微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石研究进展

陈敏，苏德智，袁岳沙

(长江大学第一临床医学院，湖北 荆州 434000)



微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石研究进展

陈敏，苏德智，袁岳沙

(长江大学第一临床医学院，湖北 荆州 434000)

展示了近年来关于微创经皮肾镜碎石取石术(mini-PCNL)的研究进展，对其发展、手术效果以及术后并发症等问题进行总结分析。近年来，PCNL广泛应用于上尿路结石的治疗。mini-PCNL是在经皮肾镜碎石取石术(PCNL)基础上改进而来的，通过小孔道小器械进行的肾内取石。mini-PCNL较传统PCNL适应症更广，对于狭窄(小于5mm)或长(大于30mm)的漏斗状结石，或标准PCNL术后残留结石碎片和未能有效去除的结石以及较复杂的肾结石均有独特疗效。mini-PCNL的应用不仅减少了那些因大器械损伤所导致的并发症如失血，术后疼痛，潜在肾损伤等的发生率，而且能有效缩短住院时间，提高治愈率。该术式相对于传统术式能够达到相对较高的结石清除率，且在安全性方面也优于传统术式，对术后性功能和生活质量的改善也有明显疗效。目前的报道没有发现有大的并发症。mini-PCNL的应用前景广泛，值得临床上推广应用。

微创经皮肾镜；碎石取石术；上尿路结石；结石清除率；体位；器械

上尿路结石是指肾和输尿管的结石，近年来其发病率不断升高。在美国，人均一生中发病几率为5%～10%[1]。在我国约为1%～5%，南方高达5%～10%，每年发病率为0.05%～0.30%[2]。随着医疗技术的进步，肾结石的治疗有了很大的提升。微创经皮肾镜碎石取石术(mini-PCNL)的应用使得众多结石患者免于开放手术的痛苦，逐步取代了传统的手术疗法，现对其手术方法、手术效果和相关注意事项等进行综述。

1 发展及方法

1.1 发展

对于肾和输尿管结石的手术治疗方式有很多，包括体外冲击波碎石术，输尿管软镜手术，经皮肾镜碎石取石术等等。mini-PCNL是在经皮肾镜碎石取石术(PCNL)基础上改进而来的，PCNL于1976年首次被Fernstrom 等[3]报道。率先被Jackman 等人完成，用11F管道操作于儿童患者，以后逐步应用于成人[4]。随着腔镜碎石设备、肾镜及输尿管工艺的发展，mini-PCNL开始取代了PCNL。mini-PCNL是应用管径小于20F的管鞘，经X线透视或超声引导下建立通道，通过微小内镜经皮所造小道而进行的微创经皮肾手术。Helal 等人首次将mini-PCNL应用于一个2岁肾结石的女童患者[5]。相比传统PCNL而言，mini-PCNL能减少术后背部疼痛，具有结石清除率高，创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点[6,7]。而且这些优点对于婴幼儿同样适用[2]。目前mini-PCNL已广泛应用于临床，成为众多结石手术的金标准。但是还尚未标准化，整个治疗程序还不够清晰。

1.2 体位

PCNL的体位因术式而定，常用有俯卧位、仰卧位、侧卧位以及由此延伸的一些术式。传统术中采取俯卧位，该术式能减少肾后部手术造成的相应脏器的损伤[8]。考虑到麻醉的方便和避免心肺并发症的发生,Valdivia Uría等率先提出仰卧位。而侧卧位则能相应减少腹腔内血管的压力，但对术者的经验要求很高[9]。然而各体位方式都有各自的局限性，关于术式体位的改良一直在发展。关于俯卧位的发展有Bagley的分腿式俯卧位，该体位能提供足够的逆行置管或下尿路操作空间，手术效果良好，在临床上广为应用；Ray 等[9]提出了改良弯曲式的俯卧位，该体位能更好地暴露及避免毗邻脏器损伤，但增加了患者摆体位的麻烦与不适。对仰卧位的改良则体现在Valdivia 的“Galdakao改良式仰卧位”，该体位将双下肢外展抬高，给健侧下肢区域提供了较宽阔的操作空间，同时也使患侧下肢获得较为舒适的体位[10]。侧卧位的改良采用两脚叉开式的侧卧位，该术式能充分暴露侧腰部，具有较宽的器械操作区域，在联合处理一些高风险的肾结石上具有优势。目前还没有一种术式作为mini-PCNL的金标准，但近年来，临床改良仰卧位PCNL 似乎应用更加广泛，有学者认为“Galdakao改良式仰卧位”有望作为新的PCNL 标准体位[11]。到目前为止，mini-PCNL的体位方式众多，具体的术式选择需依据不同 PCNL 体位的穿刺特点来定。

