柴胡桂枝干姜汤的应用研究

于 李

(北京中医药大学第三附属医院特需老年病科，北京 100029)



柴胡桂枝干姜汤的应用研究

于 李

(北京中医药大学第三附属医院特需老年病科，北京 100029)

柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论》，其论治病症病机为少阳枢机不利，兼太阴脾脏虚寒，以半表半里、寒热错杂为辨证要点。治疗以和解少阳、温阳化饮、行气生津为主，并临证根据寒热的轻重，调整温补、清利药物的剂量，临床应用广泛。

《伤寒论》；柴胡桂枝干姜汤；医案

柴胡桂枝干姜汤源自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第147 条，原文为“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”[1]。又见于《金匮要略·疟病脉证并治第四》的附《外台秘要》方，柴胡桂枝干姜汤“治疟寒多微有热，或但寒不热”[2]。近年来，柴胡桂枝干姜汤被广泛的应用于临床，多用于治疗消化系统疾病，如病毒性肝炎[3]、慢性胆囊炎[4]、肝硬化腹水[5]等，也可用于治疗糖尿病[6]、支气管哮喘[7]、乳腺增生[8]等疾病。

1 辨证要点

1．1 半表半里 伤寒五六日，经过发汗泻下等法治疗后，表证已罢，邪入少阳，与正气相搏，邪正相争于半表半里，枢机不利，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，寒热交替出现，是为往来寒热。故医家方有执说：“往来寒热者，邪入躯壳之里，脏府之外，两夹界之隙地，所谓半表半里，少阳所主之部位”[9]。邪犯少阳，经气不利，故见胸胁满微结。少阳统辖胆与三焦，三焦为决渎之官，乃水气通行之道路，邪入少阳，影响三焦水分的通调，膀胱气化失常，则小便不利。因此，柴胡桂枝干姜汤证病在少阳，属半表半里之证，治疗应和解少阳，以柴胡为君药，可散半表之邪，又能疏理少阳气机。医家成无己为《伤寒论》注解：“伤寒五六日，已经汗下之后，则邪当解，今胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，即邪气犹在半表半里之间，为未解也。胸胁满，微结，寒热心烦者，邪在半表半里之间也。小便不利而渴者，汗下后，亡津液内燥也。若热消津液，令小便不利而渴者，其人必呕，今渴而不呕，知非里热也。伤寒汗出则和，今但头汗出而余处无汗者，津液不足而阳虚于上也，与柴胡桂枝干姜汤，以解表里之邪，复津液而助阳也”[10]。也明确提出病位在半表半里。

1．2 寒热错杂 刘渡舟在《伤寒论诠解》中指出：“根据本方的药理作用和临床实践，用之治疗少阳病而兼太阴脾家虚的证候，确为对证之方。与大柴胡汤治疗少阳病而兼阳明胃家热实的证候相对比，恰有寒热虚实对照鉴别的意义。少阳不但为表里之枢，也为阴阳之枢，故临近于太阴。当少阳病内及太阴之时，则可见脘腹胀满、便溏不调、脉缓无力等证。在临床上某些慢性肝病的患者，常可见到这类证候，它既有口苦、口渴、心烦、胁痛等肝胆热郁之证，又有便溏、腹胀、纳差等脾胃虚寒之象。由于本方寒热并用，肝脾同治，既清肝胆之热，又温脾胃之寒，故用于治疗这类寒热错杂的肝脾疾患，疗效卓著”[11]。少阳属于相火，有火郁的特点。伤寒误治而导致邪传少阳，少阳枢机不利，胆火内郁，症见口苦、口渴、心烦、胸胁不适等。胆火上炎，枢机不运，经气不利，影响脾胃，加之，太阳病误治，误用发汗、泻下，伤及太阴脾阳，虚寒内生，症见小便不利、手足不温等。此证为胆热脾寒。故方用黄芩、栝蒌根清内郁之火，干姜、桂枝暖中寒、散撤寒水。

