“久病必瘀”与慢性萎缩性胃炎

潘军 高明友 戴雪梅 冯天明 何镔

【摘要】慢性萎缩性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是胃炎的一个慢性演化过程，病程迁延反复，究其病因病机“久病必瘀”在其中尤为重要，故活血化瘀为慢性萎缩性胃炎的必用治则，或主或次随证而施。“久病必瘀”论是瘀血学说的主要组成部分，也是久病的重要诊治大纲，是以中医气血学说和病由气及血的转变规律为核心，进行辨证论治。在诊治慢性病和疑难杂病中具有一定的现实意义。故本文试从“久病必瘀″的观点来论述慢性萎缩性胃炎的病因与病机，指导临床治疗进一步提高临床疗效。

【关键词】久病必瘀；慢性萎缩性胃炎

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2016）01-0007-03

1.“久病必瘀”思想的来源与发展

“久病必瘀”的学术思想萌于《内经》而倡于明清。《素问·脉要精微论》曰：“征其脉小，色不夺者，新病也；征其脉不夺，其色夺久病也；征其脉与色俱夺者，此久病也”。《素问·举痛论》曰：“寒气客于小肠，募原之间。络血之中，血气稽留而不行，古宿昔而成积矣”。（素问·痹论》曰：“其不痛不仁者，病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通”。“久痹不去者视其血络尽除其恶血”。“菀陈则除之，此恶血也”。此阐述了久病入深为瘀的病因、病机和治则[1]。明·《东宝医鉴》曰：“久病日轻夜重，便是瘀血”。清·叶天士云：“大凡经主气，以络主血，久病血瘀”“凡久病从血治为多”。初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则可知治气活血当然也”，创立了“初病在气，久病在络”的论述为后人所重视。王清任依“久病必瘀”论所创立的血府逐瘀汤，补阳还五汤等方剂至今仍行之有效。说明“久病必瘀”思想是历代医家在不断实践中发展起来的。

2.“久病必瘀”的理论基础

总的来说“久病必瘀”的理论基础是气血学说。“气主煦之，血主濡之”气能帅血，气行则血行；血能载气，血濡则气畅，气血相依，相辅相行。“血气正平，乃有六命”。“气非血不和，血非气不运”。气不运血则气滞血亦凝，血不载气则血不濡气亦难行。“气血不和，则百病变化而生”。不论外感、内伤，病之所伤者，无非气血。气在外为卫为表，血在内为营为守；气分、血分是病程发展的两个分期，初伤气分，久延血分；初病在气，久病入血是病变发展的规律。久病入络转瘀乃疾病发展的深一层结果，又是久病发展的特殊规律。

现代中医认为导致“久病必瘀”的作用机理主要有以下几点：

2.1久病则心功能不足致瘀

由于久病，机体抵抗能力下降，各脏器功能性减弱，尤其是心功能。由于供血和供氧的不足，导致心功能由代偿期向失代偿期所发展，是血流动力学受到影响，循环功能出现障碍，从而引起血液流变学的改变，使血液呈现高凝状体，极易形成淤血。

2.2久病致血管舒张功能障碍成瘀

患者由于长期患病，导致其精神抑郁、惶恐不安，极易引起中枢神经功能和周围神经功能性障碍，使交感神经与副交感神经的活动失去平衡性，神经介质的分泌失调，进而导致血管舒张功能失调，造成周围循环功能障碍，从而导致血瘀。

2.3久病致炎性细胞增加及组织增生

当患者长期处于慢性感染性疾病时，其由于失治和未治，使的机体内病原微生物大量繁殖，而这些微生物周围则会大量浸润、聚集炎性细胞、巨噬细胞以及淋巴细胞，从而造成局部组织增生，形成硬结，导致局部循环障碍引起血流瘀阻。

2.4久病致免疫力下降成瘀

患者长期处于疾病状态时期机体抵抗能力下降，免疫功能低下，尤其是细胞免疫和体液免疫功能大幅下降，甚至出现继发性免疫缺陷，使得机体无法有效对病原微生物、炎性细胞和某些外源性的抗原以及体内抗原进行清除，导致其形成瘀阻。加之体内局部细胞失去免疫监督的作用，使得突变细胞增殖，造成患者病程长久、难愈，进而成瘀。

3.慢性萎缩性胃炎的病因与瘀的关系

慢性萎缩性胃炎是一类以胃粘膜上皮和腺体萎缩、胃部粘膜变薄、粘膜基层增厚或者是伴有幽门腺体化生和肠腺化生、或伴有不典型的增生为主要特征的一类慢性消化系统疾病，临床症状通常表现上腹部隐痛、胃胀、嗳气、食欲不振、消瘦以及贫血等，表现无特异性。中医认为慢性萎缩性胃炎应属中医“痞满”、“胃脘痛”、“胃胀”、“纳呆”等范畴[2]。关于本病的记载最早见于《内经》，早在《内经·素问·六元正纪大论》中就有对其的明确记载“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两肋，隔咽不通，食饮不下。”慢性萎缩性胃炎在1989年被正式归于胃痞研究的范畴之内。

