不同剂量硝酸甘油及肝素对经桡动脉冠状动脉介入治疗患者桡动脉痉挛的影响

王希仟，邵静波,李树新，徐景涛，郑家辉，王世勋

(1 潍坊医学院，山东潍坊261000；2 潍坊市人民医院)



不同剂量硝酸甘油及肝素对经桡动脉冠状动脉介入治疗患者桡动脉痉挛的影响

王希仟1，邵静波2,李树新2，徐景涛2，郑家辉2，王世勋2

(1 潍坊医学院，山东潍坊261000；2 潍坊市人民医院)

摘要：目的探讨不同剂量硝酸甘油及肝素对经桡动脉冠状动脉介入治疗患者桡动脉痉挛的影响。方法选择经桡动脉冠状动脉介入患者258例，根据造影时硝酸甘油、肝素应用剂量不同分为A组54例、B组52例、C组52例、D组50例、E组25例、F组25例。A组注入硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，B组注入硝酸甘油200 μg、肝素5 000 U，C组注入硝酸甘油500 μg、肝素3 000 U，D组注入硝酸甘油500 μg、肝素5 000 U，E组注入3 000 U肝素，F组注入5 000 U肝素。分别于给药后1 min及冠脉造影术后即刻行桡动脉造影，比较各组桡动脉直径及桡动脉痉挛、闭塞情况。结果多组间比较，用药后1 min及术后桡动脉直径有统计学差异(P均<0.05)；用药后1 min及术后桡动脉直径C、D组大于A、B、E、F四组，C组大于D组(P均<0.05)。C、D组与A、B、E、F组比较，术后桡动脉痉挛发生率有统计学差异(P均<0.05)。结论经桡动脉冠状动脉造影时，应用硝酸甘油500 μg及 肝素3 000 U患者桡动脉直径最大，且桡动脉痉挛的发生率较低。

关键词：冠状动脉疾病；介入治疗，经桡动脉；桡动脉痉挛；硝酸甘油；肝素

相对于传统股动脉入路，经桡动脉途径行冠心病介入诊疗具有明显的优越性。但桡动脉途径也存在局限性，特别是桡动脉内径较小，易发生痉挛。桡动脉痉挛(RAS)是经桡动脉介入诊疗中最为常见的并发症[1]，可引起穿刺失败、患肢疼痛、动脉内膜损伤、桡动脉闭塞和手术时间延长，甚至无法完成经桡动脉冠状动脉介入诊疗，被迫改为股动脉途径。本研究对接受经桡动脉介入治疗的258例患者进行桡动脉造影，比较不同剂量的硝酸甘油与普通肝素对

RAS的预防作用，以指导术中用药。

1资料与方法

1.1临床资料选取2015年1～4月在潍坊市人民医院行择期冠状动脉造影患者258例，男154例、女104例，年龄(61.2±8.7)岁。根据造影时硝酸甘油、肝素应用剂量不同分为A组54例、B组52例、C组52例、D组50例、E组25例、F组25例。入选标准：Allen试验阳性拟行择期经桡动脉冠状动脉造影患者。排除标准：① 有前臂畸形、外伤、截肢的患者；②曾行血液透析的患者；③有症状性外周血管疾病、雷诺综合征患者；④有严重主动脉瓣狭窄、心房颤动、出血性疾病病史的患者；⑤经桡动脉鞘管测量有创收缩压低于130 mmHg者。入选患者术前均签署知情同意书。

1.2桡动脉造影方法采用Seldinger穿刺法成功穿刺患者右侧桡动脉，并置入泰尔茂公司6F动脉鞘管。经动脉鞘侧管用生理盐水冲管，然后行生理盐水1∶1稀释碘海醇10 mL，再经动脉鞘内给药。A组注入硝酸甘油200 μg、肝素3 000 U，B组注入硝酸甘油200 μg、肝素5 000 U，C组注入硝酸甘油500 μg、肝素3 000 U，D组注入硝酸甘油500 μg、肝素5 000 U，E组注入3 000 U肝素，F组注入5 000 U肝素。分别于给药后1min及冠脉造影术后即刻行桡动脉造影。截取桡动脉造影中桡动脉显示最清晰的图像，采用医学图像分析软件Digimizer4.3.4测量图像中桡动脉直径。选取用药前鞘管近心端至肱动脉分叉处3处正常桡动脉直径测量，用药后及术后选取图像同一位置测量桡动脉直径，取其平均值。桡动脉直径可逆性狭窄>30%定义为RAS[2]，因痉挛出现导管推送或旋转困难、患者上臂疼痛、拔管时疼痛定义为临床RAS。术后1个月门诊随访，若未触及桡动脉搏动则为动脉闭塞。

