Grafting

/ TANG Jing，DING Ming.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：029-032

【Abstract】Objective：To investigate the feasibility of pedicled corneal limbal stem cells grafting for the treatment of pterygium.Method：One hundred and four patients with pterygium admitted to our hospital from March 2012 to June 2014 were selected，they were randomly divided into the treatment group for 58 cases（94 eyes） and the control group for 46 cases（78 eyes）.The treatment group was treated with pedicled corneal limbal stem cells grafting，the control group was treated with traditional free autologous stem cell transplantation.The suture removal time，healing time（with conjunctival congestion completely subsided as a quasi），incidence of complications （included graft loss，displacement and necrosis，suture loosening，conjunctival rupture and the adhesion of eyelids），subjective comfort，the recurrence rate one year after operation between the two groups were compared，book=30,ebook=34and the statistical analysis was conducted.Result：There were no statistically significant differences in the incidence of complications and recurrence rate one year after operation between the two groups（P＞0.05）.The suture removal time and the healing time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group，the subjective comfort of the treatment group was significantly better than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Pedicled corneal limbal stem cells grafting is a new method for preventing and controlling of pterygium，is worthy of popularization and application.

【Key words】Pedicled； Corneal limbal stem cells； Transposition

收稿日期：（2015-09-21） （本文编辑：欧丽）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.009

通信作者：汤静

*基金项目：枣庄市科学技术局项目（枣科成鉴字[2015]第016号）