腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析

骆广义　许榕生　徐坤　胡知齐　梁山

腹腔镜胆囊切除术中转开腹的原因分析

骆广义许榕生徐坤胡知齐梁山

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）中转开腹的原因。方法：回顾分析某院2011年6月～2015年6月行LC中转开腹患者的临床资料，对影响LC的因素进行总结分析。结果：980例患者中共有34例进行LC中转开腹手术，其中因术者主动开腹21例（61.7%），其原因包括胆囊急性或慢性炎症致其萎缩、囊壁增厚或粘连严重，解剖不清；其他中转开腹手术13例（38.3%），原因包括术中出血难以在镜下控制、胆道解剖变异等。结论：LC中转开腹的主要原因是胆囊三角区炎症导致的解剖不清，术前进行风险评估和严格掌握手术适应证有助于降低并发症的发生率。

腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有创伤小、恢复快等优点，越来越被各级医院作为胆囊切除的首选方法，但种种原因导致LC不可避免地中转开腹，且伴有较高并发症，术前详细了解手术危险因素有助于对手术过程的难度做出准确评估，及时中转开腹，为避免或减少并发症的发生显得尤为重要。现就我院近年LC术中转开腹相关因素进行分析，报告如下：

1　资料与方法

1.1一般资料2011年6月～2015年6月在我院行LC术并中转开腹手术的胆囊疾病患者34例，其中男18例，女16例。年龄25～80岁，中位年龄56.8岁。患者术前均经B超、磁共振胰胆管造影或CT检查诊断为急慢性胆囊炎伴胆囊结石、胆囊息肉、胆囊萎缩等；术后均经病理证实。手术方式均采用气管插管加静脉复合麻醉，采用3孔法或4孔法。

1.2临床表现34例患者均有不同程度右上腹或剑突下疼痛，病情反复发作。其中不乏偏远农村地区患者，未经正规治疗，多以“胃病”自行服药，病情不见缓解，反复迁延，尤其在进食油腻食物后，腹痛时有发生。

1.3资料分析对34例患者中转开腹的原因进行分析。统计患者住院时间、术后恢复情况及并发症，并进行随访。

2　结果

我院中转开腹率34/980（3.46%），与文献报道相当［1］；其中主动中转开腹21例（61.7%）。原因包括胆囊的急性或慢性炎症使胆囊壁增厚、胆囊萎缩或炎性粘连，从而使胆囊三角区解剖结构不清，使LC难以继续进行；被迫开腹13例（38.3%）。原因包括：术中出血，在镜下止血困难；胆囊管或肝胆管解剖变异，镜下难以清楚游离；所有入选病例住院时间11～21d；术中及术后无胆道损伤、术后出血等并发症，顺利出院。

3　讨论

胆囊息肉、胆囊结石在我国仍有较高的发病率，随着腔镜技术的突飞猛进，LC术对于治疗该类疾病较传统手术具有明显的优势，但是应该认识到，并非所有LC均能顺利完成，因此，要在术前对患者进行严格评估，掌握其适应证，并能正确预测是否需要中转开腹，在术中能做出及时正确的决断显得尤为重要［2］。本组34例LC患者行中转开腹的原因包括：胆囊的急性或慢性炎症，炎性渗出使得胆囊与周围组织粘连，囊壁增厚或胆囊萎缩，以上因素导致胆囊三角区解剖不清。

