52例非胸腔镜辅助改良Nuss手术矫治小儿漏斗胸分析

谭德立，刘鸿翔，何 萍，熊 刚，杨 康

(第三军医大学西南医院胸心外科，重庆 400038)



·经验交流·

52例非胸腔镜辅助改良Nuss手术矫治小儿漏斗胸分析

谭德立，刘鸿翔，何 萍，熊 刚，杨 康△

(第三军医大学西南医院胸心外科，重庆 400038)

目的 分析非胸腔镜辅助改良Nuss手术矫治小儿漏斗胸的可行性及疗效。方法 回顾分析2013年2月至 2015年1月在该院就诊的52 例漏斗胸患者的临床资料，患者均行非胸腔镜辅助Nuss手术治疗。其中，对称性凹陷畸形41例，非对称性11例。结果 52例患者均顺利完成手术，无死亡等严重并发症发生。 手术时间20～56 min， 术中失血量5～20 mL，术后住院时间4～6 d。术后3例气胸，1例少量胸腔积液，2例皮下气肿， 经保守治疗后痊愈。全组随访8～32个月，复查胸部 X线片或 CT，未发生固定片脱落、支撑钢板移位及排异等并发症。疗效评价:优35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，优良率 94.2%。结论 非胸腔镜辅助下改良 Nuss手术矫治小儿漏斗胸具有创伤小、出血少、手术操作简便、 术后恢复快等优点,是一种安全有效的方法。

漏斗胸；非胸腔镜辅助；儿童；Nuss手术；外科手术

先天性漏斗胸是最常见的小儿胸廓畸形，以胸骨中下段与其相连的两侧肋骨异常向后弯曲，呈漏斗状凹陷为主要特征。其发病率男女比为4∶1[1]。患儿先天性漏斗胸可继发心肺功能障碍,并因胸骨凹陷产生巨大心理影响[2]。选择适当时机手术矫正是治疗先天性漏斗胸有效的治疗手段[3]，其目的在于通过矫正胸廓畸形，改善心肺功能并解除患儿心理、生理压力。传统手术方法包括胸骨翻转术、胸骨抬举术(Ravitch术)等，需切断肋软骨，胸骨截骨，胸骨翻转，胸骨抬举或植入钢针及钢板。Nuss等于1998年首先报道了一种不需切开或切除肋软骨的微创漏斗胸矫形术，因创伤小、术中出血量少、术后恢复快而成为目前治疗漏斗胸的首选手术方式[4-5]。本科自 2013年2月至2015年1月采用非胸腔镜辅助下改良Nuss手术矫治小儿漏斗胸52例，手术微创安全，疗效满意，现将本组病例临床经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组52例患儿中,男39例,女13例;年龄4～16岁,平均6.8岁。其中，对称性凹陷畸形41例，非对称性11例。术前均常规行心电图、心脏超声、胸部正侧位片及胸部CT等检查，了解患儿漏斗胸情况及严重程度，胸腔脏器是否受压及有无合并先天性心脏病等。其中17例患儿有反复吸道感染及活动后胸闷气促等临床症状。根据胸部CT计算Haller 指数(胸廓最大内横径与同层面最小前后径的比值)评估患儿胸廓凹陷程度，平均4.6±1.2。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前在胸廓凹陷最低点横向划线至两侧腋中线，测量该线长度，减去 1～2 cm为备选支撑钢板长度，用成型系统塑形并使其弧度与预想抬举高度一致。该线与漏斗两边缘相交处的肋间为支撑钢板进出骨性胸廓的位点并做好标记。对于非对称性凹陷畸形的患儿，可采用个体化的钢板使胸廓塑形后外观正常。

1.2.2 手术方法 患儿取仰卧位，胸背部垫高，双上肢外展90°。气管插管静脉复合麻醉后，常规消毒铺巾，在拟置入支撑钢板同一水平两侧腋前线至腋中线之间分别做约2 cm的切口，切开皮下及胸壁肌层，用手指在肋骨浅面钝性潜行游离至胸壁凹陷起始部，将引导器紧贴胸骨后方越过纵隔，至对侧切口穿出，如矫形效果不满意可调整引导器穿过不同肋间，必要时可斜置钢板。将塑性后的支撑钢板系于穿出的引导器头端，回拖引导器凸面朝后将支撑钢板一端穿过此间隙至胸壁外，翻转矫形支撑钢板180°，使其凸面向前支撑于胸骨后，两端分别置于肌肉深面，左端支撑钢板不固定，右端置入固定器并与支撑钢板相连，使局部成 T 形，将固定器及左侧钢板用10号丝线缝合固定于肋骨骨膜和邻近肌肉组织上。缝闭切口前膨肺，排除可能胸膜破裂造成的胸腔积气。以胸壁肌肉筋膜包埋缝合固定钢板两端，缝合皮下组织及皮肤。

