便携式纤支镜肺泡灌洗对老年肺部感染呼吸衰竭有创机械通气患者降钙素原和超敏C反应蛋白的影响及治疗价值

李多，王文军，熊彬，郑俊兰，范贤明（四川医科大学附属第一医院.呼吸内二科；.内镜中心，四川泸州646000）



便携式纤支镜肺泡灌洗对老年肺部感染呼吸衰竭有创机械通气患者降钙素原和超敏C反应蛋白的影响及治疗价值

李多1，王文军1，熊彬1，郑俊兰2，范贤明1
（四川医科大学附属第一医院1.呼吸内二科；2.内镜中心，四川泸州646000）

摘要：目的探讨便携式纤支镜肺泡灌洗对老年肺部感染呼吸衰竭有创机械通气患者血清降钙素原（PCT）和超敏C反应蛋白（hs-CRP）的影响及治疗价值。方法80例老年肺部感染合并呼吸衰竭有创机械通气治疗的患者，予以抗感染、扩张气道、祛痰和营养支持等治疗，对照组40例予以常规吸痰管吸痰治疗，观察组40例加用便携式纤支镜经气管导管吸痰和支气管肺泡灌洗、两天1次。治疗前及治疗1周后检测患者的血清PCT、hs-CRP、白细胞（WBC）、中性粒细胞比例（N）、动脉氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），比较两组治疗前后各指标的变化；观察并比较两组患者有创通气时间、住院时间、病死率和并发症。结果治疗1周后PCT、hs-CRP、WBC、N、PaO2和PaCO2与治疗前比较两组均有明显改善（P<0.05），观察组治疗后各指标改善明显优于对照组（P<0.05）；有创通气时间、住院时间和病死率比较，观察组明显低于对照组（P<0.05）。两组并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论便携式纤支镜肺泡灌洗可使老年肺部感染呼吸衰竭有创机械通气患者的血清PCT和hs-CRP明显下降，治疗安全有效，具有重要的临床应用价值。

关键词：便携式纤支镜；老年人；肺部感染；呼吸衰竭；治疗

肺部感染是临床常见病，老年人由于免疫力下降、容易发生肺部感染，治疗效果不佳者容易发生呼吸衰竭，甚至多器官功能不全（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure syndrome，MOFS）导致患者死亡[1]。重症呼吸衰竭的患者需行气管插管有创机械通气抢救治疗，如何提高老年肺部感染有创机械通气患者的治疗效果是临床医师关注的焦点，也是临床难点。支气管镜在肺部感染的诊断和治疗、气管插管的建立和管理方面具有积极的应用价值[2-4]。本研究于2013年1月-2014年12月对40例老年肺部感染合并呼吸衰竭有创机械通气治疗患者，在常规治疗基础上加用便携式纤支镜肺泡灌洗治疗，取得了明显的治疗效果。现报道如下：

1　资料与方法

1.1一般资料

2013年1月-2014年12月在本院呼吸内二科住院的80例老年肺部感染患者。其中，男42例、女38例，年龄61～92岁，平均（67.0±8.6）岁。诊断符合中华医学会呼吸病学分会制定的社区获得性肺炎诊断标准[5]及呼吸衰竭诊断标准[6]。所有患者入院时呼吸衰竭严重予以气管插管有创机械通气抢救治疗。按入院先后采用随机数字表法将80例患者分为观察组（纤支镜组）40例和对照组40例，两组患者的年龄、性别、基础疾病差异均无统计学意义（P> 0.05）。观察组无行支气管镜检查及灌洗的禁忌证。

1.2治疗方法

所有患者气管插管有创机械通气后均予以积极抗感染、扩张气道、祛痰和营养支持等治疗。所有患者均由护士予以常规吸痰管负压吸痰治疗。观察组在常规吸痰治疗基础上加用便携式纤支镜经气管导管行支气管肺泡灌洗和吸痰治疗、两天一次。具体方法为[4]：向患者家属交代操作的治疗意义和风险，取得家属签署知情同意书授权操作后，由操作经验丰富的同一名呼吸内科主治医师采用PENTAX FI-16BS型便携式纤支镜，在持续纯氧机械通气下通过Y形接头经气管导管插入纤支镜至气管下段及双侧主支气管和叶段支气管，直视下经纤支镜吸痰，其后经纤支镜活检孔道注入灌洗液（0.9％氯化钠100 ml+盐酸氨溴索注射液60 mg加温至37℃，20 ml/次）行支气管肺泡灌洗治疗，轮流冲洗各段支气管，重点为感染严重部位支气管，总量为100 ml/次。灌洗过程中予以纯氧通气，注意观察心电监测有无室性心律失常、脉氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）下降等。当SpO2低于90％时退镜密闭管道机械通气，待SpO2上升大于90％时继续操作。两组患者均在肺部感染控制、自主呼吸能力增强达到脱机条件时脱机拔管，进行后续治疗。