1.3 手术方法

mini-PCNL的肾内操作在国外一般是通过下后位肾盏到达的，而在中国对此方式的改良多是经第11肋间，腋中线和肩胛线间经皮肾盏穿刺[12]。经第11或12肋缘腋后线也是常用的穿刺通道[7,13]。儿童多于12肋缘下与腋后线交界处穿刺[14]。通道是经X线透视或超声引导下建立的。通常先用F6-F8的小直径管鞘将通道扩张到F16-F20,留置工作鞘，再进行肾镜的操作[7]。器械口径可从11F-20F(成人常用16-20F口径的器械，儿童常用14-18F口径的器械)[15]。体内结石碎取术设备包括超声，激光或气体碎石器。在尿流动力学作用下，多数的结石碎片能经述特制的金属Amplatz鞘逆流而排出体外，而不造成肾内压的升高。结石的取出通常先用取石钳取出较大的结石[16]，残余结石通过内镜下脉冲灌流泵[8]，利用金属Amplatz鞘的多步金属扩展器清除结石碎片，今有学者报道利用PCNL联合套石网篮能够获得更高的结石清除率[17]。对于儿童患者，其结石硬度小，且成分以草酸钙为主，相对成人而言，其结石更易碎取且较少残留[18]。

1.4 术后处理

为了利于结石排出，术后常留置16F微造瘘管[7,8]，但留置造瘘管会给患者带来不便，据报道39%患者经历了因置管造成的不适[18]。近来报道显示无管手术(置有双J管但不引流)相比较传统手术(置双J管引流)而言，会取得更好的疗效，无管手术对于减少疼痛和出血、缩短手术时间等方面能起到较好的作用[19]。更有报道称置单J管疗效更好，K.E. Rrodie ,et.al对46例儿童患者回顾分析发现置单J管能提高手术的总体效果[14]，但对该种置管法的报道不多，需更多的证据加以支持。综合考虑到结石清除率和患者的便利性，无管化手术有可能成为今后手术的趋势。

2 适应证及手术效果

2.1 适应证

通过小孔道小器械的操作，mini-PCNL的应用领域较传统手术更为宽阔。不仅可用于低位小肾盂肾盏结石，也可以用于较大的压迫了输尿管近端的结石和鹿角样结石[7,12,16]。一般来说，mini-PCNL适应证除了包括传统术式适应证，还包括狭窄(小于5mm)或长(大于30mm)的漏斗状结石，以及标准PCNL术后残留结石碎片和未能有效去除的结石[12]以及体外冲击波碎石术失败和输尿管镜术失败的患者，尚有研究报道mini-PCNL对上尿路结石合并多囊肾有一定的疗效[20]。该术式在绝大多数病例中只需要这一种单一的治疗，但是在部分病例中也作为过渡治疗措施。

2.2 手术效果

Mini- PCNL因其碎石率高，并发症少，患者术后恢复快等优点，其治疗效果已得到广泛肯定。虽然对于普通肾结石的清除率而言，mini- PCNL不比传统PCNL占优势[21]。但是，对于多肾盏结石、移植肾上尿路结石以及包括鹿角样结石等复杂肾结石来说，经mini-PCNL术会有更高的结石清除率和更低的并发症[7,22,23]。相比较传统PCNL而言，mini-PCNL的优点还体现在用小的管鞘造成的出血量少，术后疼痛轻，住院时间短，还能有效减少血红蛋白的降低以及输血和止痛剂的需要，在缩短住院时间方面也显示出明显优势[24]。有报道称，对术后性功能和生活质量的改善，mini- PCNL也显示出独特的优势[25]。相比较体外冲击波碎石而言，mini-PCNL在治疗儿童(小于3岁)的肾结石，结石小于10mm，提高结石清除率(尤其是在术后1个月内)等方面，会有更好的手术效果[8]。对比经输尿管镜手术，mini-PCNL由于其微创的独特性，在治疗大的肾结石(大于30mm)以及复杂性肾结石等方面具有疼痛轻、结石清除率高等诸多优点，同时在解除受结石压迫的输尿管近端梗阻方面也显示出较好疗效 。但对于肾和输尿管全程结石和复杂性肾结石的治疗，联合治疗尚显示出其优越性[26]。简言之，mini-PCNL总的治疗效果肯定，并发症少，但由于其术式的限制和技术的不成熟，仍存在不少缺陷，需要进一步改良或联合其他手术以弥补。