2结果

2.1各组临床资料比较 六组性别、年龄、高血压病史、糖尿病史、吸烟史以及BMI、血液LDL水平、桡动脉穿刺次数、手术时间比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1　各组临床资料比较±s)

2.2 各组用药前后桡动脉直径比较 与用药前比较，A、B、C、D四组用药后1 min及术后桡动脉直径均增大，而E、F两组则减小，差异具有统计学意义(P均<0.05)。多组间比较，用药后1 min及术后桡动脉直径有统计学差异(P均<0.05)；C、D组大于A、B、E、F四组，C组大于D组(P均<0.05)。见表2。

表2　各组用药前后桡动脉直径比较±s)

2.3各组RAS及桡动脉闭塞发生率按照RAS标准，用药后1 min无RAS发生。术后A组发生RAS 12例，其中临床RAS 7例，B组分别为11、3例，C组为5、1例，D组为6、0例，E组为9、2例，F组为10、2例。多组间RAS发生率比较有统计学差异(P<0.05)，其中C、D组与E、F组比较RAS发生率有统计学差异(P均<0.05)。术后1个月门诊随访，A、B两组各有1例桡动脉闭塞，而C、D、E、F组无闭塞情况发生，组间桡动脉闭塞发生率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

研究显示，经桡动脉冠状动脉介入治疗时，桡动脉容易发生痉挛的原因包括以下几点：①桡动脉为肌性动脉，血管壁的弹性纤维较多；②与股动脉相比，桡动脉直径细小，容易受到直接刺激；③管壁主要分布α肾上腺素能受体，对儿茶酚胺极为敏感[3]；④随交感神经兴奋血液中儿茶酚胺含量增高及直接刺激桡动脉均易导致桡动脉痉挛[4]。Kimeneij等[5]报道经桡动脉介入诊疗中RAS发生率为15%～30%，Coppola等[6]报道为11.6%。本研究显示RAS的发生率为16.4%，与以上研究一致。

硝酸甘油作为一种血管扩张剂，它可以释放一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸增多，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张，可有效减轻血管痉挛的发生[7]。本研究中应用硝酸甘油组均可见桡动脉的扩张，且用药后1 min与术后直径均较用药前增大，且持续时间较长，这说明硝酸甘油发挥作用的时间较迅速且持久，与国内的相关研究一致[8]。而在未应用硝酸甘油组中，用药后1 min 及术后桡动脉直径均减小，进一步证实了硝酸甘油的扩张血管作用。在应用硝酸甘油各组中，A、B两组术后桡动脉直径较用药后1 min无增大，而C、D两组增大有统计学意义；这说明随着硝酸甘油剂量的增加，扩张动脉血管的能力相应增强。目前多数学者认为桡动脉穿刺成功后采用鸡尾酒疗法可明显降低痉挛的发生率，而大多数鸡尾酒都包括硝酸甘油与肝素[9]，肝素可预防血栓的形成，但通过动脉导管给予肝素可导致桡动脉的痉挛[10]。本研究显示，500 μg硝酸甘油较200 μg可明显降低RAS发生率；而不同剂量的肝素之间相比，RAS发生率无统计学差异，这考虑可能与硝酸甘油的影响有关。Spaulding等[11]研究显示，术中使用5 000 U肝素与3 000 U肝素相比，可显著降低桡动脉闭塞的发生率，国内林陶玉等[12]也认为应用足量肝素可以减少桡动脉闭塞的发生率。但在本研究中，术后1个月随访各组之间桡动脉闭塞的发生率无差异，考虑与本研究采用人工绷带加压包扎、每间隔1 h松解绷带一次恢复桡动脉血流有关。

综上所述，不同剂量的硝酸甘油对桡动脉痉挛及闭塞的预防作用不尽相同，而不同剂量的普通肝素则无明显差别。在患者血压正常的情况下，经桡动脉冠脉介入治疗时采用500 μg硝酸甘油、3 000 U普通肝素的组合能够明显减少RAS的发生。

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(收稿日期：2015-09-22)

中图分类号：R543.3

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)05-0046-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.018

通信作者：邵静波(E-mail：xn2ksjb@163.com)