研究认为，慢性萎缩性胃炎的病因和病机与“久病成瘀”有着密切的关系：

3.1饮食所伤致瘀

脾胃为人体气机升降之枢纽，唐容川论述道：“其气上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肤，所谓居中央畅四旁者如是，血即随之运行不息。”由于饮食不节，饥饱失常等均可影响脾胃之正常的运化受纳功能，以致脾胃失和，升降失常，气血逆乱，血循不畅，必生血瘀。尤其暴饮暴食更易损伤胃之络脉而致血液外溢，凝聚成瘀。或五味过极，肥甘厚腻，辛辣烟酒过度，如《何氏虚劳心传》认为“烟为辛热之魁，酒为湿热之最”。说明烟酒的热毒之性可直接损伤胃肠，久之湿热内蕴，中焦损伤而致瘀。现代研究证实，长期饮酒易损伤胃粘膜形成炎症；吸烟，烟中的有害成分尼古丁可直接刺激胃粘膜血管引起收缩，影响胃粘膜的血供，且影响幽门关闭功能，形成胆汁反流，破坏胃粘膜屏障。

3.2七情不和致瘀

肝主疏泄与情志有关，并且疏泄脾胃以助运化，而情志不畅，则肝气郁结[3]，致疏泄失职。肝的疏泄之性是保持人体气机条畅的重要条件，气机畅达又是血液正常运行的必要前提。“气行则血行，气滞则血瘀”。《灵枢·百病始生篇》“若内伤与忧伤则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行凝血蕴里而不散”。肝在志为怒，恼怒则伤肝，气机郁滞，横犯脾胃，即“肝木克土”。气为血帅，气滞则血行不畅致气滞血瘀。脾在志为思，忧思伤脾，加之肝气横逆犯脾，则脾病。脾病则不能运化胃所受纳之水谷，而病于脾胃，形成脾胃虚弱证，故病虽在胃而与肝脾功能密切相关。现代医学认为过度的精神刺激，忧郁劳累等精神因素反复刺激，可使大脑皮层的兴奋与抑制之间的平衡失调，植物神经机能紊乱导致胃部血管痉挛，粘膜缺血。营养不良，久之则发生炎症性病变。

3.3劳累过度而致瘀

体劳过度，失于养息，必伤元气，元气生于脾胃，元气伤脾胃之气也随之耗损，“气非血不运”故而致瘀。

3.4药物损伤致瘀

临床上由于在胃痛诊断不明的情况下长期服用抗酸药、止痛药较为多见，而乱服药均可克伐中焦之气。气虚则阴无所生，致气阴两虚，形成气虚血瘀证或阴虚血瘀证。现代医学认为，制酸药用之失宜，抑制了壁细胞对胃酸的分泌；胃酸有杀死随食物进入胃内的作用，所以胃酸缺乏，细菌易在胃内生长繁殖，损伤胃络导致血瘀成病。

3.5年老体虚致瘀

“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”。年老脏器渐衰，气血化源不足，脉道空虚，血行无力，多发血瘀。如《景岳全书·胁肋》曰：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅。少则壅滞，故气血不虚不滞，虚则无有不滞者。”

4.慢性萎缩性胃炎的病机与瘀的关系

4.1邪气久滞，蕴结致瘀

“邪之伤人也，始而伤气，继而伤血”。《素问·举病论》曰：“寒气客于脉中，则血泣脉急”。《医林改错》指出：“血受热则煎熬成块”。《素问·调经论》“寒湿之中人也…荣血泣”。说明寒、热、湿等邪气均可阻滞气机，影响血的正常运行。从而形成血瘀。

4.2久病致瘀

《素问·痹论篇》曰：“久病入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”这说明了久病致瘀的病理。正如叶天士所说：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”，“胃病久而屡发，必有痰凝聚瘀”。

4.3津伤致瘀

津液不仅是滋养人体的物质，而且是血液的组成成分。津液和调，渗入脉内，可以化血。慢性萎缩性胃炎的病程中久病伤阴、胃阴损耗、阴虚火旺伤耗津液至阴津不足，继而血液浓稠，血行郁滞而为血瘀。

4.4出血致瘀

慢性萎缩性胃炎患者并发急性黏膜糜烂，或合并溃疡出血，出血后血液留于体内，也可造成血瘀，瘀血的阻滞又可以影响脾胃的升降，遏阻气血的运行，使精微不能四布，废物不能排泄。整体生命活动紊乱，加重血瘀，成为血瘀的直接原因。

