颈部损伤致脑梗塞的法医学分析2例

陈 虎 周 健 石 河

（1.广州市公安局番禺区分局，广东广州511400；2.广东省公安厅刑事技术中心，广东广州511400；3.广州市公安局刑科所，广东广州511400）

颈部损伤致脑梗塞的法医学分析2例

陈 虎1周 健2石 河3

（1.广州市公安局番禺区分局，广东广州511400；2.广东省公安厅刑事技术中心，广东广州511400；3.广州市公安局刑科所，广东广州511400）

近年来，随着CT、MR I等临床检查方法的普及应用，外伤性脑梗塞的检出率越来越高。在法医临床学鉴定中，因外伤性脑梗塞而引起的争议较大[1]。而颈部轻微外伤后引起的脑梗塞案例在实际工作中较少遇到。本文通过对2例颈部轻微外伤后引起的脑梗塞案例，就其临床表现、发病机理、伤病关系以及法医学损伤程度的评定等问题进行分析，讨论在该类型损伤鉴定过程中需要注意的问题，为该类型损伤的鉴定提供参考。

法医临床学颈部动脉血栓外伤性脑梗塞

1 案例资料

1.1 案例一

简要案情：2015年11月12日22时11分，许某某与人发生纠纷受伤，视频显示伤者被袭击左颌面部，造成头颈部向右后方迅速伸展甩动，约10余秒后其右下肢失去支撑倒地，呼120将伤者送往医院救治；次日凌晨2时许，伤者苏醒并与家人一起回家，7时许家属发现其意识不清再次送医院救治，CT示左侧颌面部咀嚼肌周围软组织肿胀、左侧颈内动脉几近全程完全闭塞，相应供血左侧大脑额顶颞岛叶及左侧基底节区梗死。

检验情况：11月13日初检见意识不清，呼之不应。左嘴角外侧见一0.3cm×0.1cm的创口，创缘较整齐，创周可见软组织充血。左下颌角下方见5cm×4cm范围的软组织肿胀。2016年1月6日复检见意识不清，双眼向左侧凝视，呼之不应。双侧瞳孔不等大不等圆，对光反射存在。四肢肌张力增高，肌力0级。左颞顶部至左耳上部见一30cm×1cm的半圆形瘢痕，瘢痕内可见残余缝线，颅骨缺如。左嘴角外侧见一0.3cm×0.1cm的瘢痕。

1.2 案例二

简要案情：2016年5月22日凌晨3时许，刘某某与他人发生纠纷，5时许被传唤至派出所，在派出所做笔录时叙述清楚，明确表达头面部、颈部被对方徒手打伤并有倒地，颈部疼痛。视频监控显示9时30分许其在派出所坐凳休息期间溜倒在地，出现昏迷、意识不清等症状，10min后被送医院救治，影像学检查示左侧颈内动脉——大脑中动脉血栓闭塞管腔，管腔纤细，左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗。

检验情况：2016年5月22日检见左面颊部下颌咬肌处挫伤，左前臂三处皮下出血，左手大鱼际散在擦伤，右肘部挫擦伤，右腕关节掌层皮下出血大小，右拇指背侧皮下出血，右膝部散在挫擦伤。2016年5月25日复检见被鉴定人卧床昏迷状，气管插管，心电监护，头部术后包扎。

2 讨论

颈内动脉血栓来源于血管自身原因形成或者心脏血栓转移。动脉血栓大多是在动脉粥样硬化的基础上形成的，由于动脉中血流速度高，所以即使凝血过程被激活，在局部也不能积蓄足够的凝血酶，只有在动脉粥样硬化斑块破损、内皮细胞受到损伤时才会使血小板黏附、聚集、形成血栓，造成管腔狭窄、堵塞。排除心源性血栓来源后，动脉血栓的形成要有血管损伤基础，即血栓形成部位曾受外力作用。

2.1 心源性血栓的排除

心脏病是心源性周围动脉栓塞的基础，两案例中通过心脏B超、类风湿因子测定（阴性）、事发前伤者身体状态等均未发现其有心脏及瓣膜病变；结合伤者头颈部CTA、颈动脉彩超等检查，均只在左侧颈内动脉及颅内段发现血栓，其他颈部动脉血管内未见栓子，故认定颈部血栓为心源性血栓的依据不足，可排除心源性血栓的可能。

