孙卓君从肝肾调治排卵障碍性不孕症

高　敏，刘慧聪，徐莲薇*，李　晶，孙卓君

(1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200032)



孙卓君从肝肾调治排卵障碍性不孕症

高敏1，刘慧聪1，徐莲薇1*，李晶1，孙卓君2

(1.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200032)

摘要：孙卓君教授认为，女性不孕与肝肾二脏关系最为密切。肾精不足为本病之根本，肝失疏泄是卵子不能排出的重要原因。治疗宜补益肝肾、疏肝活血、调理冲任。提出以调补肝肾为治疗大法，即以补肝肾为中心、调经、辨证施治，配合心理开导、辨病与辨证相结合的诊治思路。

关键词：排卵障碍性不孕症；调补肝肾；孙卓君

孙卓君教授从医40余载，博览群书，经验独到，擅长诊治妇科生殖内分泌疾病，如月经失调、更年期综合征、不孕症等。在长期医疗实践中，逐渐形成个人的诊治特点，对排卵障碍性不孕症[1-3]提出以补肝肾为中心、调经、辨证施治，配合心理开导、辨病与辨证相结合的诊治思路，在临床上取得良好的疗效。笔者有幸侍诊左右，获益良多，现将其治疗排卵障碍性不孕症经验，介绍如下。

1病因病机

孙教授认为，女性不孕与肝肾二脏关系最为密切[4]。先天之精藏于肾，肾主生殖，人体最初的物质基础，是由父精母血相结合所形成。肾精化气，为天癸之源，女子从“二七天癸至，月事以时下”到“七七天癸竭，地道不通”，皆由天癸主宰，天癸是促进人体生长、发育和生殖的精微物质；冲为血海，任主胎胞，冲任二脉由肾所主，胞脉系于肾；如果肾精亏虚，则冲任失养、月事不调、胞脉失系，女子不易受孕、育子。

卵子是生殖之精，藏于肾，其发育成熟与肾精充盛密切相关，但是卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动、肝气疏泄、冲任气血调畅，任何一个环节出现问题，均可导致排卵障碍而引起不孕；其中，肾精不足是排卵功能障碍的主要原因，而肝气郁结，肝失疏泄，冲任气血瘀滞，是阻碍卵子排出的重要原因。

“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，司血海定期蓄溢。肝血充盈，肝气条达则血海满溢，经事如常，有利于女子摄精成孕。若有隐情曲意，难以舒畅，则气郁而不畅，郁结于内，则肝失调达，疏泄失常，致使冲任满溢失常，进而摄精受孕困难，终致不孕。

综上所述，肾藏精，肝藏血，肾气盛则冲任通盛，肝血足则气血调和，受孕有望。在排卵障碍性不孕中，肾精不足为本病之根本，肝失疏泄是卵子不能排出的重要原因。若因禀赋不足、或情志所伤、或多(流)产房劳、劳逸失常等原因，暗耗营血，耗损肝肾之阴，以致水不涵木，酿成肝肾不足之证，影响精卵的发育成熟和排出。因而，治疗排卵障碍宜补益肝肾、疏肝活血、调理冲任。

2辨证论治

在排卵障碍性不孕的临床辨治中，孙教授强调辨证与辨病相结合，从疾病的特点着手，首先要注意调治月经[5-6]，其次要重视情志调理[7-8]。

2.1病证结合，求因治疗不孕症是一个独立疾病，但又是多种疾病的一个共有症状，其病因复杂。临床上许多西医疾病都可以引起不孕[9],所以孙教授在辨治时，须明确引起与排卵功能障碍不孕有关的疾病，如功能失调性子宫出血、闭经、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、无排卵黄素化综合征等。

