叶柏教授治疗克罗恩病经验

崔成成,叶　柏

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029)



叶柏教授治疗克罗恩病经验

崔成成1,叶柏2*

(1.南京中医药大学，南京 210029；2.江苏省中医院，南京 210029)

叶柏教授认为，克罗恩病应从“脾虚湿热瘀毒”论治，认为脾虚为发病之本，标实有湿、热、瘀、毒不同，提出健脾扶正、益气温中以治其本，化湿清热、活血解毒以治其标，早期以标实证为主，清化活血解毒，还需顾护胃气；后期本虚为主时补益脾胃，佐以清化活血解毒；标本并重时则标本兼顾，扶正祛邪并施。并注意生活调摄、慎防外邪，以及汲取外科经验，内外兼顾。

克罗恩病；脾虚；湿热；血瘀；毒；叶柏

克罗恩病(CD)是一种以末端回肠、结肠为多见，甚则累及整个消化道的慢性炎症性肠病[1-2]，病因未明[3-4]，西医常以氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗为主，效果多不理想。叶柏教授根据几十年临床实践经验，从“脾虚湿热瘀毒”论治，取得显著疗效。笔者有幸师从，获益良多，现将叶柏教授治疗克罗恩病经验，介绍如下。

1　病因病机

1.1脾胃虚弱是发病之本叶师认为，免疫与中医脾脏关系最为密切，脾胃虚弱是本病的发病之本，以气虚、阳虚多见。本病病程冗长，活动期与缓解期常交替，多由饮食不节、感受外邪、情志失畅、禀赋不足、素体虚弱等因素，致脾胃受损，运化失司，以气虚、阳虚多见。脾气虚弱则化运失职，气血津精布散无力，水湿不运，见食欲不振，脘腹胀满；脾虚失运，水湿下注肠道，则大便稀溏，或夹有黏液；脾虚化源不足，不能充达四肢、肌肉，故肢体倦怠，形体消瘦；气血不能上荣于面，故面色少华；气血生化乏源，脏腑功能衰退，则神疲乏力，少气懒言；气虚统血无权，血溢脉外，可见便血；或气虚日久损伤阳气，寒自内生，气机阻滞，出现脘腹隐痛，喜温喜按等虚寒之象。脾胃虚弱是CD发病之根本，并严重影响其预后转归。

1.2湿热、瘀、毒是为发病之标叶柏教授认为，水湿郁久化热，湿热流注肠间而致泻痢；水湿之邪又可困遏脾气，致使脾气不升，脾阳不振，清气不升，浊气不降，形成恶性循环，加重CD病情，脾虚为本贯穿整个发病过程，湿热内蕴是其重要病理产物。血瘀为CD的主要病理因素，王清任《医林改错·上卷》载:“泻肚日久,百方不效,是总提瘀血过多。”在本病发展过程中,常存在瘀血这一病理因素，临症见腹部包块，且固定不移，便血、舌质紫暗，脉涩等。近年有关CD患者血栓栓塞风险增高的报道[5-9]逐年增多。脾胃虚弱，气血生化乏源，气血不足，血行涩滞不畅；或统摄无权，血溢脉外，血液停积而成瘀；或阳虚寒凝，致血管痉挛，血液凝涩，运行不畅致瘀。气为血帅，气滞则脉络阻遏，血运不畅而成瘀；湿热内蕴，湿性黏滞、阻滞气机，热邪易煎熬津血，或迫血妄行，或热盛伤阴，津亏不足以载血，积于体内则成瘀，日久脂络受伤，肠黏膜溃疡。“毒”，其性酷烈顽恶,致病迅猛，进展急速，病势虽缓但病情深重，顽固难愈[10]。叶师认为，本病病久难愈，腹痛腹泻，可以出现便血，腹部包块，甚者高热，腹痛剧烈，饮食难进，病势重危，符合“毒”的特点，良由瘀血阻滞脉络，血行缓滞或不循常道，溢出脉外，瘀久不消，组织变性坏死则蕴化成毒[11]。毒瘀搏结，脉络痹阻，壅滞肠中，血败肉腐，内溃成疡。内溃已生，气血阻滞愈盛，致脘腹挛痛，痛有定处，腹部包块，固定不移，舌暗或紫，或有瘀斑、瘀点等症。瘀血不去，新血难生，瘀血愈甚，气血愈虚，故本病病程迁延难愈。

