回肠末端置入胆道支架解除回盲部恶性梗阻1例的手术配合

林燕凤，张北平，吴文斌，赵小青，吴小琼（广东省中医院消化内镜中心，广东广州510120）



回肠末端置入胆道支架解除回盲部恶性梗阻1例的手术配合

林燕凤，张北平，吴文斌，赵小青，吴小琼
（广东省中医院消化内镜中心，广东广州510120）

关键词：肠梗阻；回肠末端；胆道支架；手术配合

支架置入解除肠道恶性梗阻是一种微创治疗的新技术。对于可以耐受手术的患者，梗阻部位的支架置入不仅能解除癌性梗阻，而且能改善患者的肠道乃至全身状况，从而为手术提供充分的肠道准备时间，同时也可以减少手术并发症，避免二次手术[1]。随着内镜诊疗技术的进步，全大肠内放置金属支架已不再是难题，但若梗阻累及小肠，受小肠解剖结构等因素的影响，放置金属支架就相对困难。我科通过讨论和评估认为，针对此类患者，在不违背医学伦理的情况下可尝试使用塑料的胆道支架，且置入后效果良好。现报道如下：

1　临床资料

患者女，80岁，因“反复下腹痛、腹泻5个月余，加重16 d，肛门停止排便排气3 d”于2014年4 月16日收住广东省中医院消化科。患者5个月前无明显诱因出现下腹绞痛，进食后加重，伴腹泻，为黄色水样便，无黏液脓血及恶心呕吐等不适，曾于外院间断治疗，症状稍有缓解。16 d前患者再次出现下腹绞痛，伴腹泻3次，为黄色水样便，在外院诊治，从4 月12日起患者肛门停止排气排便，行腹平片提示：腹部散在多个短小液气平面，考虑不完全性肠梗阻，4月15日外院内镜下拟行肠道支架置入不成功，遂于4月16日转至本院诊治。查消化系统肿瘤指标：癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）：94.63 ng/ml；CA199：391.6 u/ml；CA724：300.0 u/ml；CA242：>200 IU/ml；腹部CT平扫提示：升结肠癌；盆腔肠管积液，考虑肠梗阻。

图1　支架置入前内镜下回盲部直视图

图2　支架置入后内镜下回盲部直视图

2014年4月16日入院当天17∶00行清洁灌肠后送内镜室行肠镜检查，循腔送镜至回盲部，于升结肠近回盲瓣见一肿物生长，堵塞肠腔致管腔狭窄，内镜无法进入，见图1。与患者及家属详细交代病情及预后并签署知情同意书后，立即行肠镜下支架导入术，先以三腔刀携带导丝插管，进入回肠末端后注入碘海醇造影，见一长约3.0 cm线性狭窄，留置导丝，循导丝先后置入Boston 7F双猪尾塑料支架、Boston 10F一体式塑料支架，见图2。支架放置固定后，可见较多粪水溢出，过程顺利，予退镜。术后患者肛门可自主排气排便，解稀水样大便，梗阻症状得以解除。

支架置入后，患者可自主排气排便，大便1次/d，肠鸣音4～5次/min。进一步做好肠道准备及手术前评估准备后，患者于2014年4月20日在本院外科行腹腔镜下右半结肠根治性切除术，术中距回盲部20.0 cm切断回肠，于横结肠右1/2处切断结肠，组织活检病理提示黏液腺癌（pT3，pN1b，pMx）。术后患者伤口愈合较好，病情稳定，不适症状改善，并于2014年5月6日出院。

2　围手术期评估及观察

2.1术前评估

2.1.1心理指导嘱咐患者放松心情、积极配合。

2.1.2患者准备术前了解患者的病情，如现病史、既往史和过敏史等，并查看患者既往的内镜报告、腹部平片及CT检查报告等相关资料，了解患者的生命体征及梗阻肠道的狭窄情况。器械与附件准备。

2.2术中观察及手术配合

2.2.1体位及监护患者取左侧屈膝卧位，做好保暖工作，并保护好患者的隐私。指导患者全身放松，缓慢深呼吸，积极配合医生。给予持续的心电监护，严密观察患者的神志、面色和生命体征等情况，如发现患者意识及生命体征出现异常或腹痛难忍，及时告知医生处理[2]。

