病案封存的现状与对策

袁白杨

病案封存的现状与对策

袁白杨

病历封存是处理医疗纠纷的一个重要环节，封存不当，往往会给今后的纠纷处理埋下隐患。目前我国现行的相关法律法规对指导病案封存和起封并没有一个详细统一的路径规定，因此，医院应该制定出一套合理合法的病案封存流程，当纠纷发生时，以最大限度保护医患双方的合法权益。

病历封存对策

随着社会的发展，我国法律法规制度越来越健全，人们的法律意识得到不断提高，医疗纠纷的发生率呈现出逐年升高的趋势。当患者因医治无效致残或致死时，患方往往第一时间要求封存病历。此事应按卫生部、国务院有关规定执行，但目前，我国在病历封存这方面没有一个完整统一的路径。当纠纷发生时，我们大多数医护人员由于忙于抢救病人而疏于对病历资料进行及时的书写，另一方面由于封存病历卫生部没有一个统一要求，特别是在病案封存方式及暂时保存地点等方面都没有统一规定，因此每个医院及不同封存经办人都根据自己的判断进行病历封存操作。不恰当的封存往往会给日后的纠纷处理埋下隐患，封存不当也给我们病案管理工作带来了问题。本文将谈谈病案封存的现状与对策。

1　现状

1.1病案是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和［1］病案既是患者接受诊疗活动的档案资料，也是具有法律效力的医疗证据，在医疗侵权诉讼中，法庭确认的是法律事实，病案资料是认定法律事实依据的重要证据［2］。对于病历中的客观资料，我国《医疗事故处理条例》中明确规定患者有权复印客观病历资料，主观病历资料不能复印，但患方往往都会第一时间要求医院封存病案，患方同时也会因为情绪激动阻挠医务人员完成病案，有的甚至抢夺或撕毁病案，根本不给医护人员完成病案记录的时间，这些都给病案的安全性和完整性带来了隐患。

1.2病历封存与相关手续当医疗纠纷发生时，封存病历往往是纠纷发生时第一时间要做的。由于情况复杂，医护人员和患方都想最大限度的保护各自的权益，但《医疗机构病历管理规定》中并没有规定封存病历的具体操作方法和规程，此外，患方大都处于高度警觉状态，往往拒不提供任何身份证明材料即强行要求封存病历。我们有的医务人员法律意识淡薄，在对患方病历申请封存人员身份的审核和把关上不严格，这些问题处理不当或稍有偏差都会引起患方的质疑，都会在病历封存过程中引发新的纠纷问题。多年来病案封存的各个环节上都发生过纠纷。

1.3病历封存的保存与启封目前对封存病案没有统一的流程和规定，很多病案封存后出现登记不详，加上封存现场情况复杂，医患双方大都处于高度警觉状态，封存人员很容易在封存袋上漏写一些重要的信息，有的甚至病历封袋外面一片空白，由于封存信息的填写不完整，封存后难以查找。病历的启封时间也不明确，导致很多病历处于长期封存状态。这些都容易在封存后引起争议，也给日后病案管理工作带来隐患。

2　对策

2.1规范病案书写，妥善保管好现病历2002年9月1日我国国务院和卫生部出台《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写规范（试行）》等规章制度，都对病案书写质量提出了具体要求。我们作为医疗单位必须要对医务人员定期进行相关培训和考核，严把病历质量关，让医务人员充分认识到病历书写质量是一项保护自身、患者和医院三方利益的重要工作。病案内容质量控制主要是对病案记录准确性、完整性、及时性、合法性等方面进行监控［3］。医务人员在医疗记录过程中绝对不能麻痹大意，特别是在面对急、危、重症患者抢救和治疗的过程中尤需谨慎。当医疗纠纷发生时，病历作为重要的证据资料，根据《条例》第十六条中指出，“发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管［4］。”每一位医护人员都有义务保管好现病历，防止患方因情绪过激而发生抢夺、盗窃、撕毁病历。当发生患方抢走、撕毁或阻止病案正常书写工作时，医护人员应该立即报告当地派出所登记备案，并写书面情况说明，留存于病历中，明确记录缺失部分及其原因，切不可重写缺失部分病案。医护人员应当在法定时间内认真、准确、及时记录病历的相关内容，如病情变化、治疗、护理情况记录，抢救病历应在6h内补齐。并给患方做好相关法律的解释工作［5］。

2.2严格审查病历封存申请人的身份证明材料院方医疗纠纷主管部门相关人员需严格审查封存申请人的身份证明材料，根据我国《医疗机构病历管理规定》第十九条规定，医院需指派专职人员负责受理封存病案的相关事宜，需留存患者本人及其代理人的身份证明、委托书以及证明其法定关系的相关材料。对于无法出具有效身份证明的封存要求，医院相关部门对其封存要求应一律给予拒绝。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管”［4］，病历原件交由病案科统一归档。有利于患者日后的病情复查和就诊，也有利于医院的病历档案管理和科研需要。

2.3病历封存过程需表格化我院明确规定，封存的病历资料必需由患方要求封存病案的合法申请提出者在封存的病案袋骑缝处签名和印上指模［6］，院方需在封口处加盖公章，同时注明封存日期和启封时间。由于病历封存现场气氛紧张，为了避免遗漏信息，我院统一制定表格，写明患者姓名、性别、年龄、住院号、住院科室、住院时间、联系电话、联系人地址、与病人的关系、身份证号码、联系电话、病历起封时间等。为了避免致使病历长期甚至永久封存，根据《医疗事故处理条例》中规定：“住院病历在患者出院后由设置的专门部门或专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。如果患方在2年内不提起诉讼，医院有权对病历进行正常程序的启封与管理工作”。不论何种处理结果，封存、启封病历最终交予病案管理科统一保存与管理。

由于《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》中对封存和启封病案没有具体的操作规程，相关工作都处在探讨中。以上是我院在实际工作中对纠纷病案处理得出的一些经验和教训。希望相关机构能够尽快出台病案封存管理的相关规定。让医疗机构在纠纷病历封存环节上能够统一规范，有法可依。

1中华人民共和国卫生部．病历书写基本规范［S］.．2010：3．

2杜淑英，张秋红，王全虹．护理证据相关问题引发的法律思考［J］．中华护理杂志，2009，44（12）：1119～1121．

3刘爱民．医院管理学-病案管理分册［M］．北京：人民卫生出版社，2003：185～187．

4国务院．医疗事故处理条例［S］.2002：4．

5张强，王湛涛.病案封存的管理［J］.中国病案，2012，13（1）：10～11．

6杜淑英，曹红英.复印和封存病案应注意的几个问题［J］.中国病案，2012，13（8）：4～5．

/（编审：刘文华）

Current Status and Countermeasures of Medical Records Safekeeping

The Second People's Hospital，Hefei 230041，Anhui
YUAN Bai-yang

Medical records safekeeping is an important part of the duly handling of medical disputes，and hidden problems may be planted with the ignoring of proper procedure.The current laws and regulations does not have a unified path with provisions of guidance to medical records safekeeping，therefore，a reasonable and legitimate medical records safekeeping procedure in the hospital should be developed，to protect the legitimate rights and interests of both parties when medical disputes occur.

Medical Records Safekeeping；Countermeasures

R197.323【文献标识码】A

1671－8054（2016）01-0013-02

安徽省第二人民医院合肥230041

2015-12-13收稿，2016-01-06修回