2　治法治则

2.1健脾扶正、益气温中以治其本叶师临证时常采用健脾扶正、益气温中之法，选用黄芪建中汤、理中汤、玉屏风散等方加减化裁。黄芪建中汤为《金匮要略》方，由桂枝汤加黄芪、饴糖组成，方中黄芪、大枣、甘草益气健脾，桂枝、生姜温阳散寒，白芍缓急止痛，饴糖补虚缓中。理中汤原为治疗中阳虚甚寒湿霍乱证而设，叶教授认为其善于温中化湿止痛，对于脾胃虚寒，湿浊内蕴，便溏泄泻者用之尤宜。因人参价格昂贵，常用党参代人参，长于气虚阳弱者。药理研究[12]证实，党参能够抗溃疡、调节胃肠运动、增强机体免疫力；白术可对肠管活动有双向调节作用，促进细胞免疫功能；甘草具有抗溃疡、抗炎作用；干姜可抗炎镇痛。玉屏风散益气固表，健脾实卫，用于表卫不固，肺脾两虚者，症见恶风怯寒，大便稀溏等。方中黄芪为君药，“入肺补气，入表实卫”，取其擅补肺脾之气，俾脾气旺则土能生金，肺气足则表固卫实，白术益气健脾，助黄芪培土生金，为臣药；佐以药性和缓、甘温不燥之防风走表祛邪。

若久泻、久痢不止，多因脾为湿困，中气气陷，加黄芪、柴胡、葛根升阳举陷或合补中益气汤以益气升清、健脾止泻，使气机流畅，恢复转枢。若仍反复泄泻，黎明腹痛，肠鸣即泻，泻后痛减，此脾虚日久伤肾，《景岳全书·泄泻》：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰，阴气极盛之时，则令人洞泻不止”，治以温肾健脾止泻，选用四神丸或真人养脏汤加减，前方长于温补肾阳，后方涩肠固脱、温肾健脾之功较强。

2.2化湿清热，活血解毒以治其标清化湿热需细辨湿、热之侧重，根据各自特点，随证用药。若便下夹有黏液脓血，赤多白少，口渴喜饮，舌红苔黄，证属热重于湿，侧重清法，以黄连、黄芩、黄柏、苦参、秦皮等苦寒之品清热化湿，常与芳香化湿药(霍香、苍术、砂仁等)、甘淡利湿药(茯苓、薏苡仁、猪苓等)配伍应用；若白多赤少，舌苔白腻，证属湿重于热者，侧重化湿，常用苦温化湿以祛脾胃之湿，苍术、厚朴与陈皮、半夏相伍，少佐清热药；湿阻脾阳，参以温通之附子、干姜、肉桂或桂枝；湿性趋下，取其下泄之机，茯苓、泽泻、车前子、薏苡仁等分利之品亦常用。若湿热并重，当清热与化湿同用，需掌握清热勿苦寒，以防伤正，化湿勿过温燥，以免伤阴、助热。活血化瘀主要分为：1)养血活血：即活血化瘀同时兼顾养血，常用药物有当归、丹参、桃仁、红花、莪术等；2)行气活血： 以行气通络、活血化瘀，常用药物为川芎、木香、香附、延胡索、失笑散等；3)散瘀凉血：常用生地黄、赤芍、牡丹皮、紫草、槐花、地榆、红藤、败酱草等药物；4)解毒破瘀：以败酱草、白头翁、金银花、紫草等为主药，但此类药多易寒凉败胃,CD本以脾虚为要,故佐少量附子、干姜等温药，以防邪气格拒，苦寒败胃。代表方为薏苡附子败酱散，方中薏苡仁利湿消肿，与败酱草相配以清热解毒，重在祛邪，少佐辛热之附子，以顾护阳气，而助薏苡仁散邪湿并行郁滞之气，起扶正作用。

