超声监测胃胀气在无创呼吸支持中的临床应用

刘　奕，张　洲

(重庆市人民医院(三院院区):1.重症医学科;2.麻醉科　400014)



超声监测胃胀气在无创呼吸支持中的临床应用

刘奕1，张洲2△

(重庆市人民医院(三院院区):1.重症医学科;2.麻醉科400014)

[摘要]目的探讨利用超声监测胃内气体的可行性，并寻找胃胀气与无创呼吸支持效果不佳之间的关系。方法选取慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭，急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)10～15分的患者65例，其中男37例，女28例，年龄52～83岁。在常规治疗的基础上给予无创呼吸支持2 h，在呼吸支持0、2 h抽取血气分析，以血气分析中二氧化碳分压(PCO2)升高或无下降定为无创呼吸支持效果不佳。同时在无创呼吸支持0、2 h，采用双盲法使用传统腹部听诊法及超声测量胃窦区横截面积检测胃胀气的发生。结果在65例患者中，听诊诊断胃胀气患者11例，超声诊断胃胀气患者20例，超声诊断20例中包括全部11例听诊诊断胃胀气患者。共有15例患者无创呼吸支持不佳，其中听诊发现有胃胀气患者有6例，超声发现胃胀气患者有14例。结论接受压力低于25 cm H2O的无创呼吸支持治疗的患者，无创呼吸支持效果不佳时较大可能存在胃胀气发生，超声有助于及时发现，且较传统的听诊法具有更高的敏感性。

[关键词]超声；胃胀气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；监测

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者使用无创呼吸支持改善患者通气已得到临床广泛的应用和认可[1-2]，但如何提高无创呼吸支持成功率，如何预判无创呼吸支持的疗效一直是困扰临床医生的问题。导致无创呼吸支持失败的因素众多，而胃胀气导致呼吸支持失败并未得到充分重视[3-4]。本研究通过床旁超声直观的监测COPD患者无创呼吸支持时胃胀气的情况，寻求胃胀气与无创呼吸支持效果之间的联系。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2013年1月至2014年1月呼吸内科和重症监护室(ICU)收治的COPD急性发作的患者65例，其中男性37例、女性28例，年龄52～83岁，平均(67.1±13.2)岁。急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)10～15分，所有患者均符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[5]：(1)呼吸频率大于25次/分钟；(2)pH<7.35； (3)未吸氧状态下血氧分压(PO2)小于60 mm Hg；(4)二氧化碳分压(PCO2)大于50 mm Hg；(5)神智清楚，能耐受面罩者。排除标准：合并气胸、肺炎、肺纤维化、胸腔积液、心衰的患者。本研究通过医院伦理委员会同意，与所有患者均签署知情同意书。

1.2方法65例患者均根据COPD诊治指南[6]，患者常规给予加强气道管理，保持气道通畅，祛痰、解禁、平喘，合理使用抗生素和激素，防治心力衰竭。并给予澳大利亚瑞斯曼S/TD型BiPAP呼吸机，患者佩戴口鼻罩呼吸支持2 h，采用S/T模式(自主呼吸/定时模式)，吸气压力由6～8 cm H2O逐渐增加至10～25 cm H2O，呼气压力设定在4～8 cm H2O，氧浓度设定在40%。在呼吸支持前，呼吸支持后2 h抽取血气分析，比较其PCO2。以PCO2升高或无下降定为无创呼吸支持效果不佳，并统计无创呼吸支持效果不佳患者的数量。

在呼吸支持开始时、呼吸支持后2 h，由一名医师听诊监测是否有胃胀气，以面罩通气时观察患者剑下出现胃型、叩诊鼓音或听诊到气过水声、典型的“汩汩”声或明显非肺部传导而来的吹风样声音确定为胃胀气。同时在以上时间点另一位具备B超操作资质的医生超声监测是否有胃胀气。两名医生互不知情，具体超声操作方法如下：使用迈瑞UMT-200床旁超声诊断仪，凸阵探头频率为2.0～5.0 MHz，扫描上腹部(剑突下)旁矢状平面，以腹主动脉、肝左叶作为体内标志物，顺时针或逆时针轻微旋转探头，便可获得清晰的胃窦部图像。在超声图像中测量胃窦部上下径(D1)及前后径(D2)，计算胃窦矢状面面积(CSA)，即CSA=π*D1*D2/4。超声探测时以胃窦区出现面积明显增大的声影(胃窦矢状面面积增大4 cm2以上)或典型的“彗尾征”确定为胃胀气[7]。分别统计两种方法诊断胃胀气患者的数量。统计无创呼吸支持不佳患者中听诊诊断胃胀气和超声监测胃胀气患者的情况，并作出比较。