3 禁忌证与注意事项

mini-PCNL一方面借助其小孔道小器械的特点获得了其他术式没有的优点，如出血少，疼痛轻，住院时间短等，而另一方面又由这些特点给手术带来了困难。由于结石需粉碎到足够小以通过缩小的管鞘而流出，使得mini-PCNL的手术时间延长，而由于手术时间的延长，输液时间也会延长，相比较标准PCNL而言，mini-PCNL更有酸中毒的趋势[27]。有报道称，女性、术前尿培养阳性以及糖尿病患者是发生脓毒血症甚至感染性休克的高危因素[28,29],加上结石大，泌尿道的感染，肾功能受损者等多种因素，使得患者的手术风险大大增加[30]。有报道称，术前应明确患者有无泌尿系感染，有感染或脓肾者应针对性使用抗生素或采取引流措施控制感染，根据患者病情合理选择手术方案如二期手术，术中建立多通道进行取石，手术时控制灌注泵压力在100mmHg以下，以上措施均能提高手术的成功率，减少并发症的发生[31]。除以上情况外还需注意，术前接受抗凝治疗的患者需停药[32]，他如妊娠，非典型腹腔内脏器的异位，泌尿道的感染，术中通道区域内肿瘤或疑为肾脏恶性肿瘤等情况均可能影响到手术效果，增加并发症的发生率，以上情况需引起警惕。简言之，虽然mini-PCNL具有手术创伤小，风险小，住院时间短等诸多优点，但仍有很多危险因素需注意，在手术前应充分做好术前评估，积极控制危险因素，以提高手术效果，减少甚至避免并发症的发生。

4 结语

mini-PCNL是继标准PCNL后提出来的微创上尿路结石的治疗方法，相比较传统PCNL而言，mini-PCNL侵入性更小，能有效减少血液流失，缩短住院时间，减少并发症，提高结石清除率等。考虑到其手术效果的局限性，与其他术式(如输尿管镜)联合应用，其效果更好。想做无管手术时，mini-PCNL安全且无严重并发症，可作为首选。mini-PCNL适应证广泛，是儿童肾盂肾盏大结石的首选治疗措施，也是多种普通肾结石及特殊肾结石的有效治疗方法,且能明显改善患者术后的性功能和生活质量。其疗效显著，效果确切，但也存在一些缺陷，在临床上推广应用的同时，也需要进一步改良及实践。

[1]Stamatelou K, Francis M, Jones C, et al. Time trends in reported prevalence of kidney stones in the United States:1976-1994[J]. Kidney Int,2003,63(5):1817～1823.

[2] 李平峰, 梁宗, 李晓刚，等.小儿与成人经皮肾镜碎石取石术后结石残余率的比较[J].当代医学,2015,21(18):17～18.

[3] Ferstorm I，Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy.A new extration technique[J].Scand J Urol Nephrol,1976,10(3):257～291.

[4] Turk C, Knoll T, Petrik A, et al. Guidelines on Urolithiasis[M]. Arnhem (The Netherlands): European Association of Urology (EAU), 2013:7～8.

[5] Gu X J, Lu J L, Xu Y. Treatment of large impacted proximal ureteral stones: Randomized comparison of minimally invasive percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde ureterolithotripsy[J].World J Urol,2008,22(5):913～917.

[6] 杨守东, 张卫星.微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的临床疗效观察[J].中国医药科学,2014,4(24):212～214.

[7] 周逢海，吕海迪，郭秀全，等.微创经皮肾镜碎石取石术治疗特殊肾结石的临床疗效观察[J].现代生物医学进展,2014,14(9):1686～1688.

[8]方晓.经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的疗效观察[J].中国现代药用,2015,9(1):57～58.

[9] 吴定涛，陈远波.经皮肾镜碎石手术体位的研究进展及临床应用(J).医学综述，2015，21(16)：2970～2972.

[10] Ibarluzea G, Scoffone C M, Cracco C M, et al.Supine Valdivia and modified lithotomy position for simutaneous antherograde and retro-grade endourological asccess[J].BJU Int,2007,100(1):233～236.

[11] Scoffone C M, Cracco C M, Cossu M, et al. Endosopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy? [J].Eur Urol,2008，54(5)：1392～1402.

