尼泊尔地震伤患者野外条件下手术的麻醉管理

代雪梅,李 军,安 虹,田潇潇,朱 妍

(成都军区总医院麻醉科,成都 610083)



·经验交流·

尼泊尔地震伤患者野外条件下手术的麻醉管理

代雪梅,李 军△,安 虹,田潇潇,朱 妍

(成都军区总医院麻醉科,成都 610083)

目的 总结野外条件下尼泊尔地震伤员手术治疗的麻醉处理方法及特点。方法 回顾分析44例年龄3～86岁严重地震伤员进行手术的麻醉。针对不同病情、年龄、手术方式等采用气管插管全凭静脉麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞及神经阻滞等麻醉方式,并分析了容量治疗、血液保护在缺乏输血条件的情况下的作用。结果 术中血流动力学基本稳定,血氧饱和度(SpO2)维持在90%～100%。所有伤员麻醉效果均达到理想,未出现麻醉意外及严重的麻醉并发症。所有患者均平稳渡过围术期。结论 野外条件下的麻醉管理应针对不同病情、年龄、手术方式等选择安全合理的麻醉方法。

地震伤；野外；麻醉

2015年4月25日,尼泊尔境内(北纬28.2度,东经84.7度)发生8.1级地震,震源深度2000m,造成大量的房屋、建筑倒塌,人员伤亡严重。经中国共产党中央军事委员会批准，以成都军区总医院为主体的国家医疗救援队共70人于27日飞赴尼泊尔首都加德满都。次日依托带去的医疗物资，马上搭建起了一个具备二级医院规模的临时医院，同时依托随队的军区防疫队的技术力量于野外搭建临时手术室，第一时间收治地震伤员并开展手术。为期20d的医疗救治任务中，共开展需要麻醉医师参与实施麻醉的手术44例，现将围术期的麻醉管理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收治地震伤44例患者,男20例,女24例,年龄3～86岁,平均50.4岁。美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。男女性别差异无统计学意义(P>0.05)。12岁以下5例；60岁以上22例，其中，70岁以上有12例。上肢骨折内固定术9例，下肢骨折内固定术或外固定架固定术23例，锁骨骨折内固定术4例，清创缝合术8例。

1.2 方法

1.2.1 术前检查与准备 可行血常规、出凝血时间、生化、胸片、心电图检查；术前评估主要还得依赖问诊和体格检查。术前常规禁食禁饮。麻醉前建立静脉通道，监测血压、心电图、血氧饱和度(SpO2)。4例术前血红蛋白(Hb)低于80g/L；有13例患者SpO2低于90%；5例血压高，最高达210/120mm Hg；5例心电图显示心肌缺血，4例束支传导阻滞。

1.2.2 麻醉处理 术前30min酌情肌肉注射阿托品0.5mg，儿童及体质差者减量。根据患者术前情况、手术部位及手术方式选择不同的麻醉方式。实施气管插管静脉复合全身麻醉10例。麻醉诱导：咪唑安定0.04～0.08mg/kg,芬太尼3～5μg/kg,维库溴铵0.08～0.10mg/kg,丙泊酚1～2mg/kg,气管插管后行控制呼吸,呼吸频率12～ 14次/分钟,潮气量7～8mL/kg。切皮前酌情追加芬太尼1～2μg/kg。麻醉维持：持续泵入丙泊酚6～10mg·kg-1·h-1,间断静脉推注芬太尼1～2μg/kg,维库溴铵0.05～ 0.08mg/kg。1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液行颈丛神经阻滞3例，1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液行臂丛神经阻滞3例，1%利多卡因加0.25%布比卡因混合液行臂丛加颈丛神经阻滞3例，0.75%布比卡因2mL+1mL脑脊液行硬腰联合阻滞12例，2%利多卡因加0.5%的布比卡因行持续硬膜外阻滞6例。行椎管内麻醉及神经阻滞时，术中据情况辅以小剂量咪达唑仑、芬太尼。不插管静脉麻醉7例(静脉注入氯胺酮0.5～1.0mg/kg，复合咪唑安定1～2mg，必要时丙泊酚持续泵注维持麻醉)。术中持续监测血压、心电图、SpO2和出血量、尿量等。酌情输注胶体液,观察基本生命体征和尿量,根据情况进行液体管理,维持血流动力学稳定和尿量正常。因无输血条件，为减少Hb的过多丢失，对术前Hb高于120g/L的患者采用手术前适当血液稀释及控制性降压技术。对失血相对过多的患者输注血浆代用品扩容，维持循环的稳定。由于氧气供应有限,当血氧饱和度低于92%时予以鼻导管吸氧。

