小儿消化道异物手术治疗分析

游志恒山西省儿童医院普外科，山西太原　030013



小儿消化道异物手术治疗分析

游志恒
山西省儿童医院普外科，山西太原030013

[摘要]目的探讨需手术治疗的小儿消化道异物的种类、临床表现及手术方式。方法分析我院从2010年1月～2015年1月行手术治疗的17例消化道异物。结果所有患儿均行手术治疗。行消化道切开异物取出、消化道缝合术及消化道穿孔修补术的患儿术后胃肠减压禁饮食3～4 d后开始进食，未行消化道切开病例排气后即进食。除1例磁铁异物造成消化道穿孔，术后切口感染，其余无并发症，无死亡病例。结论消化道异物的类型、停留位置不同，临床表现不同。术中需选择不同的手术方式治疗。

[关键词]小儿；消化道异物；诊断；手术治疗

消化道异物是小儿外科常见急症,是一个严重的健康问题，有较高的发病率甚至可引起儿童死亡[1]。根据异物的种类及停留在消化道不同部位，处理方式不同。消化道异物只要能顺利通过消化道内两处最狭窄的部位：幽门及肠回盲部，80％～90％可以自行排出[2]，如果家长能及时就诊并提供明确病史，约10％患儿可通过胃镜取出，此前已有大宗病例报道[3]。而对于不能及时诊断以及治疗的患儿，则异物可继续下行并根据异物的形状性质以及停留部位等产生不同的临床表现和症状[4，5]。异物即不能自行排出体外且内镜不能取出时需外科手术取出。本文回顾我院行手术治疗的17例消化道异物。探讨手术治疗小儿消化道异物的适应证及手术方式。现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

分析我院从2010年1月～2015年1月行手术治疗的17例消化道异物。患儿年龄1～11岁，男7例，女10例。消化道异物类型：头发团2例，弹力球5例，不易消化食物4例（包括完整大枣、咸菜），粪石2例，磁铁2例，尖锐金属2例。

临床表现与检查：2例头发团1例表现为腹部包块，1例表现为呕吐、腹痛、腹胀等肠梗阻症状，腹部X线可见阶梯样液气平。5例弹力球，4例不易消化食物，2例粪石均有肠梗阻临床症状及典型肠梗阻腹部X线影像。2例磁铁均为多个磁铁，患儿有发热、腹痛、肌紧张等腹膜炎体征，X线成像有异物显影。2例尖锐金属异物，1例插入胃壁，时间长胃镜不能取出，患儿症状不明显，1例为缝衣针经消化道排入直肠后不能排出，患儿无明显不适。

1.2治疗

2例头发团，1例位于胃内，切开取出；1例位于回肠远端，行异物远端肠管纵行切开，异物取出，横行缝合肠管。5例弹力球、4例不易消化食物均位于小肠内，行肠管纵切横缝，异物取出。2例粪石位于回肠末端，术中挤压推送入结肠后自行排出。2例磁铁，均为多个磁铁形成肠壁坏死、穿孔，术中行磁铁取出，肠修补术。2例金属异物1例胃壁内，切开取出，1例位于直肠内，麻醉后经肛门取出。

2　结果

17例消化道异物种类、停留部位及手术方式见表1。所有患儿均行手术治疗。行消化道切开异物取出、消化道缝合术及消化道穿孔修补术的患儿术后胃肠减压禁饮食3～4 d后开始进食，未行消化道切开病例排气后即进食。除1例磁铁异物造成消化道穿孔，术后切口感染，其余无并发症，无死亡病例。

表1　17例消化道异物患儿异物类型、梗阻部位及手术方法

3　讨论

成人消化道异物诊断不难，患者多能提供有吞服异物史。而小儿消化道异物如家长能提供误吞异物病史，合理观察治疗，可避免手术[6]。但多数需手术治疗的消化道异物，家长不能提供吞服异物病史，大多是因为出现并发症以后就诊，以急腹症行剖腹探查才能明确诊断。当然如金属等不透线异物，行X线平片能够诊断，虽然不能准确定位在何种消化道管腔内，但能指示具体方位，根据异物部位，动态观察异物在消化道部位有无变化，是否需手术治疗[7]。

