注射用重组人尿激酶原治疗高龄STEMI 1例

彭宏超，邢佳侬

（唐山市第三医院心内科，河北唐山 063000）

注射用重组人尿激酶原治疗高龄STEMI 1例

彭宏超，邢佳侬

（唐山市第三医院心内科，河北唐山 063000）

心肌梗死；ST段抬高；重组人尿激酶原

患者女性，78岁，主因持续性胸痛4小时入院。既往体健。入院查体：体重43公斤，BP140/80mmHg，神清语利，精神差，呼吸平稳，口唇无绀，双肺呼吸音粗，心率60次/分，律齐，心音低钝，腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。入院心电图示：STⅡ、Ⅲ、avF呈弓背型抬高约0.3mv，STV3R-V5R段呈弓背型抬高约0.1mv。血细胞分析、心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、电解质、葡萄糖均正常。心脏彩超示：阶段性室壁运动异常，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低。入院诊断：冠心病、急性心肌梗死（下壁+右室）、心功能I级（killip分级）。考虑患者高龄应首选急诊PCI治疗，向家属告知病情，但因经济条件不允许，拒绝转往上级医院行急诊介入治疗。患者入院后仍诉胸痛，且血压逐渐降至90/60mmHg，即刻给予扩容补液，同时向家属告知溶栓治疗继发出血的风险，家属同意溶栓治疗。我院选用三代溶栓剂注射用重组人尿激酶原（商品名：普佑克，简称：rhPro-uK）进行溶栓治疗，根据《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》注射用重组人尿激酶原治疗急性心肌梗死的治疗方案，①溶栓前辅助治疗：即刻给予嚼服水溶性阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg、阿托伐他汀80mg。②普佑克20mg+生理盐水10ml静脉推注（3min内），其余30mg+生理盐水90ml，30min内静点完毕。注射普佑克前，静脉注射肝素60U/kg体重，后以12U/kg/h维持，监测aPTT并维持50-70s，静脉肝素维持时间至少为48h。本例患者因高龄，故给予普佑克15mg+生理盐水10ml静脉推注（3min内），其余20mg+生理盐水90ml 30min内静点完毕。2h后，患者胸痛基本缓解，下壁及右室导联ST段抬高幅度明显回落＞70%，心电监护出现窦性心动过缓，动态监测心肌酶CKMB酶峰出现于发病12h。根据《指南》溶栓后冠状动脉间接再通指标：（1）胸痛于2h内缓解或消失；（2）2h内抬高的ST段迅速回降＞50%或恢复至等电位线；（3）血清心肌酶CKMB峰值提前至发病后14h以内；（4）2h内出现再灌注心律失常。本例患者符合上述所有再通指标，故考虑溶栓再通。溶栓过程中，患者无出血等不良并发症发生。经上述治疗5天，复查心肌酶基本恢复正常，下壁导联可见异常Q波，T波倒置，患者生命体征平稳，治疗10天出院。

讨论 中华心血管病学会《2010年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》将ST段抬高型心肌梗死（STEMI）分为5型：（1）自发性心肌梗死。（2）继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。（3）心脏性猝死。（4）a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关性心肌梗死；4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。（5）外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死。STEMI治疗分为：（1）介入治疗。急诊PCI开通梗死相关血管达到心肌组织再灌注，但在基层医院无法实施。（2）溶栓治疗。适用于年龄＜75岁、发病＜6小时，既往否认脑出血史，近一年内否认缺血性脑卒中，否认颅内肿瘤史，2-4周内无手术、外伤及大血管穿刺史，无活动性内脏出血史，无活动性消化性溃疡，血压＜180/110mmHg，目前无抗凝剂使用者。

目前，静脉溶栓治疗是基层医院治疗STEMI最有效的治疗手段。急性心肌梗死早期进行溶栓治疗可快速开通闭塞的冠状动脉，从而使心肌得到再灌注，以挽救濒死的心肌，缩小心肌梗死面积，有效改善患者生活质量及降低患者的病死率。由于高龄患者无论是否溶栓，AMI死亡率均很大，且溶栓出血风险机率较高，ACC/AHA指南将其列为IIa类适应证。当前，高龄患者静脉溶栓治疗出血风险是否大于获益成为临床治疗争议的焦点。

rhPro-uK为尿激酶（Urokinase，UK）的前体，并不直接与血纤维结合，而是通过激活与血纤维Y/E片段结合的纤溶酶原来实现其血纤维和栓塞血栓的专一性。尿激酶原是目前发现最好的血栓病治疗剂之一，1985年，国际血栓形成和止血委员会命名该酶为单链尿激酶型纤溶酶原激活剂。由于它是特异性纤溶酶原激活剂，出血副作用小，因而引起医学界的广泛关注。第三代注射用重组人尿激酶原，其氨基酸序列与天然尿激酶原完全一致，药效学、药理学、毒理学研究证明：该药溶栓效果好，毒副作用极小，对动物的纤溶系统几乎没有影响。rhPro-uK是具有纤维蛋白选择性的溶栓剂，其单链成分在血浆中没有活性，只在到达血栓形成部位时，部分变为双链尿激酶，激活血栓表面的纤溶酶原变成纤溶酶，后者溶解血栓纤维蛋白，待血栓纤维蛋白E-区暴露出来后，单链rhProuK能以更快的速度直接激活结合在纤维蛋白E-区的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白迅速溶解，从而使血栓溶解、血管再通。因此，rhPro-uK是特异性溶栓药物，具有出血小、溶栓作用强、再通率高等优点。

虽然近年来ST段抬高型心肌梗死急性期行直接PCI治疗已成为了首选方案，但由于能开展直接PCI的医院不多，故当前尚不能普遍应用。溶栓治疗具有快速、经济、简便、易操作的特点，特别是当就诊至血管开通时间延长时，静脉溶栓是较好的选择。新型溶栓药物rhPro-uK的研发提高了血管开通率和安全性。

本例78岁高龄患者应用低剂量rhPro-uK进行静脉溶栓治疗，获得了满意的血管再通疗效，并未发生出血并发症。由此说明，在无条件行急诊PCI治疗的基层医院，对高龄STEMI患者，只要治疗中严格评估患者溶栓并发出血风险，及时给予低剂量溶栓药物进行静脉溶栓再灌注治疗是安全、有效的，可提高其生存率。

R542.2

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1004-6879（2016）03-0257-02

（2015-09-25）