2结果

2.1两种方法诊断胃胀气情况在65例患者无创通气2 h过程中IPAP设定值均低于25 cm H2O，听诊诊断胃胀气患者11例，这11例患者均被超声发现胃胀气，此外超声还发现9例未被听诊发现的胃胀气患者，见表1。

2.2两种方法诊断胃胀气在无创呼吸支持不佳患者中的发现率在65例患者中有15例患者无创呼吸支持前后血气分析PCO2升高或无下降，确定为无创呼吸支持效果不佳，其中有6例患者为听诊发现有胃胀气的患者，而有14例为超声发现存在不同程度的胃胀气患者，见表2。

表1　两种方法诊断胃胀气情况

△：P<0.05，与听诊检查比较。

表2　两种方法诊断胃胀气在无创呼吸支持

△：P<0.05，与听诊法比较。

3讨论

临床医生在治疗COPD并发呼吸衰竭的患者时，使用无创呼吸支持治疗是一种重要手段，在无创肺通气期间，胃内容物反流，微量误吸，是引起COPD患者肺部感染加重，病情恶化的重要原因[8-10]，而一旦无创呼吸治疗失败，患者将面临气管插管、有创呼吸支持的可能，COPD患者因心肺功能下降，如果行有创呼吸支持治疗，容易出现呼吸机依赖，脱机困难，长期滞留重症医学科，昂贵的治疗费用等问题。反流误吸危险因素中除了增加反流的倾向及喉功能不全[11]，胃胀气常常被忽略，而无创呼吸支持过程中，正压通气可能导致胃胀气，使胃内压增高，继而导致胃内容物反流、误吸。过去胃胀气的判断采取传统听诊和患者主诉，对于诊断过于主观。近年来，随着可视化超声技术在重症医学领域广泛应用，有研究发现，超声测量胃窦区的横截面积值与胃扩张情况有较好的相关性。而超声测量胃窦区横截面积，由于其具有明确的体内标志物作为参考，用于判断无创通气期间的胃胀气就更加客观。

在理论上，健康成人胃贲门能承受的压力为25 cm H2O。故，传统无创呼吸支持认为IPAP设定值在25 cm H2O以下不易发生胃胀气[12-13]。本研究中，所有患者IPAP设定值均低于25 cm H2O，但胃胀气患者数量仍有20例，比例高达30.77%。分析原因可能有：(1)COPD患者长期处于相对缺氧状态，贲门肌肉收缩能力下降，导致承受压力能力减弱[14]；(2)无创呼吸支持并不能保证气道的通畅性，常有痰液阻塞气道，导致会厌部压力上升，继而增加无创呼吸支持对喷门的压力[15]；(3)患者对无创面罩的不耐受，张口呼吸，吞咽动作，均可能导致气体进入胃内。

此外，本研究还发现无创呼吸支持效果不佳的15例患者中，有14例是通过超声监测到胃胀气的患者，比例高达93.3%。笔者推测这是因为胃胀气导致膈肌上抬，限制膈肌运动，同时肺顺应性可能进一步下降，潮气量下降，导致无创呼吸支持效果不佳，甚至失败。因此，本研究认为胃胀气与无创呼吸支持疗效不佳具有相关性。及时发现胃胀气，通过调整呼吸机使用的压力、面罩的类型、胃肠减压等措施以减少胃胀气可能提高无创呼吸支持的成功率。

综上所述，接受压力低于25 cm H2O的无创呼吸支持治疗的患者，无创呼吸支持效果不佳时较大可能存在胃胀气发生，超声有助于及时发现，且较传统的听诊法具有更高的敏感性。

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作者简介：刘奕(1979-)，中级，硕士，主要从事危重患者救治方面的研究。△通讯作者,Tel:17898653498；E-mail:50295601@qq.com。

doi:·经验交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.035

[中图分类号]R445.1

[文献标识码]B

[文章编号]1671-8348(2016)16-2263-03

(收稿日期：2015-12-11修回日期：2016-02-26)