2.3汲取外科经验，内外兼顾CD肠腔有溃疡，与外科“痈疡”有相似之处，因此在治疗时可联合外科治疗“痈疡”的方法，采用生肌敛疡方法，配合清热解毒、凉血消痈、托疮排脓等法，对于结肠型或回结肠型，病变涉及左半结肠的患者，予中药局部灌肠外治，可加快黏膜修复。一般采用中药直肠滴注法，使药物缓慢匀速流入结肠中，有利于药物充分吸收及延长药物作用时间，并通过直肠中下静脉及肛管静脉，进入体循环。常用灌肠中药有：生肌敛疡类：儿茶、白及、赤石脂、枯矾、炉甘石和诃子等；托疮排脓类：黄芪、白芷、桔梗、石菖蒲等；凉血消痈类：地榆、槐花、败酱草、鱼腥草等；化瘀止血类：蒲黄、三七、茜草等；清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草、苦参、金银花、鱼腥草和白蔹等；涩肠止泻类：乌梅、诃子、石榴皮、赤石脂、五倍子等；常用成药：锡类散、养阴生肌散、青黛散等。叶师常用药物为黄柏30 g，黄芩10 g，地榆30 g，石菖蒲20 g，白及10 g，三七粉1.5 g，锡类散1.0～2.0 g等。

3　生活调摄、慎防外邪

叶师认为，该病是一种严重的消耗性疾病，病程多迁延，反复发作，不易根治，除药物治疗，忌红肉、刺激性、粗纤维、油炸、生冷等食物，保持心情愉快，勿急、勿躁、放松心态，“恬淡虚无，真气从之”。《临证指南医案·胃脘痛》提出“盖胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易”[13]，外邪入侵，脾胃受损，也是病情加重和复发的原因，故而慎起居,防外感也是本病重要的延缓复发措施之一。

4　结语

克罗恩病被列为疑难杂病之一，其病因及发病机制无法明确，且临床症状多样化、并发症较多。近年来，该病患病率在我国呈明显上升趋势。目前对于CD的治疗尚处于不断探索阶段，叶柏教授经几十年临床实践，提出“脾虚湿热瘀毒”贯穿疾病始末，采用健脾益气温中以扶正，化湿清热、活血解毒以祛邪。对于结肠型或回结肠型，病变涉及左半结肠者还采用外治灌肠法，内外兼顾，临床取得较好疗效，为该病的治疗提供了新的思路。

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[13]叶天士.临证指南医案[M].徐灵胎,评.上海:上海科学技术出版社,1959:586.

Professor YE Bai experience in treatment of Crohn's disease

CUI Chengcheng1,YE Bai2*

(1.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210029,China;2.Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Professor Ye Bai thinks,Crohn's disease should be “spleen deficiency and dampness heat toxin and blood stasis”on the treatment of that spleen deficiency for the onset of the standard real dampness,heat,blood stasis,different toxic,proposed Fuzheng Jianpi Yiqi,warming the middle Jiao to treat the wetting heat,detoxicating and activating blood to treat the standard,early in the standard empirical,Thanh Hoa Huoxue Jiedu,also need to take care of protecting stomach qi;late this deficiency,invigorating the spleen and stomach,accompanied in Thanh Hoa Huoxue Jiedu;both specimens,both specimens,rousing and.And learn the surgical experience,internal and external balance,achieved significant clinical efficacy.

Crohn's disease;spleen deficiency;damp heat;blood stasis;poison;YE Bai

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.020

江苏省中药局科技项目“加减玉屏风散维持溃疡性结肠炎缓解疗效评价研究”(PY201501)。

崔成成(1990-)，女，硕士研究生，主要从事中医内科学(脾胃病方向)研究。

叶柏,男,教授,主任医师，博士研究生导师,电子信箱-yebl961@163.com。

R256.39

A

2095-6258(2016)05-0938-03

2016-03-09)