虽然中医辨证与西医辨病是两个完全不同的理论体系和思维方式，但长期以来孙教授把二者有机地结合起来施治，取得较好疗效。在诊治过程中，先西医辨病，然后以中医妇科学学术体系为基础，选择脏腑、气血、经络等辨证方法分型治疗。孙教授将排卵障碍性不孕分为3个证型：1)肝肾不足型：临证可见婚久不孕，月经量少，周期延长甚则经闭，色淡，偶有乳涨，腰酸，耳鸣如蝉，头晕，心烦，失眠，烘热汗出，口舌干燥，便秘，舌淡苔薄，脉细弦。治宜滋养肝肾，调理冲任，孙教授常选用熟地黄、当归、白芍、山茱萸、地骨皮、牡丹皮、麦冬、五味子、龟板等；2)肾虚血瘀型：临证可见婚久不孕，下腹刺痛，痛有定处，经色黯，夹血块，痛经，舌质黯或有瘀点，脉细涩。治宜活血化瘀，理气清解。孙教授多选用当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、五灵脂、牡丹皮、淫羊藿、巴戟天、菟丝子等；3)肾虚痰阻型：临证可见婚久不孕，经行后期，量少或闭经，带下量多质稠，形体肥胖，头晕，心悸，胸闷呕恶，苔白腻，脉滑，治以燥湿化痰，调理冲任，孙教授常选用苍术、香附、半夏、茯苓、陈皮、枳壳、甘草等。

2.2求子先要调经《证治准绳》云：“妇人之无子者，其经期或前或后，或多或少，或经行作痛，或紫或黑，或淡或凝而不调，不调血气乘争不能成孕”，因此月经不调是妇人无子的主要原因之一，而且月经不正常是排卵异常或无排卵的一种反映。孙师认为，种子首重调经是中医妇科学突出的学术特色[10-12]。经调自易成孕；若不调经候，一味治病，容易徒然用力。

2.3辨证施治，配合心理开导孙师在病症结合和调经求子的基础上，常常配合心理开导，往往能事半功倍。人是一个整体，精神因素与女性生殖功能关系密切，心情酣畅是促使受孕的一个重要条件。现代心理学研究[13]已经表明，情志活动的重要调控脑区为下丘脑，其中关键因子是促性腺激素释放激素，促肾上腺皮质激素释放因子、白介素-1、β-内啡肽等因子亦参与神经内分泌的调节，若情志异常，可影响下丘脑—垂体—卵巢轴功能，使内分泌紊乱，卵巢功能减退，导致排卵障碍而引起不孕。比如精神紧张、思虑过度或情绪忧郁，可使肝气不舒，气血运行不畅，容易导致月经失调，或阻碍摄精成孕。因此不孕患者除药物调治外，兼辅心理上的开导非常重要。

3病案举例

沈某，女，28岁，已婚，2014年3月31日初诊。结婚6年，试孕1年未孕。平素形体偏瘦，失眠，头晕，五心烦热，口干，易便秘，舌红，苔薄，脉细数。月经史：14岁初潮，7-8/30 d，量中等偏少，经血色红，末次月经：3月6日-3月13日。婚育史：23岁结婚，2010年孕65 d行人工流产术。丈夫精液检查正常。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光滑，子宫大小、活动度正常，质中压痛(-),双侧附件无压痛。今日B超：内膜16 mm，内膜欠均匀，未见优势卵泡。BBT持续单相。中医诊断：不孕症(肝肾不足)；西医诊断：继发性不孕(排卵障碍)。治法：滋补肝肾，滋阴降火。处方：熟地黄10 g，生地黄10 g，知母9 g，黄柏9 g，覆盆子6 g，白芍10 g，茯苓10 g，菟丝子15 g，山茱萸9 g，炙龟板12 g，麦冬10 g，续断12 g，柴胡9 g，枳壳12 g，益智仁12 g，乌药9 g，巴戟天12 g，坎炁1条。1剂/d，水煎服，2次/d。2014年4月14日2诊：末次月经4月2日，月经量少，腰酸，心烦，头晕，苔薄，脉细。今日B超：内膜9 mm，未见优势卵泡，予以补肾养血，疏肝解郁。处方：熟地黄10 g，当归10 g,山茱萸9 g，菟丝子15 g，三棱9 g，红花9 g，柴胡9 g，肉苁蓉9 g，覆盆子6 g，巴戟天6 g，郁金12 g，黄芩9 g，猪牙皂刺12 g，川楝子12 g，炙龟板12 g。1剂/d，水煎服，2次/d。2014年5月19日3诊：末次月经5月6日-5月14日，月经第14天，基础体温未上升，白带正常，苔薄脉细。今日B超：内膜9.3 mm，ROF：23 mm×20 mm×16 mm。予以补肾填精，疏肝活血。处方：熟地黄10 g，当归10 g，制何首乌12 g，三棱9 g，红花9 g，柴胡9 g，肉苁蓉9 g，山茱萸9 g，覆盆子6 g，巴戟天6 g，菟丝子15 g，知母9 g，黄柏9 g，炙龟版12 g，黄芪20 g，淮山药12 g，猪牙皂刺12 g，神曲12 g，鹿角片12 g。肌肉注射HCG8 000 u。1剂/d，水煎服，2次/d。2014年6月9日4诊：末次月经5月6日，停经34 d，6月6日检测：血HCG 1 329 U/L，今日复查血：HCG 3 699 U/L，孕酮(P)20.83 nmol/L。刻下伴腰酸，余无异常，苔薄脉细，予以补肾安胎。处方：黄芩10 g,白术9 g，白芍12 g，炙甘草6 g，菟丝子12 g，续断12 g，桑寄生12 g，南瓜蒂9 g，苎麻根15 g。1剂/d，水煎服，2次/d。嘱其休息，复查血HCG及P。随后访视，患者虽孕酮仍偏低，但血HCG上升良好，守方加减，母子平安。