2.2 颈内动脉血栓成因分析

头面部受到外力作用时，头颈部的突然伸屈活动，会造成颈部血管的牵拉，使血管壁挫伤或内膜和中层受损、血管痉挛，可形成血栓；而颈部直接受外力作用同样可以致血管壁受损、血栓形成。两案例中伤者均有明确的头颈部外伤史，受伤过程中均有倒地，且伤后数小时后才出血严重的昏迷，符合病情发展规律。

2.3 伤病关系分析

动脉粥样硬化对动脉血栓的形成有直接影响，当轻微外力作用时，原本有粥样硬化斑块的动脉壁更容易受损、形成血栓，在考虑损伤成因时，必须通过全面相关检查，明确伤病关系。

案例一病历记载：入院Bp133/89mmHg，P100次/分；颈部CT平扫+CTA检查示：①左侧颈内动脉起始段——颅内段长范围闭塞；②脑动脉硬化，管腔多发狭窄；左侧大脑中动脉为著，远端分支稀少；③左侧半球大面积梗塞；血常规检验示：白细胞16.78×109/L、中性粒细胞百分比86.4%；血脂检验示：甘油三酯6.09mmol/L、总胆固醇5.34mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.38mmol/L。以上可见，伤者有血压高、血脂高等病理基础，故认为伤者病情是由外伤和疾病共同作用的结果。

案例二病历记载：入院Bp118/68mmHg，P80次/分；颈部CT平扫+增强+CTA检查示：①平扫颈部血管未见钙化；②增强扫描颈总动脉充盈良好，管腔密度均匀，左侧颈内动脉全段充盈缺损，未见对比剂充盈，左大脑中动脉主干呈类似表现，左颈外动脉显示，未见异常；③右侧颈内动脉全段，颈外动脉主干未见异常；血常规检验示：白细胞总数11.03×10E9/L，中性粒细胞百分率0.900；生化检验示：甘油三酯1.39mmol/L，总胆固醇3.94mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.21mmol/L，糖8.05mmol/L；超声检查示：肝、胆、胰、脾未见异常。以上可见，伤者凝血功能尚正常，血常规提示白细胞轻度升高（血栓形成可以引起白细胞升高），影像学检查也未发现颈内动脉原发病变，故其他原因导致伤者颈、脑血栓形成的病理学依据不足。

2.4 损伤程度鉴定

外伤性脑梗死是指由于头颈部外伤引起的脑组织局部缺血性坏死。由于外伤引起颈部血管损伤、痉挛、管腔狭窄或血栓形成是本病的主要原因。在法医检案工作中，由于引起脑梗塞的病因较多，因此，在损伤评定时往往存在较多争议[2]。鉴定时，首先应根据被鉴定人有关损伤与疾病关系的论述确定外力与脑梗塞之间的因果关系。在脑梗塞发生过程中，当外力仅作为疾病发生的诱发或辅助因素时，一般只评定因果关系，而不直接引用《人体损伤程度鉴定标准》进行损伤程度评定。当外伤性脑梗塞的诊断可以成立，鉴定人还应该结合治疗的结果，参照《人体损伤程度鉴定标准》来评定损伤程度。

综上所述，案例一外力作用于被鉴定人左侧颌面部，造成左颈内动脉因牵拉受损、血栓形成而完全性闭塞，并导致左脑大面积脑梗塞，由于其存在脑动脉硬化、血脂高等相关病理基础，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2i条、第5.5.2g条及第4.3.2条，综合评定其损伤程度为轻伤一级。案例二中被鉴定人符合因外力作用于左侧颌面部，造成左颈内动脉受损、血栓形成而致管腔闭塞，并引起左大脑广泛性脑梗塞，根据《人体损伤程度鉴定标准》第5.1.2i条、第5.5.2g条，综合评定其损伤程度已构成重伤二级。

［1］高照勤，张在明，王传昕.36例外伤性脑梗塞鉴定分析［J］.法医学杂志，1997，13（4）：220-221.

［2］石恩林.外伤性脑梗塞法医学鉴定55例分析［J］.法医学杂志，2006，22（4）：295-296.