3.1胆囊周围炎性粘连、水肿胆囊三角对于胆囊手术尤为重要，胆总管、左右肝管等重要组织如发生损伤，对患者都将产生严重的后果。①胆囊炎症的反复发作，尤其对于一些农村偏远地区患者，就医条件有限，导致胆囊疾患不能及时手术治疗，炎症反复发作，最终胆囊与周围组织粘连，解剖不清，游离困难，导致LC术难以进行。本组研究中21例患者均有不同程度的反复右上腹痛病史，更有甚者腹痛多年，当做“胃病”治疗，长期服用奥美拉唑等药物，在进食油腻或生冷食物后炎症发作，长期的炎症刺激使得组织结构不清，甚至置入腔镜时因网膜与腹壁粘连严重而置镜的过程中出现副损伤，网膜出血等情况时有发生。腔镜进腹后探查十分重要，如果发现腹腔内，尤其是胆囊周围粘连严重，可考虑果断中转开腹；在此情况下如果强行分离，其结果可能造成胆管损伤，尤其是胆总管的横断，对于患者有可能是致命的；即使术中发现，开腹修补，其胆管的修补处可能出现胆道狭窄，患者有可能二次或三次手术。②胆囊萎缩的患者，尤其是充满性结石，胆囊壁长期受结石摩擦，胆囊壁的肌肉组织纤维化，丧失收缩功能，有的深陷入胆囊床内，完整在镜下剥离胆囊比较苦难，且易发生出血，如果胆囊难以剥除，残留的胆囊壁可能造成残余胆囊，使得患者需要二次手术，增加患者痛苦和风险，因此如果术前彩超提示胆囊萎缩，腔镜探查胆囊萎缩，难以剥离，则尽早中转开腹。本组有5例患者术中探查发现为胆囊萎缩，难以剥离，故及时行中转开腹，手术顺利。③对于急性胆囊炎的患者，如非穿孔、出现急性弥漫性腹膜炎，则手术指征明确；其他的急性或亚急性胆囊炎患者，胆囊处于明显水肿状态，囊壁增厚，胆囊及周围组织充血水肿，腔镜抓钳抓取时容易损伤胆道系统，或损伤血管造成出血。本组患者中有3例在胆囊急性炎症期行手术治疗，均因胆囊炎症较重，不能进行LC而中转开腹治疗；有资料指出对于急性胆囊炎患者，如果病程超过3天，尽量避免行LC术，以免增加不必要的手术风险［3］。如果术中探查发现胆囊与周围组织水肿明显，解剖不清，则需及时中转开腹。另外强调的是，如何能在术前对患者胆囊的情况进一步的了解，术前的彩超检查有助于了解胆囊及周围组织情况，对术前判断是否需要开腹手术有一定的帮助［4］。

3.2其他原因本组病例中有5例患者因术中出血难止而中转开腹；胆囊动脉或右肝动脉的损伤，动脉血管出血较凶猛，止血不及时，镜下视野模糊，更增加止血的困难，同时，如果损伤肝右动脉，不能简单钛夹止血，需要行血管修补，因此，及时的中转开腹止血非常重要；另外8例胆囊管或肝胆管解剖变异，术中腔镜下难以辨认，为避免造成胆管损伤而及时中转。对于术中出血，镜下不能有效止血，不能盲目钳夹止血［5］。胆管有变异不能正确分辨，均应及时中转开腹。

腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌症既相对于患者病情，更相对于腹腔镜手术医生的技能。能在术前或术中及时判断需要中转开腹与否，对于一个外科医生尤为重要［6］；中转开腹不是LC的失败，而是基于以患者安全为优先考虑［7］，也是对手术者自己负责的表现。

1卢支仪，张克，刘从悦，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17（10）：856～857.

2刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-15682例腹腔镜手术综合报告［J］．中华普通外科杂志，2001，16（9）：562～564．

3陈文群，杨杰华，陈明浩.上腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术的临床分析［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13（2）：151～152.

4王晶明，沈君礼，白新艳，等．超声检查对腹腔镜胆囊切除术难度的预测价值［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16 （5）：374～376.

5唐建东，吴云书，张卫东.腹腔镜胆囊切除术中转开腹相关因素的分析［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（9）：688～690.

6郑刚，李云.腹腔镜胆囊切除术中转开腹的影响因素分析［J］.肝胆外科杂，2013，12（6）：459.

7王荣胜，彭高峰，宁罡，等.腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用［J］.安徽卫生职业技术学院学报，2010，9（6）：31～32.

/（编审：刘文斌）

Causes of the Conversion to Laparoscopy in Laparoscopic Cholecystectomy

The Second People′s Hospital in Anhui，Hefei 230041，Anhui
LUO Guang-yi，XU Rong-sheng，XU Kun，et al

Objective:To study the causes of the conversion to laparotomy in laparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods:The clinical datum of patients who underwent LC but converted to laparotomy from Jun 2011 to Jun 2015 were analyzed retrospectively in the second People′s Hospital of Anhui provincial.Results:34 of 980 patients were included.Timely conversion to laparotomy was needed in 21 cases（61.7%）because of unclear anatomic structure in gallbladder triangle atrophy or thickening of gallbladder wall and even scaring response caused by severe adhesion of gallbladder with the surrounding tissues.Conversion to laparotomy was forced in 13 cases（38.3%）because of massive hemorrhage during surgery，anatomic variation of cystic duct or hepatic duct.Conclusion:The main cause of the conversion to laparotomy in LC is unclearanatomic structure in gallbladder triangle.Preoperative risk assessment and strict control of the operation indications are helpful to reduce the rate of complications.

Laparoscopic cholecystectomy；Conversion to laparotomy；Cause

R657.4【文献标识码】A

1671－8054（2016）01-0040-02

安徽省第二人民医院普外科合肥230041

2015-11-23收稿，2016-01-28修回