王秀云教授不孕症中医治疗思路

张国华

(辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)



王秀云教授不孕症中医治疗思路

张国华

(辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

王秀云教授认为，不孕症的主要病因病机责之于肾虚；胞脉不畅及气血不调也是两个主要病因。不孕症的治疗中始终贯穿着5个基本方面,即肾精充盛是孕育的根本；胞脉通畅是孕育的保证；气血调和是怀孕的关键；时间选择是帮助不错过孕育的最佳时机；孕育成功是追求的最终目标。在不孕症的治疗中，做到师古不泥，衷中参西，灵活运用中医学理论体系并结合现代医学手段，审因求本，辨证论治，治疗上益肾为主，兼以活血通络，调和气血，握机审时，孕后酌情安胎治疗。

不孕症；中医药疗法；治疗思路；王秀云

王秀云教授为国家级名中医，辽宁中医药大学附属医院主任医师，博士研究生导师，从事妇产科临床教学科研工作40余年。“熟读经典，勤求古训，博采众方，医成大家”，精通中医理论，具有丰富的临床经验。擅长妇科疑难病的中医及中西医结合治疗，本文仅就王秀云教授不孕症[1-2]的中医治疗思路介绍如下。

1 肾精充盛是生殖的根本

《素问·上古天真论》记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；……四七筋骨坚，发长极，身体盛壮”[3]。说明女子发育成熟之后，月经按时来潮，就有了孕育的功能。受孕的机理在于肾气充盛，天癸成熟，冲任二脉功能正常，男女两精相合，就可以媾胎成孕。而女子三七肾气平均，四七身体盛壮，此期间肾精充盛，故生殖能力强健。“肾主生殖”，指肾与男女生殖器官的发育关系密切，主宰着人的生殖能力。“肾藏精”，藏先天之精，促进人体的生长发育；藏生殖之精，肾之精气充盛，阴阳平衡，则生殖能力强健。反之，冲任虚损，血海空虚，则难以受孕。肾气虚则冲任虚衰而不能摄精成孕，肾阳虚可致胞宫虚寒而不能摄精成孕，肾阴虚则精亏血少而不能凝精成孕，治疗目的是使肾精充盛，冲任得养，胎孕乃成。

王秀云教授认为，临床所见不孕症中医辨证大多数与肾虚有关，且多与肾阳虚相关，常见症状，如月经不调，腰酸膝软，小腹凉，畏寒肢冷，性欲淡漠等。《傅青主女科》[4]曰:“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙”。因此治疗时本着“益火之源，以消阴翳”的原则，宜采用补肾填精，温肾助阳之法。温补肾阳，此乃为种子之要法。欲助阳者当先滋阴，在填补真阴的基础上温肾助阳。正所谓：善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷[5]。所以在补肾时需阴阳同补,只不过是要掌握孰轻孰重。王秀云教授常以“归肾丸”为基本方进行治疗。王秀云教授认为菟丝子乃补肾药物之首，无论肾阴虚或肾阳虚均可选用。常用温补肾阳药物如仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英、续断、杜仲等；常用滋阴药物如女贞子、山茱萸、枸杞子、何首乌、熟地黄等；益肾填精还可选用紫河车等血肉有情之品。

对于排卵障碍及黄体功能不健的中药周期疗法，补肾贯穿始终，经后期重点滋补肾阴加以补阳以促进卵泡的发育及子宫内膜的生长；排卵期在此基础上加用活血通络之法以促进排卵及受精卵的输送；经前期着重于补肾阳加以补肾阴以改善子宫的内环境利于受精卵的着床[6]。

多囊卵巢综合征为较常见的排卵障碍性不孕[7]。大多数病人肥胖,属痰湿壅滞体质。但本病肾虚为本，痰湿瘀血为标。肾精亏虚则卵子发育不良；血行瘀滞则卵子排出障碍；气化不利则水湿内停，聚湿生痰；痰湿壅塞胞宫则难以孕育。治之以补肾温阳，燥湿化痰，佐以行气活血之法。痰湿乃为阴邪，其性粘腻重浊，故宜温阳之法，即“益火之源，以消阴翳”之意。王秀云教授常用苍附导痰丸、启宫丸、二陈汤等加减进行治疗。补肾温阳有助于卵泡的生长，阳气振奋亦可温化湿气，常用药物有淫羊藿、仙茅、巴戟天、菟丝子等；燥湿化痰可以祛除痰湿浊气，使胞宫壅塞渐化，常用药物有制半夏、苍术、陈皮、茯苓、胆南星、白术等；行气活血使冲任气机通畅，经脉气血调和，常用药物有香附、丹参、赤芍、川芎、鸡血藤等。