2例头发团病例均为女孩，1例因腹部肿物就诊，行腹部超声示胃内肿物，家长明确有长期吞食头发病史，行胃镜检查取出，但取出失败。因头发团巨大，直径约10 cm，胃内缺少可操作的空间。切胃石太硬，整个胃石是数年中头发在胃内反复运动、挤压、缠绕而紧密相连，加上胃内物质与食物、药物反复作用而形成。使用活检钳，每次仅能夹出几根断开的毛发，且每次均引起患儿强烈胃痛。因此转入外科行手术取出。术中行胃壁切开，脱发团取出。另1例为11岁女孩，因呕吐、腹胀就诊，行X线检查示肠梗阻，就诊时家长未能提供有异物吞食病史。行剖腹探查，回肠远端触及异物，行异物远端肠管纵行切开，证实为头发团，异物取出，横行缝合肠管。长期吞食头发，属于异食症或异食癖，一般系人体发育过程中缺少某些微量元素（如锌等）所致[8]。此两例患儿术后行微量元素检查均无锌、铁等元素。

弹力球为近几年较为流行的儿童玩具，有橡胶和硅胶两类，直径在15～40 mm之间。本组5例弹力球异物患儿年龄在1～3岁之间，就诊时家长未能提供误吞异物病史。患儿均因呕吐腹胀就诊，因弹力球与腹部组织密度相似，行腹部X线检查仅表现为液气平等肠梗阻征象，未能有异物显影。术前诊断为机械性肠梗阻，行剖腹探查，术中发现5例弹力球均位于回肠远端。行远端肠管纵行切开，异物取出，横行缝合肠管。

不易消化食物4例，粪石2例，均表现为呕吐、腹胀，腹部X线为阶梯样液平等肠梗阻典型表现。术中可见不易消化异物有大枣2例、桂圆、咸菜各1例，均为年幼儿未咀嚼，直接咽下后消化液浸泡、膨胀，同时异物继续下行在回肠远端增大形成梗阻。手术行肠切开异物取出，手术过程同弹力球取出。两例粪石亦位于回肠远端，术中经肠管外挤碎后推入结肠内排出。粪石的形成有学者认为近期吞服较多的毛发及柿子的病史容易形成毛粪石，当出现肠梗阻症状和体征时应考虑毛粪石引起的肠梗阻。有报道胃内毛粪石可使用蛋白酶剂、纤维酶剂、碳酸氢钠溶液、可乐、六磨汤等或胃镜下捣碎帮助排出[9]。

消化道异物为多个磁铁时应该引起高度重视，本组2例患儿就诊时均有腹痛、腹胀、发热、呕吐等症状，查体有腹膜炎体征，腹部X线影像可见磁铁散在消化道内。急诊行剖腹探查术，术中可见多个磁铁相互吸引将肠壁夹于中间，形成多处穿孔，经穿孔处取出磁铁。将穿孔处肠壁缝合修补，大网膜覆盖损伤处。本组2例病例均为间断吞入磁铁，穿孔均位于十二指肠及近端空肠。因磁铁进入消化道后胃壁组织不易被磁铁夹闭，进入十二指肠及近端空肠后肠管活动度增大，磁性异物在体内磁吸在一起，压迫异物间的肠壁造成受压部分缺血、坏死、穿孔、内瘘[10]。本组病例均在较短时间内形成穿孔，因此一旦确定为多个磁铁异物摄入或磁铁与铁性异物同时误吞时，应及时处理，时间短时尽可能行内镜取出，不可同其他钝性异物处理方法[11]。

两例金属异物均为尖锐异物，1例门诊患儿家长诉患儿有吞食异物病史，X线检查可见胃内有金属异物，长约1.5 cm，但门诊医师认为可行动态观察。持续3 d异物位置无明显变化，建议行内镜取出，但胃镜取出时发现异物插入胃腔内，并有纤维组织包裹异物，胃镜取出困难，我院行手术治疗，切开胃壁异物取出。1例为缝衣针，动态观察异物沿消化道下行，但进入结肠后在直肠处异物停滞。术中麻醉后经肛门异物取出。对于误吞尖锐异物，行X线检查，如异物位于胃内，仍建议尽快行胃镜取出，避免尖锐异物进入小肠，如不能排出或出现穿孔等并发症，则只能行手术取出[12]。

