关于医疗卫生体制改革总体思路的思考

王朝才

关于医疗卫生体制改革总体思路的思考

王朝才

伴随着我国持续推进的城镇化进程与不断加深的人口老龄化趋势，以及日益变化的疾病谱与医疗科技的发展，我国城市居民对医疗卫生服务在量的需求、质的要求两方面同步提升。李克强总理在《政府工作报告》中提出，未来五年政府将加快健全基本医疗卫生制度，完善城乡居民基本医保，提高人均财政补助标准，以及深化基层医疗卫生机构综合改革，合理调整医疗服务价格，努力减轻群众负担等。

为进一步扩大我国城乡居民享受基本医疗保险的范围并提高城乡居民健康水平，“十二五”期间财政医疗卫生累计支出46307亿元，年均增幅高达17.06%。相较于同期财政支出年均增幅13.8%、名义GDP年均增幅12.6%、城镇居民人均可支配收入年均增幅11.3%和农村居民人均可支配收入年均增幅13.3%，财政医疗卫生支出增长明显偏高。新常态下，我国经济将由高速增长阶段进入中高速增长阶段，财政收入增长面临下行压力，而结构转型和社会发展等目标实现意味着财政支出需求将呈增长态势。在此背景下，我国医疗卫生体制改革需要在更艰难的环境中完成更艰巨的任务。

当前我国城乡医疗卫生事业的发展虽已取得显著成效，但“看病难”、“看病贵”、医患矛盾突出等问题依然存在，具体表现为大医院人满为患而社区医院业务不足；医患纠纷不断升级；因病致贫现象依然突出等等。问题的实质在于城乡居民的医疗卫生需求和国家相关服务与制度的供给不能够完全匹配，继而引起医疗卫生体制的效率低下和运行失灵等问题。

我国未来医疗卫生体制改革应以提升医疗卫生体制的运行效率为目标，以我国城乡居民不同层次的医疗卫生需求为切入点，提供与之相适应的制度支持。明确界定政府干预的边界，引进与之相匹配的运行机制，充分发挥各类医疗卫生资源的职能效用，构建高效率、可持续的医疗卫生体制或体系。

城乡居民的医疗卫生需求包括医疗保障、医疗服务和公共医疗卫生等，医疗保障又分为基本医疗保险和社会医疗保险；医疗服务又分为普通医疗服务、大病医疗服务和特殊医疗服务等，国家相关保障、服务与制度的供给应与不同层次的需求相适应。居民的普通医疗服务要求便捷、有效、价格合理等；大病医疗服务要求医疗水平高、负担减少等；基本医疗保障和公共卫生服务则要求公平、有效等。

相应的，国家相关制度设计应充分发挥制度供给的引导效应，按照满足需求的客观路径引入适合的运行机制。医疗卫生体系的供给方包括政府、医保机构和医疗服务机构（包括药品生产、供应商）三个方面。换个角度可分为政府（包括政府主管监督部门、医保机构和公立医院等）和市场（私人医院或诊所、社会医保机构等）两个方面。政府的主要职责是医疗、医保政策的制定、医疗机构的监管、公办基本医疗保险机构的设立和运营、公共卫生医疗体系的建立和运作，以及对医疗医药科研和人才培养的支持等。从世界各国的实践看，政府还要对大病、疑难病等的研究或医治承担全部或部分责任。市场提供医疗附加保险（大病保险或高级医疗保险等）和医疗服务，尤其是普通医疗服务，也包括部分大病医疗服务。

建立医疗卫生体制所涉及各方（包括政府、医保机构、医疗机构、医药企业和居民个人）各尽其责的激励机制是提高医疗卫生体制运行效率的必要环节。这一激励机制应围绕各方核心利益构建，居民缴费额度、保障效力、医院与医药企业的经营利润等是激励机制中的关键参照指标。

基于以上思考，“十三五”医疗卫生体制改革的重点举措应围绕提升医疗卫生体制效率的原则展开。具体包括：

首先，放开普通医疗服务。应鼓励（或开放）私人开诊所，通过竞争，优胜劣汰。从国际经验看，这一块由市场发挥作用比较合适。因为普通医疗不仅投资规模相当有限，而且对于医疗技术的要求相当低，相反对医疗服务和医生责任心等的要求相当高，居民可以以脚投票，优胜劣汰，留下好的诊所，政府加强监管并将其医疗服务纳入医保报销即可。通过市场竞争与价格机制提升诊所医疗服务的品质与效率，吸引居民就近就医。这里的关键是要为市场运营预留合理的利润空间。

其次，加强大病保障力度。为更好地满足居民大病医疗服务要求医疗水平高、负担低的特点，医保制度应考虑加强大病报销，还应实行多种方式补充相结合的保障模式。要切实解决居民因病致贫或因病返贫的问题。可适当提高大病医疗报销比率；对贫困地区、贫困家庭的高额大病医疗，考虑增设专项补贴等扶助措施；同时，加大商业性大病保险对医保统筹的补充力度，支持个人商业性大病保险的推广，在产品设计与市场销售方面予以适当鼓励，使我国城乡居民能够享有全方位的大病医疗保障，最大程度降低居民大病医疗负担。

再次，可考虑适当调高居民普通医疗的负担比率。“十三五”期间，如何在财政收入减少的预期下持续改善居民基本医疗保障水平，其核心在于提升我国医疗卫生体制的运行效率。适度调高居民负担比率的目的，除减轻国家财政支出负担外，让患者对普通医疗也产生一定的负担感，让他们参与监督，约束医疗机构开大药方和小病大治的行为。还可以引导居民理解“医疗资源应依据需求程度依次使用”的原则，自觉根据自身需求合理安排就医行为，缓解目前普遍存在的大医院人满为患、社区医院业务不足的现象，是矫正医疗资源配置失衡、效率失衡的有效措施。

最后，要努力办好大型医院。大型医院不仅负有大病、疑难病医疗服务职责，而且还担负着医学教学、科研及经验推广等公共产品提供职能，政府负有更加重要的责任。一方面，加强大型医院的改革，积极探索更适合、更有效的财政、市场相结合的运行机制，提高效率。同时，也应开放大型医院市场，鼓励社会上有实力的机构参与，加强居民大病保障效力。

作者单位：中国财政科学研究院

（责任编辑：董丽娟）