公费医疗改革的发展与探讨

果建竹



公费医疗改革的发展与探讨

果建竹

我国公费医疗的改革起始于1998年12月14日国务院发布了国发［1998］44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定在全国推行城镇职工医疗保险制度改革，要求所有单位（包括机关企事业单位）及其工作人员全部参加城镇职工基本医疗保险制度。在近20年的改革中，既有进步成果，也有失败教训，通过总结过往的历史，明确改革的目标，提出下一步策略。

公费医疗；保险制度；医疗改革；事业单位

一、公费医疗的历史渊源与建立发展

党中央历史上就重视劳动保险制度建设，早在1922年，中国劳动组合书记部拟定的劳动法案大纲就提出了“保险费完全由雇主或国家出之，受保险者决不分担。”［1］这是一个包含了公费医疗的基本观点的法案，但限于当时的历史原因法案并没有实施。

1948年12月，在解放战争的硝烟中，“东北行政委员会颁发了《东北公营企业战时暂行劳动保险条例》，随后劳动保险制度在东北等地的解放区开始推行。”获得成功，并很快成为“典范”。但是鉴于当时复杂的战时经济，“东北的劳动保险条例未将私营企业纳入参保范围。”

公费医疗的正式建立始于建国后，是紧随劳保制度后形成的医保制度。《中华人民共和国劳动保险条例》于1950年10月29日公开发表，修改后于1951年2月由政务院正式颁布，正式确立了劳保医疗制度，覆盖了国营、公私合营、私营及合作社经营等等多种所有制的工厂、矿场和其所附属单位，后来扩大到铁路、航运、邮电、交通、建筑等多个行业。而在1952年6月27日，政务院发布了《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》，这一指示标志着公费医疗的正式建立。

二、公费医疗的改革与现状

公费医疗的改革始于1998年的国发［1998］44号文件。但对公费医疗改革的探索要追溯至20世纪80年代初期，当时为了适应新形势下的市场经济体制，先后在湖南株洲、湖北黄石、吉林四平、辽宁丹东等四地试点改革。90年代中期社会统筹和个人账户管理的改革也在江西九江和江苏镇江进行了初步尝试。分析改革的背景及原因，有观点认为公费医疗由于缺乏有效监管和制度优势，致使公费医疗陷入入不敷出的窘境；也有相关统计数据显示1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。医疗费用增速远远超过财政增速，这种畸形发展最终成了财政不能承受之重，催生了公费医疗改革。综上所述，从当时的社会情况分析，公费医疗改革的初始动力确实是财政困难。当年国企的大范围破产，工人下岗，导致财政经济状况不佳，企业的劳保医疗制度当时已名存实亡，基层公费医疗制度保障也极为紧张。

对公费医疗改革的结果进行深入分析发现，公费医疗经过多年改革取得了一定的进步。取消公费医疗这一特权推进了社会民主公平与正义，是公共服务均等化在制度层面的一大进步，具有一定成效，确实降低了财政支出，提高了医疗资源使用效率［5］。

截至目前，全国内地的31个省市中，已经有24个取消了公费医疗，余下7个省份的公务员尚未全部取消公费医疗，但是也有下辖市进行了相关的改革。从实行改革省份的比例看，公费医疗改革取得了长足进步。但实际改革成效如何，还需要进一步深入探究改革方案与实际效果。

从1998年为公费医疗改革初期阶段开始，改革的目标便是将原公费医疗体系覆盖保障的公务员及相关附属机关事业单位职工纳入城镇职工医保系统，将两个系统并轨。为了获得地方政府和当地公务员的配合，2000年国务院同意签署了劳动保障部和财政部的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确提出“保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低”，并且“经费由同级财政列入当年财政预算”。依据这一意见，各地方政府陆续出台了各自的公务员医疗补助办法，例如：2008年天津市、2012年北京市都通过了相关的办法与规定使并入职工医保的公务员可以享受补充医疗保险的二次报销。

全国公费医疗改革前后，原公费医疗人群个人的医疗福利待遇得以保持或提高，降低了财政负担，其中的差额由城镇职工医疗保险支出，其实质就是由普通民众买单。考虑到原公费医疗人群内部的不平等，不同单位、地区，不同行政级别之间的差距，例如：高校研究生自费生极可能没有公费医疗保障，甚至没有任何医疗保险保障。公费医疗改革的现状是否偏离了十八大提出的“逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会保障体系”要求需要更深入的思考，后文将进行更深入的研究。