按:本患既往有流产史，孙教授认为人流后易耗损肝肾之阴，引起肝肾亏虚，影响精卵的发育成熟和排出，进而引起不孕；心在五行属火，肾在五行属水，心火必须下降于肾，温煦肾阳，使肾水不寒；肾水必须上济于心，滋助心阴，制约心火，使之不亢。心肾水火相交既济，从而使心肾两脏的生理功能保持协调平衡。患者人流后肾阴不足，进而导致心阴不足，心阴不足导致心火偏亢，肾阴不足导致相火偏亢，从而产生心肾阴虚火旺的病变，治以补益肝肾、调理冲任为主，并配合心理辅导。在补益肝肾方面喜用山茱萸、菟丝子、巴戟天、枸杞子等同入肝、肾二经的药物，达到肝肾双补的效果；配以肉苁蓉可加强益精血的作用，肉苁蓉在《本草汇言》中记载：“养命门，滋肾气，补精血之药也”；当归、熟地黄、生地黄、白芍、制首乌补血养阴；淮山药、黄芪益气培元；《本草纲目》言“肾苦燥，宜食辛以润之；肺苦逆，宜食苦以泻之。知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也”。黄柏苦寒坚阴，入肾、膀胱、大肠经，沉阴下降，能清实热，退虚火，泻相火；知母可缓黄柏化燥伤阴，黄柏可助知母下行清火，2药合用，达到泻相火而益阴的作用，配黄连加强清湿热之效；麦冬养阴生津，除烦止渴；柴胡清肝火，枳壳理肝气，2药合用可清肝泻火，疏肝理气，配合郁金、川楝子加强疏肝解郁功效，配夜交藤、合欢皮，亦可宁心安神[14-15]。

经治疗2月余，患者经水逾期未至，于6月6日检测血HCG 1 329 U/L，显示已经怀孕，因为患者有流产史，流产可以损伤肾气，导致肾气不足，胎元不固，易于流产，故予补肾安胎，养心安神治疗。方中白术健脾安胎，白芍养血柔肝，续断、菟丝子、桑寄生补肾安胎，黄芩、苎麻根清热安胎，南瓜蒂除痰安胎，砂仁止呕安胎，炙甘草调和诸药，经此安胎，胎元得固，生长良好。

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SUN Zhuojun from liver and kidney modulation ovulation obstructive infertility

GAO Min1,LIU Huicong1,XU Lianwei1*,LI Jing1,SUN Zhuojun2

(1.Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China;2.Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China)

Abstract：Professor SUN Zhuojun ovulation obstructive infertility is put forward to the kidney for the treatment of,according to the patient condition add and subtract,achieve good clinical curative effect.Offered to the kidney for the treatment of,namely,centered on kidney,regulate the menstrual function,evidence-based medicine,cooperate psychological channel,the combination of disease and syndrome differentiation treatment is proposed.

Keywords：ovulation obstructive infertility;tonifying liver and kidney;SUN Zhuojun

(收稿日期:2015-04-27)

文章编号：2095-6258(2016)01-0050-03

中图分类号：R271.14

文献标志码：A

*通信作者：徐莲薇，电话-13003139156，电子信箱-sherryxlw@hotmail.com

作者简介：高敏(1989-)，女，硕士研究生，主要从事中医药治疗更年期综合征研究。

基金项目：上海市博士点基金项目(教-088)。

DOI:10.13463/j.cnki.cczyy.2016.01.016