2 方药解析

柴胡桂枝干姜汤原方：“柴胡半斤，桂枝三两(去皮)，干姜二两，栝蒌根四两，黄芩三两，牡蛎二两(熬)，甘草二两(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈”[12]。柯韵伯认为：“此方全是柴胡加减法，心烦不呕而渴，故去参夏加栝楼根；胸胁满而微结，故去枣加蛎；小便虽不利而心下悸，故不去黄芩不加茯苓；虽渴而表未解，故不用参而加桂，以干姜易生姜，散胸胁之满结也”[13]。方中柴胡可疏通少阳，与黄芩同用，可和解少阳之郁、清解胆郁之火，以除半表半里未尽之邪；与桂枝同用，可通达少阳郁遏之气机。桂枝可温通阳气，配伍干姜、甘草，以温阳健脾、通阳化饮；配伍栝蒌根、牡蛎，以温散水饮、托邪气外出。干姜辛热温中，既可辛散胸胁之微结，又可防止黄芩、栝蒌根太过苦寒。栝蒌根与牡蛎为伍，组成栝楼牡蛎散，既可入阴分以生津液，又能软坚化饮，用治水饮内结之口渴尤佳[14]。《医宗金鉴》总结道：“少阳表里未解，故以柴胡、桂枝合剂而治之，即小柴胡之变法也。去人参者，因其气不虚，减半夏者，以其不呕恐助燥也，加栝楼以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少阳之表，加牡蛎以软少阳之结，干姜佐桂枝，以散往来之寒，黄芩佐柴胡，以除往来之热，上可制干姜不益心烦也，诸药寒温不一，必需甘草以和之”[15]。故而，本方可以和解少阳、温阳化饮、行气生津，通过寒温并用、攻补兼施，而调和阴阳。

3 病案举例

患者，女，53岁，外感后1周，自诉汗多，额头处尤为明显，口苦咽干，心烦易怒，身乏力，小便短赤，大便微干，纳寐尚可，欲口服牛黄解毒丸，查舌淡红，苔薄白，脉弦。中医辨证为少阳病兼表邪未解、津液已伤，治疗宜和解少阳、温中散结、清热养阴。以柴胡桂枝干姜汤合生脉散加减。柴胡10 g，黄芩6 g，天花粉15 g，桂枝6 g，干姜6 g，生牡蛎30 g，牡丹皮10 g，党参15 g，麦冬15 g，五味子6 g，炙甘草6 g。5剂，水煎至400 mL,分早晚2次，饭后温服。5 d后复诊，汗出明显减少，口苦咽干、心烦减轻，二便调，续服7剂而愈。

按:胡希恕认为：“伤寒五六日，为表病传半表半里之期，但因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里阳证变为半表半里阴证”[16]。患者外感之后，病邪已传少阳，少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达于全身，反蒸腾于上，可见头汗多、小便少、身乏力。邪转少阳，半表之寒与半里之郁热并存，致使阳气内郁，可见口苦、心烦、脉弦。郁热伤津，可见咽干、小便色黄。故证属半表半里、寒热错杂，方用柴胡桂枝干姜汤以和解少阳、寒热兼攻。加之患者气阴亏虚明显，合用生脉散以益气养阴、生津止渴。从而达到调达枢机、调和阴阳、温中清里、除热生津等多重目的。

4 结语

历代医家对柴胡桂枝干姜汤的病机及方解认识不一，争议较多。笔者从少阳枢机不利、兼太阴脾脏虚寒的角度进行辨证，以半表半里、寒热错杂为辨证要点，在临床治疗中亦疗效明确。需要注意的是，医家刘渡舟在其《伤寒论十四讲》中云：“用本方和解少阳，兼治脾虚，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之”[17]。提示在临床工作中，应多加思考，辨证论治，灵活运用。

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Application of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction

YU Li

(Special Department of Geriatrics,The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Chaihu Guizhi Ganjiang decoction originates fromTreatiseonFebrileDiseases.The pathogenesis is dysfunction of Shaoyang,and accompanied by spleen-yang deficiency syndrom,the dialectical points are the semi-exterior-interio and the cold-heat complex.The main methods for the treatment are relieving shaoyang disorder,warming yang for resolving fluid retention,promoting the circulation of qi to generate body fluid,adjust the dose of the warm tonic medicines and the clearing heat and removing dampness drugs，according to the degree of cold and heat.

TreatiseonFebrileDiseases;Chaihu Guizhi Ganjiang decoction;medical records

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.026

于 李(1980-)，女，硕士研究生，主治医生，主要从事中医老年病的临床研究。

R289.5

A

2095-6258(2016)06-1177-03

2016-03-19)