肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化评分评价恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效的研究

丁 洋，安子英，王岁晶，窦晓光

（中国医科大学附属盛京医院感染科，辽宁 沈阳 110004）

肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化评分评价恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎肝纤维化疗效的研究

丁 洋，安子英，王岁晶，窦晓光

（中国医科大学附属盛京医院感染科，辽宁 沈阳 110004）

目的：应用肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化评分评价恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎（CHB）肝纤维化的疗效。方法：87例符合抗病毒治疗指征的CHB患者，根据治疗前肝脏病理分期进行分组。在治疗前肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化评分与肝脏病理分期进行组间比较，应用恩替卡韦抗病毒治疗96周后，肝脏实时剪切波弹性成像与超声量化评分进行组内比较。结果：87例CHB患者分3组：A组（S0，S1）12例，B组（S2，S3）64例，C组（S4）11例。抗病毒治疗前，超声量化评分和肝硬度随着肝纤维化病理分期的增加而增大，组间差异均具有统计学意义。肝脏超声量化评分和肝硬度与纤维化病理分期均存在较好的相关性。肝硬度和超声量化评分的曲线下面积（AUC）是0.89和0.78。恩替卡韦抗病毒治疗96周后，肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化评分治疗后均比治疗前有显著性的下降，组间差异均具有统计学意义。治疗前与治疗后超声量化评分和肝硬度均为A组＜B组＜C组。结论：肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化指标可以用来对恩替卡韦治疗CHB肝纤维化疗效进行评估。

肝炎，乙型，慢性；肝硬化；超声检查，多普勒，彩色

在我国，慢性乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）感染是导致肝纤维化常见的病因[1]。随着抗HBV药物的临床应用，可以延缓甚至逆转肝纤维化，减少肝硬化甚至肝癌的发生[2-3]。恩替卡韦是目前抗HBV治疗的一线用药[4]，具有抑制病毒能力强、耐药率低、安全性好等特点，通过抑制HBV DNA，减轻肝脏的炎症和纤维化。本文通过分析肝脏实时剪切波弹性成像、超声量化指标及肝穿刺组织病理检查，评价长期应用恩替卡韦治疗慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）对肝纤维化效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2011年10月—2013年6月期间在本院住院的CHB患者87例，具有抗病毒治疗指征[5]，并排除合并丙型肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等其他肝脏疾病。其中，男63例，女24例，年龄18～52岁，平均（37.2±13.8）岁。在充分告知并签署知情同意的情况下，给予恩替卡韦0.5 mg/d（中美上海施贵宝制药有限公司）口服抗病毒治疗。患者在治疗前进行超声引导下肝穿刺组织病理、肝脏实时剪切波弹性成像和超声检测，恩替卡韦治疗96周后行肝脏实时剪切波弹性成像和超声检测。

1.2 仪器与方法

1.2.1 肝脏实时剪切波弹性成像

彩色多普勒超声诊断仪Supersonic Aixplorer型（声科影像，法国），凸阵探头SC6-1型，频率1～6 MHz，弹性成像取样框大小4 cm×3 cm。平卧位，实时剪切波弹性成像模式，探头置于右肋间隙，避开肝内粗大血管结构，将弹性成像取样框上缘置于距肝包膜下约1 cm处，在成像区内选取直径3 cm圆形定量检测区（ROI），记录ROI内的均值。共检测10次，取10次的平均值，即肝硬度（kPa）。检测数据的质控标准:要求四分位间距小于中位数的1/3，并且成功率（成功捕获回波次数/总发射次数）≥60%，结果为可靠。测量范围2.4～75.4 kPa。

1.2.2 超声成像

迈瑞公司彩色多普勒超声诊断仪DC-6。根据肝实质回声、被膜、边缘形态、肝静脉清晰度及脾脏厚度的图像结果进行量化评分[6-7]。

肝实质回声：1分：肝实质回声光点细腻，分布均匀；2分：肝实质回声强度增粗，粗糙，不均匀；3分：肝实质回声明显增强增粗，可见斑片状或小结节状或细小颗粒状，结节＜0.5 cm；4分：肝实质回声呈网状或条索状或高中低回声结节，结节≥0.5 cm。