1.2.3 术后处理 术后完全清醒后拔除气管插管。常规给予镇痛泵止痛及抗生素预防感染。术后第1天复查胸片观察有无气胸及钢板移位，术后4～6 d出院，定期来院复查评估矫治效果。避免对抗性运动导致支撑钢板移位，术后2～3年取出支撑钢板。对年龄偏大，畸形严重的患儿可适当延长钢板留置时间。

1.2.4 评价指标 患儿围术期各项指标：包括手术时间、术中出血量、术后住院时间，以及并发症(气胸、胸腔积液、皮下气肿、肺部感染、支撑钢板移位等)。患儿手术疗效评估指标：(1) 胸部X 线片显示胸骨无凹陷；(2)胸廓外观对称，无凹陷；(3)患儿和家属均满意；(4)胸廓饱满，有良好的伸展性和弹性。符合4条为优，3条为良，2条为中，0～1条为差。

2 结 果

52例患儿均顺利完成非胸腔镜辅助改良Nuss手术， 无心脏贯通等严重并发症发生，手术时间20～56 min， 术中出血量 5～20 mL，术后住院时间 4～6 d。术后3例轻度气胸，1例少量胸腔积液，2例皮下气肿，未予特殊处理后复查胸片自行吸收。2例患儿斜形放置钢板，6 例放置2根支撑钢板，其余患者儿均只需放置1根支撑钢板。全组随访8～32个月，复查胸部 X线片或 CT，未发生固定片脱落、支撑钢板移位及排异等并发症。疗效评价:优35 例，良14 例，中 3例，差 0 例，优良率 94.2%。对称性漏斗胸矫治效果明显优于非对称性漏斗胸，其中18例已取出支撑钢板。

3 讨 论

先天性漏斗胸的病因目前尚未完全阐明。发病多认为由于下胸部肋软骨及肋骨过度发育，使胸骨代偿性地向后移位或胸骨、膈肌前部发育不良，牵拉剑突使胸骨下部向后而形成的畸形。大多数学者研究认为：患儿年龄太小肋软骨再生及再生肋软骨重塑性较大，且术后配合欠佳，患儿年龄太大肋软骨再生及再生肋软骨重塑性较小影响矫形效果，而且对患儿造成较大心理障碍。若漏斗胸引起患儿心肺功能障碍或出现症状，畸形进行性加重，早期手术矫正能避免畸形严重影响患儿心肺发育；而且年龄越小对疼痛敏感程度越低[6]。但随着手术不断改进，已有学者把 Nuss手术应用到大龄儿童甚至成人患者，都获得了同样满意的手术效果[7-9]。本组病例中年龄为4～16岁，均取得满意手术疗效。

Nuss手术相关的并发症包括：气胸、 胸腔积液、皮下气肿、 心脏及心包损伤、 感染、过敏反应、 肺不张、钢板移位、获得性脊柱侧弯等[10]。随着手术方式的不断改进及手术经验的积累，术后并发症已明显降低。气胸是Nuss术后最常见的并发症，术中缝合肌肉层前应充分膨肺彻底排气和胸膜外径路可减少气胸发生。本组术后3例轻度气胸，1例少量胸腔积液，2例出现皮下气肿，均未予特殊处理后复查胸片自行吸收。如果气胸较多，一般穿刺抽气即可，不需放置胸腔闭式引流。本组患者均未出现心脏穿孔等严重并发症。

Nuss手术有胸腔镜辅助下和非胸腔镜辅助下两种术式，国外学者报道认为Nuss手术不是必须采用胸腔镜辅助[11]，刘文亮等[12]通过对比研究认为非胸腔镜改良Nuss手术与胸腔镜辅助Nuss手术相比，不但使手术步骤简化，而且组织创伤更小。本组52例患儿均为非胸腔镜辅助下手术，操作简便，手术时间短，术后无需留置胸腔闭式引流管。对于胸廓凹陷严重患儿加做剑突下小切口，用手指或钝性器械分离，以手指辅助引导器通过胸骨后方,可明显降低手术损伤的风险。对于术后复发病例或怀疑可能有意外损伤发生者，仍可考虑在胸腔镜辅助下进行手术。

通过对本组52例先天性漏斗胸患儿的疗效观察，本研究认为，胸腔镜辅助下改良Nuss手术治疗小儿漏斗胸符合微创理念，方法安全可靠，矫治效果满意，值得临床推广及应用。

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[7]Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R,et al.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1 215 patients[J].Ann Surg,2010,252(6):1072-1081.

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[11]Han Y,Wang J,Li W,et al.Non-thoracoscopic extrapleural Nuss procedure for the correction of pectus excavatum in children[J].Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(2):312-315.

[12]刘文亮，孔德淼，喻风雷，等.胸腔镜与非胸腔镜辅助改良Nuss手术矫治漏斗胸的临床比较[J].中南大学学报(医学版),2013,38(8):848-852.

谭德立(1974-)，主治医师，博士，主要从事食管癌方面研究。△

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.042

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1671-8348(2016)23-3284-03

2016-02-22

2016-05-09)