2.2.2操作时的配合内镜送达至肠道梗阻狭窄部位后，插入切开刀及导丝，在X线下观察导丝是否通过梗阻部位，导丝通过后，切开刀跟进，注入造影剂后X线透视下观察狭窄段肠腔情况，以选择适宜长度和直径的支架，然后退出切开刀，保留导丝，借助导丝经支架内芯引入肠道支架，当支架中点到达狭窄段中点时即停止插入，再次确定支架位置无误后在X线密切监视下与医生同步缓慢边释放边调整，保证支架释放到最佳位置后退出释放器及导丝，内镜直视下可见引流通畅[3]。

2.3术后监测及观察

常规监测生命体征，并观察患者的体温、脉搏等变化情况。观察患者有无肠穿孔、出血和感染等的先兆症状。询问患者腹痛、腹胀等不适症状是否改善，肛门排气排便功能是否恢复，以了解肠梗阻的缓解情况。嘱患者卧床休息，避免剧烈运动，因剧烈活动可引起支架移位[3]，而支架移位可能会导致肠道出血，甚至再发肠道梗阻。如支架向远端移位达下段直肠，可表现为里急后重感、直肠疼痛，严重者可出现大便失禁等症状，需在X线等检查下明确原因并行进一步处理[4]。嘱患者半流进食或流质饮食，选择含优质蛋白、高热量、高维生素和易消化的食物，每日需饮水至少1 000 ml[5-6]。

3　讨论

对于肠道恶性梗阻不能耐受手术的患者，支架置入由于既能免去患者人造肛门的痛苦，还可以保持生理状态的排便，已被作为一种姑息性、永久性的治疗手段并广泛采用。对于有手术适应证并能耐受手术的患者，梗阻部位的支架置入则能通过暂时解除癌性梗阻为手术提供充分的肠道准备时间。在临床实践中，受肿瘤生长部位、肿瘤大小和个体差异等多重因素影响，支架置入部位、支架材质与类型的选择至关重要。目前，在回肠末端放置支架治疗梗阻狭窄的相关报道较少。通过对本例患者治疗及愈后的反馈和随访，笔者认为经内镜置入塑料支架解除回肠末端梗阻是可行的。

在本例中，患者肿瘤部位生长在回末-升结肠交界处，肿物阻塞导致管腔狭窄。一方面，考虑到小肠肠腔小且该部位弯曲、有转折角，内镜无法进入，亦无法将肠腔拉直，此时放置金属支架在通过时有造成肠腔穿孔的风险；而且患者已确定择期手术，选择塑料支架是一种比较经济、安全的做法；另一方面，食物进入小肠后形成的食糜为糊状黏稠液体，到大肠后才形成粪便，如放置胆道支架，消化的食物仍可经胆道支架引出到大肠形成粪便。因此，本研究选择了放置塑料的胆道支架，既达到了治疗的目的，解除了梗阻症状，又将肠道穿孔等风险降到了最低。

参考文献：

[1]张瑞,武书胜,侯波,等.肠道支架在结直肠癌性梗阻中的临床应用[J].中国实用医刊,2013,40(15): 14-16.

[2]方夏英,王维红,翁杏花,等.内镜下肠道内金属支架置入术治疗恶性肠梗阻的围手术期护理[J].现代实用医学,2012,24(8): 944-945.

[3]王俊梅.经内镜胆道支架置入术的手术配合及护理[J].河南医学研究,2013,22(1): 112-114.

[4]叶娟娟.内镜下放置自膨式肠道金属支架的配合及护理[J].中国实用护理杂志,2013,4(29): 61-62.

[5]王忠敏,黄枯,伍超贤,等.左半结肠恶性梗阻行自扩张内支架的治疗[J].中国介入影像与治疗学,2006,3(4): 278-281.

[6]钟捷,吴云林,孙波,等.左半结肠恶性梗阻的金属支架置入治疗[J].中华消化杂志,2004,24(1): 23-26.

（曾文军编辑）

[通信作者]张北平，E-mail：doctorzbp@163.com；Tel：020-81887233-38205

收稿日期：2015-04-28

文章编号：1007-1989（2016）01-0109-02

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.028

中图分类号：R574.2

文献标识码：D