[12] El-Nahas A R, Eraky I, Shokeir A A, et al. Factors affectingstone～free rate and complications of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stone[J]. Urology,2012,79(6):1236～1241.

[13] 李天敏，兰卫华, 王洛夫，等. 三种不同术式治疗输尿管结石的Meta分析[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(3):234～239.

[14] Brodie K E, Lan V A.Outcomes following mini pcrcutaneous nephrolithotomy for renal calculi in children[J].Journal of Pedratric Urology,2015,11(120):E1～E5.

[15] Kruck S, Anastasiadis A G, Herrmann T R, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy: An alternative to retrograde intrarenal surgery and shockwave lithotripsy[J]. World J Urol, 2013,43(3):631～638.

[16] 吴可明，沈鹏飞，刘年，等.经皮肾镜碎石取石术治疗马蹄形肾结石的及安全性有效性分析[J].四川大学学报(医学版),2015,46(2):344～345.

[17] 周志华，吴杰英，李科.微通道经皮肾镜碎石联合取石网篮治疗复杂性肾结石的应用[J].中华腔镜泌尿外科杂志，2015，9(3)：26～28.

[18] Shah H N, Sodha H S, Khandkar A A, et al.A randomized trial evaluating type of nephrostomy drainage after percutaneous nephrolithotomy: Small bore v tubeless[J]. J Endourol,2008,22(7):1433～1439.

[19] Knoll T, Wezel F, Michel M S, et al. Do patients benefit from miniaturized tubeless percutaneous nephrolithotomy? A comparative prospective study[J]. J Endourol,2010,24(7):1075～1079.

[20] 朱平宇，程树林，邓显忠，等.多囊肾合并上尿路结石的微创治疗[J].川北医学院学报,2016,31(1):70～72.

[21] Giusti G, Piccinelli A, Taverna G, et al. Miniperc? No, thank you![J].EurUrol,2007,51(3):810～814.

[22] Cheng F, Yu W, Zhang X, et al. Minimally invasive tract in percutaneous nephrolithotomy for renal stones[J]. J Endourol,2010,24(10):1579～1582.

[23] 刘彦斌，禹猛，姜伟，等.微创经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗移植肾上尿路结石(附5例报告)[J].器官移植,2014,5(6):374～376.

[24]de LA Rosette J J, Opondo D, Daels F P, et al. Categorisation of complications and validation of the Clavien score for percutaneous nephrolithotomy[J]. Eur Urol,2012,62(2):246～255.

[25 ]万福庆，王赞礼，冯子熠，等.不同手术方式对复杂性肾结石患者术后性功能和生活质量的影响[J].中国当代医药，2016,23(10):65～67.

[26] Pan J, Chen Q, Xue W, et al. RIRS versus mPCNL for single renal stone of 2-3 cm: Clinical outcome and cost-effective analysis in Chinese medical setting[J]. Urolithiasis,2013,41(1):73～78.

[27] Xu S, Shi H, Zhu J, et al. A prospective comparative study of haemodynamic, electrolyte, and metabolic changes during percutaneous nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy[J]. World J Urol，2014,32(5):1275～1280

[28] Liu C, Zhang X, Liu Y, et al. Prevention and treatment of septic shock following mini-percutaneous nephrolithotomy: A single-center retrospective study of 834 cases[J]. World J Urol,2013,31(6):1593～1597.

[29] 谢旭敏，潘铁军.经皮肾镜碎石取石术后尿源性脓毒血症的危险因素分析[J].中华泌尿外科杂志，2015，36(1)：50～53.

[30] Seitz C, Desai M, Hacker A, et al. Incidence, prevention, and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy[J]. Eur Urol,2012,61(1):146～158.

[31] 王勇.双侧上尿路结石同期行双肾微创经皮肾镜碎石取石术125例[J].医学信息,2016 29(2):272～273.

[32]de Sio M, Autorino R, Quarto G, et al. Modified supine versus prone position in percutaneous nephrolithotomy for renal stones treatable with a single percutaneous access: A prospective randomized trial[J]. Eur Urol,2008,54(1):196～202.

[编辑] 一凡

2016-10-30

湖北省卫计委医药院校专项项目(WJ2016-Y-25)。

陈敏(1993-)，女，主要从事临床医学学习；通信作者：袁岳沙，245380203@qq.com。

R691.4

A

1673-1409(2016)36-0088-04

[引著格式]陈敏，苏德智，袁岳沙. 微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石研究进展[J].长江大学学报(自科版),2016,13(36):88～91.