被膜：1分：被膜纤细光滑而平整；2分：被膜增厚，呈细水纹状欠平整；3分：被膜呈小结节状或节段状不连续边缘；4分：被膜呈波浪状凹凸不平或结节状。

边缘形态：1分：尖端锐利；2分：边缘轻度变钝；3分：边缘轻度变钝形态失常，左右叶比例轻度失调；4分：边缘极度变钝形态失常，或左右叶比例失调或严重失调。

肝静脉清晰度：1分：清晰；2分：肝静脉变细；3分：肝静脉狭窄或者粗细不等或者走形弯曲；4分：肝静脉纤细或者显像不清。

脾脏厚度：1分：＜4 cm；2分：4～＜6 cm；3分：6～＜8 cm；4分：≥8 cm。

1.2.3 肝纤维化病理检查

超声引导下肝组织穿刺活检。患者左侧卧位，于右腋前线9～10肋间隙或腋中线8～9肋间隙，避开胸腔及肝内血管、胆囊（与肝脏实时剪切波弹性成像位置基本一致）。16G肝穿刺针，标本长度不小于1.5 cm，用10%福尔马林固定、石蜡包埋切片后常规HE、网状纤维染色（Masson染色）及免疫组织化学染色，光学显微镜观察。患者病理诊断均由二名有经验主任医师完成。

纤维化分期标准[8]：S0期无纤维化；S1期汇管区纤维化，局限窦周及小叶内纤维化；S2期汇管区周围纤维化，纤维隔形成，小叶结构保留；S3期纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化；S4期早期肝硬化。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 治疗前肝脏超声量化评分、肝硬度和肝纤维化病理分期

87例准备抗病毒治疗的CHB患者顺利完成超声成像、实时剪切波弹性成像和肝穿刺行肝组织病理检查。超声量化评分和肝硬度的平均值随着肝纤维化病理分期的增加而增大，组间差异均具有统计学意义（表1）。

表1 治疗前肝纤维化病理分期、超声量化评分及肝硬度

2.2 肝脏超声量化评分和肝硬度与肝纤维化病理分期的相关性分析

肝脏超声量化评分和肝硬度与纤维化病理分期存在较好的相关性，超声量化评分与纤维化病理分期相关性是中度相关（r=0.65，P＜0.05），肝硬度与纤维化病理分期相关性是高度相关（r=0.82，P＜0.05）。

2.3 肝脏超声量化评分及肝硬度的ROC曲线

分别以肝纤维化病理分期S≥2～3为判断阳性标准，以1-特异度为横坐标、灵敏度为纵坐标，绘制ROC曲线，计算肝脏超声量化评分及肝硬度曲线下面积（AUC）。肝硬度和超声量化评分的AUC分别是0.89和0.78。取曲线中灵敏度+特异度最大值对应的值作为各项指标值的截点其所对应的灵敏度、特异度，详见图1和表2。

图1 肝脏超声量化评分和肝硬度的ROC曲线。Figure 1. ROC curve of ultrasound quantitative score and real-time shear wave elastography.

表2 肝脏超声量化评分和肝硬度对肝纤维化的诊断价值

2.4 恩替卡韦治疗96周肝脏超声量化评分和肝硬度

87例应用恩替卡韦抗病毒治疗96周的CHB患者，均进行超声成像和肝脏实时剪切波弹性成像检查（图2）。A、B、C三组超声量化评分和肝硬度治疗后均比治疗前降低，且差异均有统计学意义。治疗前与治疗后超声量化评分和肝硬度均为A组＜B组＜C组（表3）。

表3 恩替卡韦治疗前后超声量化评分和肝硬度

图2a A组（S0，S1期）：肝硬度平均值5.5 kPa。 图2b B组（S2，S3期）：肝硬度平均值8.6 kPa。 图2c C组（S4期）：肝硬度平均值17.2 kPa。Figure 2a.Group A(S0,S1):mean value of real-time shear wave elastography 5.5 kPa.Figure 2b.Group B(S2,S3):mean value of real-time shear wave elastography 8.6 kPa.Fiugre 2c.Group C(S4):mean value of real-time shear wave elastography 17.2 kPa.

3 讨论

慢性HBV感染严重威胁人类的健康，若不及时发现及诊治可导致肝脏纤维化、肝硬化甚至肝癌[9-10]。HBV可诱发单核蛐巨噬细胞释放多种效应因子，如转化生长因子IBI、血小板源性生长因子、肿瘤坏死因子等细胞因子，促使肝星状细胞活化成为“肌成纤维细胞”，分泌合成胶原纤维，这些纤维组织在肝内广泛形成导致肝纤维化[11]。由于肝纤维化程度是指导治疗、评判预后及评价治疗效果的重要指标，寻求一种或多种简单、安全、可行、价格低廉的办法来早期诊断肝纤维化及动态观察肝脏纤维化变化的方法。

目前，肝穿刺组织病理检查仍然是肝纤维化诊断的金标准，可用于评价CHB患者肝脏病变程度和监测治疗应答。但因其有创性和高风险性，而难以在临床上广泛开展[12]。超声检查具有无创、直观等特点而在临床应用较多，但对肝纤维化的诊断及其程度评价还有一定困难，需与其他检查相结合。超声量化评分利用指标综合积分法对超声图像进行半定量化评分，有助于评估肝纤维化，但超声影像学检查受检查设备及操作者主观判断等影响。肝脏实时剪切波弹性成像因无创、安全、操作方便、重复性高、定量特点，目前是非常可靠的评估肝脏纤维化的指标[13]。采用实时剪切波弹性成像可以使50%～60%的患者避免进行肝穿刺，其诊断肝纤维化的准确性及敏感性已得到证实[14]。