5.“久病必瘀”对慢性萎缩性胃炎的诊治意义

慢性萎缩性胃炎多为患病多日者，根据中医“久病入络”，“久病必瘀”的理论认为其是一个与血瘀有关的疾病，故活血化瘀法贯穿与治疗的始终是有其理论和实践依据的。活血化瘀法主要有补中益气活血法，疏肝和胃活血法，温阳散寒化瘀法，解毒通络化瘀法，清热利湿化瘀法，滋阴清热化瘀法等等。现代药理研究结果表明，活血化瘀类药对增生性病变有不同程度的逆转和消散作用，具有调节免疫，抗炎抗菌，抑制增生，保护胃粘膜屏障，镇痛镇静等作用，能够降低血粘度，改善胃的血液循环，增加血流量，改善组织供氧，组织供氧改善了。其正常生理功能得以维持，损伤的组织得以尽快修复。

6.医案共享

王某，男，58岁，2013年4月10日初诊。主诉：反复胃脘嘈杂、隐痛3年伴纳差泛吐清水10天。病史：患者3年前反复出现胃脘嘈杂，在我院就诊，查胃镜示：胃溃疡（0.3cm多发），当时未行病理活检，口服奥美拉唑及克拉霉素、阿莫西林三联抗HP治疗，患者服药后症状缓解，期间时有发作，但饮食控制后能好转，但半年前再次出现嘈杂伴隐痛不适、嗳气，纳食减少，再次口服奥美拉唑并行胃镜检查提示慢性萎缩胃炎，病理检查提示，胃窦中度不典型增生伴肠化。患者于多处就诊，但上述症状难以控制，饮食稍有不当即发，今来我科就诊面色白，形瘦，时有嗳气，泛吐清水，纳差，剑突下刺痛，夜寐差，大便干难解，舌淡边有紫气，苔白微腻，舌下络脉扭曲瘀暗，脉细涩。证属气虚血瘀，治当健脾益气佐以活血，方选参苓白术散合丹参饮加减：

太子参20g 炒白术10g 白茯苓20g 扁 豆10g

炙甘草5g 淮山药20g 红 枣15g 藿 香10g

丹 参15g 葛 根10g 檀 香3g 砂 仁3g

当 归10g 黄 芪20g 瓦楞子20g 九香虫10g

（檀香、砂仁后下，瓦楞子先煎）*5剂

4月16日2诊患者而诉疼痛缓解基本未发，大便畅解，饮食有增，时有嗳气，基本无泛吐清水，夜寐稍好转，患者服之有效，上方去扁豆，加夜交藤15g，合欢皮10g*5剂。

后患者来云疼痛症状基本未作，纳食香，大便畅，睡眠安。希望能以此方为丸药长期服用，予10倍剂量做水蜜丸口服。患者10月因酒后受凉再次来院就诊，建议胃镜检查提示慢性胃炎，病理：轻-中度浅表性胃炎伴淋巴组织增生，HP-。予上述方剂中加入生姜以驱寒，再服3剂，诸症消失。

方中所用瓦楞子味咸、性平，归肺、胃、肝经，主治顽痰胶结、胃酸泛痛、症瘕痞块，其可制酸止痛；太子参则可生津润肺、气阴不足、脾虚体倦；九香虫活血行气，可用于治疗神经性胃痛、腰膝酸痛以及胸脘郁闷等症；白茯苓具有健脾和胃、宁心安神的作用；当归、丹参配合葛根可活血通络、生津提神，其与诸药配伍合用，可共奏益气活血之功效。

胃为多气多血之脏腑，易实易虚，气病血病多见。本病以气虚为本，血瘀为标。治当健脾为主，辅以行气活血，脾旺则气血生化有源，气足则气行，气行则血行，气血调和则病愈。患者近3年胃部病变，由胃窦中度不典型增生伴肠化转为轻-中度浅表性胃炎伴淋巴组织增生，HP-，可见健脾活血在阻断萎缩性胃炎进展中的重要性。

7.小结

综上所述，慢性萎缩性胃炎的各种致病因素是直接导致血瘀证产生的重要的因素之一，该病血瘀以老年人居多，因其发病随年龄增加而增长，久病者多，符合“久病必瘀”、“久病入络”的中医观点。临床表现以胃粘膜炎症及胃腺萎缩的病理生理变化为基础。常见胃脘痛、胀而有定处及食欲不振、恶心、嗳气等消化不良症状。在中医学中该病属“胃脘痛”、“痞满”等范畴。其病位在胃，多涉及肝、脾、气、血、寒、热等各种致病因素，症状表现复杂，该病的病理演变规律为“因滞而虚”、“因虚致瘀”、“因瘀致萎”，病机为“本虚标实”，符合“久病必瘀”的演变规律。所以“久病必瘀”是慢性萎缩性胃炎的病机关键所在。

参考文献：

[1]程建中.中医“久病必瘀”的机理探讨及临床应用体会[J].中医药研究，1996（2）：6-7.

[2]丁成华，李晶晶，方芳，等.慢性萎缩性胃炎中医病机与证候分布规律研究[J].中华中医药杂志，201，26（3）：582-586，

[3]楼焕进，夏陈伟.慢性萎缩性胃炎的病理诊断与中医证型分析[J].中医药临床杂志，2007，19（3）：283-284.