2 胞脉通畅是孕育的保证

中医认为胞宫为孕育胎儿之所，胞宫周围有胞络、胞脉与其他脏腑相连。胞宫不能与西医学的子宫相混淆，现代中医把输卵管归于胞脉范畴。若冲任瘀阻，胞脉不通，则孕卵不能运达胞宫内而成孕，故胞脉通畅是孕育的保证。临床常见的生殖器官炎症以及盆腔子宫内膜异位症等导致的输卵管阻塞不通或通而不畅、输卵管积水、盆腔粘连等，属中医“胞脉闭阻”范畴。这类患者在临床占相当大的比例，约占35%[6],治疗目的是使胞脉通畅，孕卵能够按时运达胞宫。中医辨证多为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀结，而致冲任受阻，胞脉阻塞不畅。治法应用活血化瘀、散寒除湿、清热利湿、软坚散结、疏通脉络等。常用方剂：牡丹散、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桂枝茯苓丸等加减。

王秀云教授在中医辨证的基础上，多用穿山甲、路路通、王不留行、丝瓜络、皂角刺等，此类药物为疏通经络之要药。若输卵管或盆腔有包块，加用橘核、荔枝核、海藻、昆布、浙贝母或三棱、莪术、鳖甲等软坚散结之药以消癥散结，行气止痛。此类患者大多病程较长，或长期服用抗生素，或久服寒凉解毒、破血行气之品，多导致正气耗伤，故治疗时应注意益气扶正，正气充足，血行通畅，瘀滞乃除。也可配合诸如超短波、离子透入等物理治疗，或输卵管通水注药之法。一般需治疗2～3个月，个别需更长一点时间，治疗期间应采取避孕措施。治疗后要进行评估。如内诊检查，或通水(亦是治疗手段),病情稍重者应再做造影,以决定是否可以试孕。对于病情轻者，亦可边治疗边试孕。多采用活血通络、调经助孕的治法。治疗要注意按月经周期进行，药性峻猛、妊娠禁忌的药物须慎用。病情较重或年龄较大者建议辅助生殖解决生育问题。患者积极治疗后试孕半年，也可更长时间仍未妊娠者，可建议辅助生殖技术受孕，以免贻误治疗。

3 气血调和是怀孕的关键

关于气血与胎孕的关系，古代医家早有论述，明《校注妇人良方》[8]“然妇人以血为本。苟能谨于调护，则气血宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕”。《频湖脉学》[9]云:“妇人之脉，以血为本，血旺易胎，气旺难孕”。《沈氏女科辑要》[10]云“子不以可强求也，求子心愈切，而得之愈难”。

女子以血为本，由于经、胎、产、乳，数伤于血，故“有余于气，不足于血”“阳常有余，阴常不足”。且女子以肝为先天，肝藏血，肝主疏泄。若肝血充盛，气机条达，冲任气血调和，则易受孕。若肝气郁滞，血气不和，冲任不能相资，则不能摄精成孕。因此气血调和是怀孕的关键。久不受孕的妇女多受到来自家庭、社会等各方面压力，求子心切，多有精神抑郁或焦虑[11]，烦躁易怒，经前乳房胀痛，或月经不调等肝郁气滞的症状。故治以疏肝理气，调经助孕。王秀云教授常用开郁种玉汤，逍遥散加减治疗。常用药物柴胡、香附、郁金、青皮等达到疏肝解郁，条畅气机的目的。而气滞日久，易致血瘀，故应配合活血化瘀之品，如川芎、丹参、鸡血藤、牡丹皮、赤芍、泽兰等。其中川芎为血中之气药，而香附为气中之血药，有“气病之总司，妇科之主帅”之美名。