我们应用了超声量化评分、肝脏实时剪切波弹性成像和病理检查，使肝纤维化的评估更加准确全面。本研究结果表明，恩替卡韦抗病毒治疗前CHB患者，随着肝纤维化程度的加重，肝脏硬度随之增加，肝脏超声量化评分在肝纤维化各分期间也存在差异，两者与肝纤维化分期间也存在良好的相关性，尤其是肝硬度的相关性更高（r=0.82，P＜0.05）。随着肝脏损伤程度的加重，肝细胞不断变性、坏死，大量纤维组织增生，形成假小叶。肝脏实时剪切波弹性成像是反映肝实质硬度，更好的判断肝纤维化的程度。通过ROC曲线分析，肝脏实时剪切波弹性成像在诊断肝纤维程度分期的敏感性及特异性均较高（AUC= 0.89），超声量化评分在诊断肝纤维化分期的敏感性和特异性均低于肝脏实时剪切波弹性成像。因此，与肝脏超声量化评分相比，肝脏实时剪切波弹性成像诊断肝纤维化价值更大。

为了评价恩替卡韦抗肝纤维化治疗效果，我们比较恩替卡韦治疗前和治疗后患者的超声量化评分、肝脏实时剪切波弹性成像变化。本研究结果表明，应用恩替卡韦抗病毒治疗96周，超声量化评分和肝硬度在各组治疗后均比治疗前有显著性降低，治疗前与治疗后超声量化评分和肝硬度均为A组＜B组＜C组。这证实长期应用恩替卡韦治疗能够改善肝脏的纤维化，肝脏实时剪切波弹性成像和超声量化指标可以用来对恩替卡韦治疗CHB肝纤维化疗效进行评估。

肝脏实时剪切波弹性成像检测受肥胖、腹水、肋间隙狭窄、腹腔气体和大血管及胆道的干扰[15-16]，肝脏超声成像联合实时剪切波弹性成像用于肝纤维化的诊断并且在抗病毒和抗纤维化治疗中重复检测评估，减少了患者有创检查，降低患者的痛苦，减轻患者的经济负担。

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Efficacy evaluation of entecavir anti-fibrosis treatment in chronic hepatitis B with real-time shear wave elastography and ultrasound quantitative score

DING Yang,AN Zi-ying,WANG Sui-jing,DOU Xiao-guang
(Department of Infection,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To evaluate the efficacy of entecavir anti-fibrosis treatment in chronic hepatitis B(CHB)with realtime shear wave elastography and ultrasound quantitative score.Methods:Eighty-seven CHB patients with antiviral treatment indications were enrolled.They were grouped by liver pathological staging before treatment.Real-time shear wave elastography and ultrasound quantitative score were compared with pathological staging between groups before treatment.Real-time shear wave elastography was compared with ultrasound quantitative score within groups after 96 weeks entecavir treatment.Results:Eighty-seven CHB patients were divided into three groups:group A(S0,S1)12 patients,group B(S2,S3)64 patients,and group C(S4)11 patients.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score increased gradually with liver fibrosis exacerbation.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score of each pathological stage had statistically significant difference between groups.Both of these parameters were well correlated with the pathological change on the liver fibrosis.The areas under the curve for stiffness and ultrasound quantitative score were 0.89 and 0.78,respectively.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score obviously decreased after 96 weeks treatment vs before.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score of each pathological stage had statistically significant difference within groups.The parameters of stiffness and ultrasound quantitative score in three groups were group A＜group B＜group C.Conclusion:Real-time shear wave elastography and ultrasound quantitative score could be used to evaluate the efficacy of entecavir anti-fibrosis treatment in CHB.

Hepatitis B,chronic;Liver cirrhosis;Ultrasonography,Doppler,color

R512.62；R445.1

A

1008-1062（2016）06-0407-04

2015-11-07；

2016-01-13

丁洋（1976-），女，辽宁沈阳人，副主任医师。E-mail：dingy@sj-hospital.org

窦晓光，中国医科大学附属盛京医院感染科，110004。E-mail：guang40@163.com

国家“十二五”传染病重大专项（2012ZX10002003）。辽宁省自然科学基金（2014021007）。辽宁省临床能力建设项目（LNCCC-A02-2014）。中国医科大学附属盛京医院自由研究者基金项目（201102）。辽宁省传染性疾病转化医学研究中心建设（2014225020）。