肝癌介入术后产气荚膜梭菌致溶血1例

周艳红，张　宁

(重庆市肿瘤研究所重症医学科　400030)



肝癌介入术后产气荚膜梭菌致溶血1例

周艳红，张宁

(重庆市肿瘤研究所重症医学科400030)

产气荚膜梭菌可以引起不同的感染，包括腹泻、食物中毒及气性坏疽等，但产气荚膜梭菌引起的脓毒血症较罕见，主要是引起患者严重血管内溶血，病情进展快，不易控制导致患者死亡。下面将报道1例肝癌介入术后产气荚膜梭菌感染伴发溶血最终导致患者死亡的病例。

1临床资料

患者，女，70岁，以“右上腹胀痛3个月，发现肝占位2个月”为主诉入院。既往存在冠心病、高血压、慢性支气管炎等病史。入院后完善腹部CT：肝右后叶上段占位，考虑新生物可能：(1)原发性肝癌；(2)右叶肝内胆管稍扩张；(3)腹膜后多个淋巴结肿大；(4)胆囊炎。患者血常规、肝功能、肾功能、AFP等基本正常。家属因考虑患者年龄大，基础疾病多，不愿行手术治疗，同意行肝穿刺取活检术及介入治疗等。患者病理诊断为肝癌，积极术前准备，于2014年12月1日在介入室行肝动脉化疗栓塞术，12月2日患者反复诉右腰背部及右上腹胀痛，考虑肝脏部分栓塞致肝包膜牵张所致，给予间断盐酸曲马多及哌替啶止痛后缓解。12月3日夜间约19:00患者出现意识障碍，呈嗜睡状，再次诉右腰背部及右上腹胀痛，予哌替啶肌注后稍缓解，22:30患者意识进一步加深，呈深昏迷状，皮肤潮湿，格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分3分，双瞳等大圆形，约3.0 mm，对光反射消失，心率约110次/min，呼吸约30次/min，血压140/90 mm Hg，血氧饱和度60%(高浓度面罩吸氧8～10 L/min)。急查血气分析:pH=7.23 ，二氧化碳分压 42.00 mm Hg，氧分压 81.00 mm Hg，全血乳酸 12.50 mmol/L。血常规:红细胞 1.72×1012/L，血红蛋白 65.00 g/L，红细胞压积 0.12。所有标本均为溶血状态，考虑患者存在溶血反应，但原因不明，可能为感染，亦可能为术中使用碘剂过敏等，故立即行气管插管后转入重症监护室(ICU)进一步治疗，并予呼吸支持、抗感染、输血、抗过敏、抑酸、保肝、维持电解质平衡等治疗。患者全身皮肤黄染，腹部膨隆，腹穿为阴性，胃管内及全身未见出血倾向，尿液呈浓茶色，辅助检查，复查血常规:红细胞0.82×1012/L，血红蛋白 42.00 g/L，红细胞压积 0.04。尿常规：隐血(+)，胆红素(+)，所有血标本均为溶血状态。12月4日凌晨患者反复出现心率下降，经抢救无效而死亡。胸片提示：右侧隔下游离气体。血培养：产气荚膜梭菌。死亡原因：(1)原发性肝癌；(2)脓毒血症(产气荚膜梭菌感染)；(3)溶血；(4)多器官功能障碍综合征(MODS)。

2讨论

产气荚膜梭菌，中文简称梭菌属，包括一大群厌氧或微需氧的粗大芽孢杆菌。美国病理学家魏尔奇等从一尸体中分离出该菌，因此又称为魏氏梭菌。其分布广泛，于肠道、粪便、土壤中均有发现[1-2]。正常情况下不致病，当人体免疫力低下，或者受到饮食、药物、环境因素等影响时，肠道会出现菌群失调，导致肠道功能紊乱，此时产气荚膜梭菌过度繁殖，使肠道正常菌群受到抑制，产生大量毒素，产气荚膜梭菌共可产生至少16种毒素[1]，其中可产生4种致死性毒素(如：α、β、ε、ι毒素)，将其分为5种类型，即A、B、C、D、E型，A～E型产气荚膜梭菌均能产生α毒素，α毒素是一种卵磷脂酶，能分解卵磷脂，人和动物的细胞膜是磷脂和蛋白质的复合物，可被卵磷脂酶所破坏，故α毒素能损伤多种细胞的细胞膜，引起溶血、组织坏死，血管内皮细胞损伤，使血管通透性增高，造成水肿。

本病例行肝癌介入术后出现右腰背部及右上腹胀痛，且胸片提示膈下游离气体，患者血红蛋白急剧下降，全身未见出血倾向，血培养为产气荚膜梭菌，血标本均为溶血状态，考虑患者为产气荚膜梭菌感染，大量红细胞破裂，细胞携氧能力明显下降，导致各重要脏器出现缺血缺氧，最终出现MODS而死亡。国外亦有大量报道感染产气荚膜梭菌后溶血导致患者死亡的病例[3-4]，同时国内亦有罕见报道[5]。产气荚膜梭菌感染的病程进展非常快，引起严重血管内溶血，使患者出现严重的贫血，急性肾衰竭和多器官功能衰竭，并在短时间出现休克并死亡。

总之，对于老年肿瘤患者，既往存在高血压、冠心病等基础疾病，且在化疗期间，免疫力急剧下降，机体屏障功能破坏，易并发致命性感染，同时伴有剧烈腹痛，且症状凶猛，进展快，全身未见出血倾向，同时血红蛋白呈急剧下降趋势，胸片提示存在膈下游离气体，要警惕存在感染，产气荚膜梭菌可以导致严重的血管内溶血，病程进展快，出现多器官衰竭甚至死亡。早期识别溶血性贫血并认识到血管内溶血的严重性，积极送检血培养寻找病原体，超声及影像学检查寻找感染源为外科干预提供依据，尽早做出明确诊断，及早干预，提高患者生存率。

参考文献

[1]Mueller-Spits SR，Stewart LB，Klump JV，et aL．Freshwater suspended sediments and sewage are reservoirs for enterotoxin positive clostridium perfringens[J]．Appl Environ Microhiol，2010，76(16)：5556-5562．

[2]李璐，赵宝华．产气荚膜梭菌主要致死性毒素的研究进展[J]．畜牧与饲料科学，2011，32(4)：94-97．

[3]Oshima S,Takaishi K，Tani N,et al.Two cases of liver abscess caused by Clostridium perfringens after transcatheter arterial chemoembolization[J].Gan To Kagaku Ryoho，2013，40(12):1795-1797.

[4]Ohtani S，Watanabe N，Kawata M，et al.Massive intravascular hemolysis in a patient infected by clostridium perfringens[J].Acta Med Okayama,2006，60(6)：357-360.

[5]黎斌斌，王春雷，刘颖梅，等.伴致死性溶血的产气荚膜梭菌血流感染二例并文献复[J].中华内科杂志，2014，53(7)：565-567.

作者简介：周艳红(1984-)，主治医师，硕士，主要从事重症医学方向的研究。

doi:·短篇及病例报道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.052

[中图分类号]R735.7

[文献标识码]C

[文章编号]1671-8348(2016)16-2303-02

(收稿日期：2015-11-02修回日期：2016-02-25)