当然，由于就医操作层面并轨，公费医疗改革提高了医疗资源的使用效率，这是一大明显进步。理想的医保制度，即公费医疗改革的理想目标是如何的，这值得进一步研究探讨。

三、公费医疗改革的目标

探讨公费医疗改革的目标，就必须了解我国医疗保障的现状。目前，除公费医疗制度外，我国现在还有城镇职工基本医中国社会保障研究中心主任褚福灵接受媒体采访时表示，医保未来的框架目标是：职工基本医疗保险制度+城乡居民基本医疗保险制度，即将公费医疗与城镇职工基本医疗保险并轨，新农合与城镇居民医保并轨。并且他认为“最终我国医疗保障体系将形成四大支柱：第一支柱面向全体公民的国民基本卫生保健制度，建立基于政府补贴与个人缴费的、适度普惠的国民基本卫生保健制度。该制度由政府提供专项补贴资金，体现普惠与公平；第二支柱面向职工及其他从业人员，政府给予税收优惠政策和承担兜底责任，体现公平与效率；第三支柱面向多层次医疗需求的大病补充医疗保险制度。由个人或者单位缴费，可以由商业保险公司或社会保险机构经办，政府给予政策引导，体现效率；第四支柱面向重大疾病患者的医疗救助与捐助制度。政府建立专项资金，对重大疾病患者给予救助。”

疗保险制度—保障城镇职工，城镇居民医保制度—保障城镇非就业居民和新农合—保障农村居民。

不言而喻，医疗保险是社会保障的基本需求之一，也是一项基本的人权，对应上文观点的第一支柱，我国医疗保障体系应该有一个面向全体公民的最基本的医保系统。但是应该明确的是，这是公民的基本权力，为防止有所遗漏，这一基本医疗保障应该没有任何门槛，并且强制参与，由国家财政负担所有费用，没有任何缴费。公费医疗改革的目标之一，应该是部分与这一基本医疗保障并轨。

那么，是否全体社会成员都应享有同一种基本医疗保障？这种类似共产主义的医疗诉求也有其不足，要进一步分析研究。

依据罗斯福利三角理论，个人的福利来源为市场—提供交换即工作机会，家庭—微观层面的团结与共有，国家—体现平等与保障。现代福利国家面对着就业不足与家庭组织解体这两大问题，从福利三角理论来理解就是国家层面承担的平等与保障职责过度发展了保障，使社会福利的发展与安排造成市场与家庭的失效。从医保体系来看，如果只有一种均一的基本医疗，肯定不利于效率，也不利于社会发展。

所以，从这一角度理解现存的公费医疗并入城镇职工基本医疗保险后存在的补充医疗补助有存在的价值，利于对相关机关单位工作人员的激励。但是这一补助是否应由同级财政负担，或者说由财政拨款负担值得讨论，本文不再深入探讨。

而更进一步的医疗保障需求，由于个体差异，国家不适于过多参与，而应交给市场自行解决，由商业公司根据需求设计个性的方案。

最后，特别的大病，基本医疗难于覆盖的高成本医疗保障，这种特别情况正是家庭和社会福利组织（如红十字会等）的价值所在，国家层面不应过度干预。

公费医疗改革的目标不应该简单地与某一医疗保险体系并轨，而应该在体现公平的同时，也必须考虑效率，提高整个社会的福利水平。因此，公费医疗的替代系统不应是单一体系，而应包括覆盖全体国民的基本医疗体系，更高层次的甚至于个性的医疗保障。

［1］中央档案馆.中共中央文件选集（第01册）（1921-1925）［M］.北京：中共中央党校出版社，1989（8）:567.

［2］夏波光.解放战争中诞生的劳动保险制度［J］.中国社会保障，2011（8）.

［3］王君平.取消公费医疗是“特权缩步”［J］.健康必读旬刊，2013（2）.

［4］蔡晧东.从公费医疗到医保是一种进步［J］.中国医药科学，2013（1）.

［5］廖保平.公费医疗改革应从何入手［J］.小康：财智，2013（1）.

（作者单位：北京科技大学财务处）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.18.017