加强医保基金风险管理的必要性

杨 洁

中华通信系统有限责任公司河北分公司



加强医保基金风险管理的必要性

杨 洁

中华通信系统有限责任公司河北分公司

由于医疗保险基金的安全程度关系着全社会的安定，因此对医疗保险基金的有效防范具有非常重要的作用。通过对医疗保险基金建立专门的风险管理机制，分析医疗保险基金的管理现状以及存在的具体问题，在制定医疗保险基金的安全防范政策时应立足于基金的保值和增值、道德风险的控制以及宏观管理等的角度进行思考，从而有助于医疗保险基金在风险防范管理水平方面的提升，使保险基金在安全状态下进行运行。

医保；基金安全；风险管理；对策

对老百姓来说医疗保险具有保命的作用，因此其安全性关乎社会的安定团结。由于医疗保险基金对医疗事业的发展具有非常重要的关系，所以对医疗保险进行风险防范意义重大。当前社会医疗保险基金还在由政府进行管理，通常基金多分散在社会医疗保险局之类的政府机构，还不能实现和其他社会保险的统一管理，由此增大了医疗保险基金的风险系数，另外，还受到增值能力较低和医疗保险道德风险等的影响，造成社会医疗保险基金的安全受到威胁。

一、医疗保险基金的管理现状

受到医疗保险制度的深化，使得医疗保险在责任以及压力方面不断增大，加之当前我国相关政策的调整，居民相对于自身的健康不断重视，医疗保险基金的支出方面表现出急速增长的态势，同时由于老龄化等问题，使得医疗保险基金的收支平衡面临着崩溃的威胁。从近几年的有关统计数据发现，我国当前的医疗保险基金呈现供不应求的局面。由此说明，针对医疗保险基金进行风险防范具有非常重要的作用。

二、进行医疗保险基金的风险分析

1.老龄化带来的风险

由于老龄化社会的原因，退休人员在参保人员中所占比重在不断上升，从而造成了统筹基金的支出不断增大。在医疗消费群体中老年人占据了较大的成分，所以此类人群的继续增长对医疗保险基金的支出带来了考验。另一方面由于瞻仰系数的上升增加了医疗的费用开支，从而对医疗保险基金在共济能力方面来说具有消弱作用，因此也使医疗保险基金的隐性债务逐渐显露出来，由此可见，基金支出持续增长的主要原因是退休人员比重的持续上升。

2.道德方面的风险

受到医疗保险制度改革的影响，使医患双方逐渐显现出道德风险。在部分定点医院以及定点药店出现较多的参保人员的不合理就医现象。如违规骗保等。

3.管理中的风险

因为参保人群数量庞大，医疗保险的经办较为繁琐，因此在现阶段经办单位较多的存在人员数量不足、素质较差，以及专业人才不足、经费较少和信息管理系统落后等，因此无法完成对医疗机构的有效管理，由此也说明了经办管理能力的提高所具有的紧迫性。

三、防范医疗保险基金风险的具体方法

1.建立财务分析以及风险管理指标体系

通过医疗保险基金的相关运行分析制度的建立，就可以对基金的运行风险进行全面的分析。按照从实际中得到的指标和基金运行状态的相关联系，进行综合性的分析以及筛选，建立起相关的指标体系，然后采用不同的形式进行分析，从而达到全面掌握基金运行的实际情况。另一方面，通过对征缴机制的完善保证基金的稳定供给。利用对基金收支结余整体情况的分析，能够及时发现基金的运行异常问题，然后予以应对，同时也为政府对政策的调整提供了依据。

2.加强宣传引导以及社会监督作用

利用广泛对医疗保险工作的宣传，让全社会加深对医疗保险制度的深入理解，从而引导病人养成合理进行就医的习惯。在进行宣传教育的同时，还应该对违反相关医保规定的个人以及单位制定出明确的惩治方法，如列入有关系统的黑名单，同时在对其进行网上公示的前提下降低本人下一年的医疗消费额度。针对单位来说，需要制定出详细的经济惩罚标准，但对惩罚性的收入必须纳入到社保统筹账户，用来加强基金对风险的抵抗能力。由于外企是以盈利为目的，若直接让其参与相关的救治，则产生道德风险的机率会非常高，所以外资企业通常不被选作定点基本医疗机构，然而外资医院在医疗技术方面较为先进，因此，可将其规划在医疗保险救治机构的备选部分。

3.对医疗费用发生行为进行监管

为了有效控制医疗费用的浪费，通常需要对相关的重点支出环节进行重点防控，对医保费用的重点支出项目进行跟踪分析，如门诊费用、大病住院费用以及大型检查费用等。对医疗保险费用实行由专家会审制度，制定由专家定期对相关异常治疗现象进行集体审核，如过度施治、治疗标准偏低以及医疗费用偏高等，经审核后若产生的违规费用应进行扣除。此外，应积极完善信息化监管机制，将基本医疗信息融入到相关的网络化传输系统中，且使相关的统筹地区加以全面利用，做到对定点机构和相关的参保人员的就医过程的实时监控，从而实现在事前能够预防、事中能够控制以及在事后还能审核的作用。

三、结语

以上说明，所有的社会保险经办机构均应按照各自的实际情况，组建基本医疗保险基金的风险管理机构，从而实现进行风险防范以及规避制度的强化，做到有效防范以及规避在医疗保险基金运作过程中由于内外因素而带来的基金运作风险，由此不但做到了有效防患的最佳效果，同时对相关的科学决策以及完善政策提供了最客观的依据，也为医疗保险基金的安全运行提供了保证。

［1］董丹丹，孙纽云，孙冬悦，房珊杉，梁铭会.医保基金有效使用：风险管理、国际经验与政策建议［J］.中国卫生政策研究，2013，（01）：21-27.

［2］王永忠，王智.攀枝花加强医保基金风险管理［J］.四川劳动保障，2015，（12）：51.