2 结 果

所有伤员麻醉效果均达到理想,未出现麻醉意外及严重的麻醉并发症。所有患者均平稳度过围术期,生命体征平稳,未出现少尿等并发症。医疗队离开尼泊尔之前，为后期能得到更好的治疗和恢复，所有患者均顺利分批后送到尼泊尔军方医院。

3 讨 论

3.1 麻醉方式的选择

3.1.1 麻醉方式的选择 原则因地震灾区的医疗救治环境恶劣、医疗设备简单、救治情况紧急，故麻醉方式选择、麻醉管理方法等方面都与平时有很多不同。麻醉方法的选择应以保证安全、简便、经济、减少麻醉并发症为原则[1]。根据患者术前情况、手术部位及手术方式选择不同的麻醉方法[2]。

3.1.2 麻醉方式的选择 尼泊尔首都加德满都人口老化、民众营养不良，而这次需要手术患者中，年龄大于60岁的占50%。地震伤员由于吸入大量灰尘、被压迫后体位长时间不能变动,常继发有肺部感染,特别是本身有慢性呼吸系统疾病者。而术前SpO2低于90%患者占30%。而这次手术患者以锁骨骨折、肩锁关节受损、四肢骨折内固定术为主。所以，对于此类患者，笔者选择起效快、镇痛效果好、对仪器设备要求低、全身影响小、术后恢复快的臂丛、颈丛神经阻滞麻醉、椎管内麻醉为主[3]。而椎管内麻醉特别适合接受T10平面以下手术患者的麻醉，尤其是系统情况较差，对全身麻醉耐受不良的高龄患者[4]。鉴于地震后伤情复杂,野战医院条件下缺乏一些必要的检查设备(如血气分析、心脏彩超、肺功能等),经常连患者的体质量也无法确切知道,此时麻醉师的临床麻醉经验、独立工作能力和理论知识显得极为重要。他们在病情判断的准确性、麻醉操作的质量和效果、术中不良事件的处理能力和术后监护治疗等方面为患者提供了极大的安全保障,有效避免了严重麻醉并发症的出现。否则在尼泊尔这种高原缺氧地区，麻醉的不全及椎管内阻滞平面不能严格的控制，出现呼吸循环抑制的危险性远高于平原地区。

对于术前一般情况较好的患者，加上语言交流的障碍，基本选择气管插管全身麻醉，而行全身麻醉插管静脉复合麻醉能使患者在镇静、镇痛完全,不知晓的情况下完成麻醉和手术,其中咪达唑仑具有抗焦虑、催眠、肌松和顺行性遗忘等作用,不会加重患者的心理损害[5]。

对于简单的清创缝合，手术时间短，不是头面部手术患者，均采用静脉注入氯胺酮0.5～1.0mg/kg，复合咪唑安定1～2mg，必要时丙泊酚持续泵注维持麻醉。氯胺酮是惟一具有深度镇静、镇痛和麻醉作用的静脉麻醉药，在灾害及野战现场的麻醉中一直以来起着重要的作用。在这次手术中，氯胺酮复合咪唑安定麻醉起到了镇痛镇静确切、苏醒迅速、呼吸循环抑制小的作用。

地震伤是在特定的突发事件中发生的,再加上许多患者手术时远离亲人,恐惧和焦虑心理远胜平时手术患者。对手术的不配合程度也较高。咪达唑仑是新一代苯二氮卓类药物,具有镇静好、苏醒快、顺行性遗忘、对心血管影响小等特点而较广泛地应用于术中镇静[6]。而本次手术患者都静脉给予了不同剂量的咪达唑仑，不同程度的减轻了患者的心理损害。

3.2 围术期血液保护 尼泊尔地区处于高原，患者多数具有红细胞增多、Hb值较高、血液黏滞度高等特点，可以遵循“血液稀释”原则，适当增加晶体液的输入。血液稀释后使血黏度降低，外周血管阻力下降，有利于组织灌注[7]。尤其是应用人工胶体扩容时还可改善微循环[8-9]。因无输血条件，为减少Hb的过多丢失，对术前Hb高于120g/L的患者采用手术前适当血液稀释，并控制性降压技术。对失血相对过多的患者输注血浆代用品扩容，维持循环的稳定。酌情输注胶体液,观察基本生命体征和尿量,根据情况进行液体管理,维持血流动力学稳定和尿量正常。总之，地震灾害的麻醉处理应根据不同人群、不同手术方式、不同地理位置进行综合性处理。同时对麻醉师麻醉技术的要求及整个手术团队的配合是密不可分的。

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[4]刘俊杰，赵俊．现代麻醉学[M]．2版．北京：人民卫生出版社，1997：858．

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代雪梅(1971-),主治医师，硕士，主要从事器官保护方面研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.29.033

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1671-8348(2016)29-4131-02

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