1.3观察指标

两组患者治疗前及治疗1周后抽血检测血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反应蛋白（high sensitive c-reactive protein，hs-CRP）、白细胞（white blood cell，WBC）、中性粒细胞比例（neutrophil granulocyte ratio，N）、动脉氧分压（partial pressure of oxygen，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）。观察两组患者治疗后有创通气时间、住院时间、病死率和吸痰灌洗治疗的并发症。病死率=病死患者例数/总例数× 100％。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后各指标的比较

治疗1周后PCT、hs-CRP、WBC、N、PaO2和PaCO2各指标与治疗前比较两组均有明显改善（P<0.05）；观察组治疗后各指标改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组治疗后观察指标的比较

两组患者治疗后有创通气时间、住院时间和病死率的比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组吸痰灌洗并发症比较

观察组与对照组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表1　两组治疗前后血液指标的比较（±s）

表1　两组治疗前后血液指标的比较（±s）

注：1）同组治疗后与治疗前比较，P<0.05；2）观察组与对照组治疗后比较，P<0.05

组别　PCT/（ng/ml）　hs-CRP/（mg/L）　WBC/（×109/L）　N/％　PaO2/mmHg　PaCO2/mmHg观察组（n=40）治疗前　4.26±1.62　83.20±8.40　10.20±2.20　88.80±6.20　46.50±5.60　84.20±6.50治疗前　4.35±1.48　84.30±6.20　11.20±2.80　87.60±5.80　45.40±4.80　83.80±5.50治疗后　0.42±0.281）　12.50±8.401）　7.30±0.601）　74.60±3.501）　65.20±5.301）　52.30±7.601）治疗后对照组（n=40）0.15±0.121）2）　4.30±5.201）2）　5.30±0.301）2）　53.60±4.601）2）　76.50±6.201）2）　40.30±8.701）2）

表2　两组治疗后观察指标的比较

表3　两组并发症比较　例

3　讨论

老年人容易发生肺部感染，肺部感染是老年人住院死亡的最常见诱因[1]。重症呼吸衰竭老年肺部感染患者需行气管插管有创机械通气抢救治疗。气管插管有创机械通气治疗的患者，正常咳嗽反射受到抑制，咳嗽排痰困难，需要进行吸痰以保障气道通畅。传统的经气管插管吸痰管吸痰仅能吸取气管下段的痰液，对主支气管及叶、段支气管的痰液则不能吸引，且易发生气道黏膜损伤出血。而经支气管镜通过气管插管吸痰能在直视下观察和吸取气管下段、双侧主支气管及各叶段支气管的分泌物，能保证充分吸引，保障气道的通畅、解除局限性肺不张、促进炎症的吸收。通过支气管镜应用氨溴索温盐水行支气管肺泡灌洗，能稀释冲洗远端支气管的分泌物，促进气道黏膜纤毛的摆动排痰，促进肺泡表面活性物质的合成，增加支气管肺部的抗菌药物浓度，有利于改善呼气峰流速（peak expiratory flow rate，PEF）、1 s用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1/FVC[7]；唐文学[3]研究发现纤维支气管镜肺泡灌洗能显著降低呼吸机相关性肺炎机械通气患者的气道峰压和气道阻力、增加肺动态顺应性，从而改善肺泡通气、纠正缺氧和二氧化碳CO2潴留。龙晓莉等[8]研究发现机械通气与盐酸氨溴索联用能有效调节细胞抗炎因子产生、增强患者免疫力。张莉等[9]采用纤支气镜肺灌洗联合无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）治疗重症肺部感染患者，发现纤支镜肺灌洗联合NIPPV可明显减低重症肺部感染患者的血白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）、肿瘤坏死因子-α及CRP水平，改善患者动脉血气指标及预后。以上因素均利于呼吸衰竭的纠正和加速肺部感染的好转。

肺部细菌感染时产生的内毒素和IL-6、IL-8等炎症因子，一方面可抑制PCT分解成降钙素使得血清PCT含量增高，另一方面可刺激肝脏大量合成CRP。hs-CRP是采用超敏感检测技术准确的检测低浓度CRP，hs-CRP是诊断低水平炎症状态的敏感指标。PCT和hs-CRP在肺部感染的早期诊断和病情严重程度判断中具有肯定的价值，抗感染治疗有效后其血清含量急剧下降[10-11]。支气管镜灌洗能保障气道的通畅、减轻炎症反应、促进炎症的吸收[2-3]。本研究中，两组患者治疗前血PCT和hs-CRP均明显升高，治疗1周后复查血PCT和hs-CRP均明显下降，治疗后与治疗前比较有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗后PCT和hs-CRP的改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