小儿消化道异物如能够及时诊断，大多数可通过胃镜，使用各种取物钳取出，此前已有大量报道[13]。但也有一些患儿吞食异物后因各种原因不能及时诊断并治疗，异物进入十二指肠以下部位，导致肠梗阻甚至肠穿孔等严重后果需手术治疗[13]。对于手术时机的选择，根据本组病例认为：①经X线或超声明确的异物不能经肛门排出，有学者认为异物最大直径＞3 cm且尖锐，如异物已进入十二指肠以下时，经内镜亦不能取出，需行手术治疗。②有消化道梗阻症状，影像检查不能明确为消化道异物，需剖腹探查方可确诊。③多个磁铁做为特殊消化道异物需引起高度重视，多个磁铁相互吸引挤压肠壁形成肠梗阻或肠坏死、肠穿孔。手术方式的选择，手术前必须行X线检查以明确异物的形状、大小、数量和停留位置，根据上述情况决定切口的部位和手术中异物的取出方式[15]：①位于回肠远端粪石可挤压入结肠经肛门排出；②小肠异物行肠管纵形切开，异物取出，横行缝合；③异物形成肠坏死或肠穿孔行肠切除、肠吻合或肠修补术；④胃内异物行胃切开异物取出。

[参考文献]

[1] Dario Gregori，Cecilia Scarinzi，Bruno Morra，et al. Ingested foreign bodies causing complications and requiring hos pitalization in European children：Results from the ESFBI study[J]. Pediatrics International，2010，52（3）：26-32.

[2]罗泽斌，杨贤杰，黄贵和，等.小儿消化道硬币异物的诊治[J].河北医学，2011，17（8）：1073-1074.

[3]卢琪，张雁冰，刘朝阳，等.外科治疗小儿消化道异物21例分析[J].中国医师进修杂志，2014，37（2）：121-122.

[4]司徒爱明，刘风林，张书红.小儿消化道异物治疗体会[J].天津医药，2012，40（8）：848-849.

[5]聂秀华.小儿消化道异物的临床治疗[J].医药前沿，2014，3：272-273.

[6]王卫军，戴建军，平旬，等.内镜治疗儿童上消化道异物51例[J].荷泽医学专科学校学报，2014，26（3）：24-25.

[7]任国强.消化道异物手术治疗探讨[J].新疆医学，2009，39：41-42.

[8]王建红，张悦，金眷华，等.葡萄糖酸锌治疗儿童锌缺乏症疗效观察[J].北京医学，2014，34（5）：409-410.

[9]王强，曹杰，陈熙文.下消化道异物的诊治体会附25例报告[J].岭南现代临床外科，2011，11（4）：263-264.

[10]张成德，冯燕，石天亭.儿童消化道磁性异物诊治体会[J].中华小儿外科杂志，2012，33（11）：526-527.

[11]刘仕琪，雷鹏，吕毅，等.儿童和青少年误吞磁性异物致消化道损伤的文献分析[J].中国胃肠外科杂志，2011，14（10）：756-759.

[12] Codrut Sarafoleanu，Simonetta Ballali，Dario Gregori，et al. Retrospective study on romanian foreign bodies injuries in children [J]. International Journal of Pediatric Otorhi nolaryngology，2012，16（2）：S73-S75.

[13]贺克俭，张阳德，程春生，等.急诊取儿童上消化道异物回顾性分析[J].中国内镜杂志，2011，17（3）：310-312.

[14]安松林，周柯鑫，史晓光，等.腹腔镜治疗小肠异物穿孔2例[J].中国临床医生，2012，40（2）：79-80.

[15]及小双，丁淼.消化道内异物手术取出30例分析[J].宁夏医科大学学报，2011，33（4）：395-396.

Analysis on surgical treatment of foreign bodies in digestive tract in children

YOU Zhiheng
Department of General Surgery, Shanxi Children's Hospital, Taiyuan 030013, China

[Abstract]Objective To discuss the types, clinical features, and surgical patterns of surgical treatment on foreign bodies in digestive tract in children. Methods A total of 17 cases of foreign bodies in digestive tract treated by surgeries in our hospital from January 2010 to January 2015 were analyzed. Results All the 17 children were treated by surgeries. Patients receiving digestive tract incision and foreign body removal, and digestive tract suture and perforation repair were forbidden to eat and drink for 3-4 days. Patients without digestive tract incision could take food after exhaust. There was no complication except for infection of incisional wound in 1 patient with digestive tract perforation due to foreign body of a magnet. No death was observed. Conclusion The clinical features vary along with different types and positions of foreign bodies in digestive tract, which should be treated by different surgical patterns.

[Key words]Children; Foreign bodies in digestive tract; Diagnosis; Surgical treatment

收稿日期：（2015-09-29）

[中图分类号]R726.5

[文献标识码]B

[文章编号]1673-9701（2016）02-0039-03