而气血不和又有因气血虚弱所致，正如清《沈氏女科辑要》[10]云“求子全赖气血充足，虚衰即无子”。朱丹溪在《格致余论》[12]中说“今妇人无子者，率由血少不足以摄精也”。故妇人气血虚弱，可致冲任空虚，胞失所养，不能摄精成孕。临床不孕者常见月经过少，子宫内膜薄等表现，除补肾外，还应养血活血，改善子宫的血运，促进子宫内膜发育，才能有利于孕卵的着床发育。故治疗需着重治以养血滋肾，调经助孕之法。常用药物：当归、熟地黄、白芍、枸杞子、制何首乌、阿胶、川芎、丹参、鸡血藤等。

4 时间选择是妊娠的机遇

《素问·上古天真论》“女子五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”[3]。无论从中医古籍论述所载，还是现代医学研究来看，年龄是决定女性生殖功能是否旺盛的重要因素，女性生殖功能最强的时间段是20～25岁。而最佳生育年龄是25～30岁。此后生育功能逐渐下降，至37.5岁会出现“断崖式”下降[13]。因此不孕与年龄的关系，是不孕最重要的因素之一，所以抓住时机很重要。年龄在30岁以上，特别35岁以上的患者，或卵巢储备功能下降，基础FSH>10IU/L，未孕超过半年亦应按不孕症积极治疗，有文献[14]报道：35岁以上女性生育力低下的发生率可达30%～50%。

现代医学检查证实，许多生殖器官器质性病变是导致不孕的重要因素，所以宫、腹腔镜等手术是诊断不明原因不孕的必要手段。如分离盆腔粘连、输卵管造口、输卵管介入疏通、剔除卵巢囊肿、烧灼子宫内膜异位症病灶及宫腔粘连分离等。手术后最宜中药治疗，需要注意的是术后半年内是怀孕的黄金时期[15]。对于多囊卵巢综合征患者，治疗后激素水平正常后是怀孕的有利时机。

受孕须有时机。明代《证治准绳》[16]曰：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候，此的候也，顺而施之，则成胎矣”。因此指导患者改善生活方式，掌握性知识，性生活适时适度，指导同房。可采用排卵试纸监测排卵；指导患者观察白带变化，了解排卵期白带状况；有条件者可采用超声监测，排卵前2～3 d、排卵日及排卵后48 h内均有受孕机会。其中，排卵前24 h内受孕机率最大，此时卵泡直径1.8～2.0 cm(两径差最好小于0.3 cm)，而子宫内膜厚度在0.8～1.2 cm，则最利于受精卵着床发育。

5 孕育成功是治疗的目标

不孕症的治疗目标是使患者怀孕并孕育成功。尤其是肾虚、气血亏虚，气血瘀滞的患者孕后易发生胎动不安，故应对症安胎治疗。既往有过流产病史的继发性不孕患者，怀孕之后，更应监测各种相关指标，如有异常，需给予中西医治疗,使之孕育成功。

总之，在不孕症的治疗中，王秀云教授经验丰富,做到师古不泥，衷中参西，灵活运用中医学理论体系并结合现代医学手段，审因求本，辨证论治，治疗上益肾为主，兼以活血通络，调和气血，握机审时，孕后酌情安胎。

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Professor WANG Xiuyun treatment of barrenness

ZHANG Guohua

(Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China)

Professor WANG Xiuyun original thinking about barrenness treatment of the traditional Chinese medicine and thought the treatment barrenness of traditional Chinese medicine has five essential aspects all the time.Five essential aspects in kidney essence,unobstructed uterus meridians,coordination between qi and blood,time selection and breed success respectively.Flexible application of TCM theoretical system and combined with modern medical methods,trial because of this,dialectical treatment,treatment on kidney,and to invigorate the circulation of blood,harmonize qi and blood,miscarriage prevention after pregnancy.

barrenness;treatment of traditional Chinese medicine;treatment thinking;WANG Xiuyun

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.020

张国华(1976-),女,硕士研究生，副主任医师，主要从事妇科生殖内分泌疾病的中西医临床研究。

R271.14

A

2095-6258(2016)06-1160-03

2016-12-24)