便携式纤支镜采用锂电池电筒作为光源，具有携带方便、成像清楚明亮、操作方便和适合床旁操作的优点，在人工气道的建立和管理中得到广泛的应用[4]。本研究通过床旁应用便携式纤支镜对老年肺部感染呼吸衰竭有创机械通气患者进行盐酸氨溴索温盐水肺泡灌洗和吸痰，保障了气道通畅、利于改善肺泡通气、加快缺氧的纠正和CO2潴留的改善，也能增加抗菌药物抗感染治疗的作用、促进肺部感染的吸收好转，加快患者自主呼吸功能的恢复，从而缩短患者有创机械通气时间，早期拔除气管导管，降低呼吸机相关性肺损伤和呼吸机相关肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）的发生风险，缩短住院时间，提高了抢救治疗成功率。本研究发现，治疗1周后WBC、N、PaO2和PaCO2各指标与治疗前比较两组均有明显改善（P<0.05）；观察组治疗后PaO2和PaCO2等指标的改善优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后有创通气时间、住院时间和病死率的比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者行吸痰及肺泡灌洗治疗无致死性严重并发症，两组患者并发症差异无统计学意义。

综上所述，便携式纤支镜肺泡灌洗可使老年肺部感染呼吸衰竭有创机械通气患者的血清PCT和hs-CRP明显下降，具有安全有效、并发症轻微的优点，具有重要的临床价值，值得临床推广应用。

参考文献：

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[6]葛均波,徐永健.内科学(第8版)[M].北京:人民卫生出版社,2013: 138.

[7]韦庆,邓庭军,邓霞.支气管肺泡灌洗氨溴索治疗支气管扩张感染的效果分析[J].中华医院感染学杂志,2015,25(2): 377-381.

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[9]张莉,何薇薇,解宁.纤维支气管镜肺灌洗联合无创正压通气对重症肺部感染C反应蛋白和细胞因子的影响[J].中国医药导报,2013,10(25): 56-61.

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（吴静编辑）

临床研究

Clinical value and impact to PCT and hs-CRP of portable fiberbronchoscope alveolar lavage to invasive mechanical ventilation in the respiratory failure of pulmonary infection in the elderly patients

Duo Li1,Wen-jun Wang1,Bin Xiong1,Jun-lan Zheng2,Xian-ming Fan1
(1.Department of Respiratory Medicine; 2.Endoscopy Center,the First Affiliated Hospital,Sichuan Medical University,Luzhou,Sichuan 646000,China)

Abstract:Objective To investigate the clinical value and impact to PCT and hs-CRP of portable fiberbronchoscope alveolar lavage to elderly pulmonary infection respiratory failure in the treatment of mechanical ventilation.Methods 80 cases of pulmonary infection in the elderly patients with respiratory failure received invasive mechanical ventilation and anti-infection,expansion airway,expectorant,nutritional support treatment.The control group of 40 cases treated with conventional sputum suction tube suction phlegm.The observation group (bronchofiberscope group) of 40 patients added the use of portable fibrobronchoscope aspiration of sputum and alveolar lavage through tracheal intubation catheter,once every two days.Tested serum procalcitonin (PCT),high sensitive C reactive protein (hs-CRP),white blood cell (WBC),percentage of neutrophils (N),arterial partial pressure of oxygen (PaO2),arterial partial pressure of carbon dioxide (PaCO2) of two groups patients before the treatment and 1 week after the treatment.Change of each index were compared between the two groups before and after treatment.Invasive ventilation time,length of hospital stay,mortality and complications of the two groups were observed and compared.Results After 1book=87,ebook=92week treatment,PCT,hs-CRP,WBC,N,PaO2,PaCO2compared with before treatment in two groups were significantly improved (P < 0.05).The indicators of observation group after treatment improved significantly better than the control group (P < 0.05).The invasive ventilation time,length of hospital stay,fatality rate in observation group was significantly lower than the control group (P < 0.05).Complications were no significance between two groups (P > 0.05).Conclusion Portable fiberbronchoscope alveolar lavage in respiratory failure of pulmonary infection in the elderly significantly decreased serum PCT and hs-CRP.This treatment is safe and effective in the treatment of invasive mechanical ventilation,and has important clinical application value.

Keywords:portabl bronchofibroscope; elderly people; pulmonary infection; respiratory failure; treatment

收稿日期：2015-07-13

文章编号：1007-1989（2016）01-0086-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.01.021

中图分类号：R563

文献标识码：A