防旋型股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折效果分析

龚志强 徐晓峰 陈叶新

防旋型股骨近端髓内钉治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折效果分析

龚志强 徐晓峰 陈叶新

目的 探讨分析防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果。方法 对23例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者行PFNA治疗（观察组），观察分析患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及髋关节功能的Harris评分，与同期采用动力髋螺钉治疗的20例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者（对照组）的临床疗效进行比较。结果 观察组23例患者的平均手术时间（70.6±10.2）min，平均术中出血量（110.4±34.1）mL，平均骨折愈合时间（10.5±2.4）周，髋关节功能的Harris评分（86.2±3.8）分，与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论 PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果很好，具有操作方便、安全、可靠的特点，有助于骨折的快速愈合，值得在临床治疗中应用推广。

骨质疏松；粗隆间骨折；防旋型股骨近端髓内钉

股骨粗隆间骨折是一种较为常见的老年常见骨折类型，如果采用非手术治疗方法，需要患者长期卧床，非常容易出现一些并发症，对患者的生命安全有着严重的威胁。所以，在临床治疗中，大多提倡手术治疗。本研究主要对23例防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年10月～2014年12月江苏省常熟市支塘中心卫生院收治的23例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者。其中女14例，男9例，年龄65～84岁，平均（75.1±2.9）岁；致伤原因：摔伤16例，车祸伤7例；手术时间在受伤后的4～7 d，平均（5.1±0.4）d。对照组20例患者中女12例、男8例；年龄62～85岁，平均（76.2±3.3）岁；致伤原因：摔伤14例、交通事故伤6例。对比2组基线资料的差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 在患者入院之后予胫骨结节牵引，20%甘露醇250 mL每天静滴脱水消肿，低分子肝素钙注射液至术前12 h。并且展开术前评估，对患者心肺功能、贫血等进行有效改善，将患者血压控制在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖控制在8.8 mmol/L以下，血红蛋白控制在100 g/L以上。手术前30 min给予抗生素，防止患者手术感染。

1.2.2 手术方法 2组患者均行全身麻醉或者连续硬膜外麻醉，取仰卧位，躯体向健康一侧倾斜20°，对双下肢进行牵引固定，保持骨盆倾斜，垫高患侧，通过C型X线机进行透视观察。对照组患者于髋关节外侧行切口，将股骨上端、股骨颈后暴露，打入加压螺钉导针后置入螺钉，于侧方位置将钢板置入。

观察组患者由股骨大转子向近端进行纵向切口，长度为5 cm，沿着纤维方向分离臂中肌，露出股骨大转子顶点，之后以大转子尖部为正位、顶点偏后进行侧位进针，沿着髓腔插入[1]。之后在套筒的保护下，沿着导针方向进行扩髓，选择合适PFNA主钉插入髓腔，安装导向器，沿导向器套筒向股骨颈内钻入导针，经C型臂X线机透视监测导针尖端至股骨头软骨面下5 mm，导针位于股骨颈下1/3，位置正确后，空心钻沿导针钻开皮质至限深处，将螺旋刀片沿导针轻轻锤击打入，到达合适位置后，顺时针旋转插入手柄，将螺旋刀片锁定。最后，沿导向器置入远端锁钉，并安装尾帽。根据切口情况选择放置负压引流管。

1.2.3 术后处理 在手术后24～27 h后拔除负压引流管，给予常规抗生素治疗5 d，同时皮下注射低分子肝素钙，预防下肢深静脉血栓的形成。在患者卧床期间，协助患者翻身、抬腿、坐起等，指导患者锻炼踝关节背伸、股四头肌收缩等，促使患者早日康复[2]。除此之外，指导患者服用股骨疏松治疗药物[3]。

1.3 观察指标 观察对比2组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及髋关节功能的Harris评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS 14.0软件对研究数据予以统计分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组23例患者均成功完成手术，手术时间60～110 min，平均（70.6±10.2）min；术中出血量在60～190 mL，平均（110.4± 34.1）mL；骨折愈合时间8～12周，平均（10.5±2.4）周；髋关节功能的Harris评分（86.2±3.8）分。对照组患者的手术成功，时间80～140 min，平均（104.6±12.8）min；术中出血量200～500 mL之间，平均（342.4±104.3）mL；骨折愈合的时间10～20周，平均（16.5±3.1）周；患者髋关节功能评分（72.4±4.8）分。2组的手术时间、出血量、骨折愈合时间以及Harris评分差异均具有统计学意义（t=9.688、10.081、7.145、10.515，P＜0.05）。

3 讨论

骨质疏松是一种老年常见病症[4]，股骨粗隆间骨折是老年骨质疏松的主要并发症，随着老龄化问题的不断加剧，其发生率越来越高。现阶段，老年骨质疏松股骨粗隆间骨折均采用手术治疗，因为老年新陈代谢缓慢、血液循环较差，导致骨折愈合时间较长[5]。如果采用保守治疗方法，患者需要长期卧床，非常容易致使患者出现下肢静脉炎、压疮、泌尿系统感染、肺部感染等并发症[6]。为此，在临床治疗中，比较提倡采用手术治疗，不仅可以尽快帮助患者稳定复位与内固定，促进患者早日康复，还可以促进患者肢体功能的快速恢复[7]。所以，在治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的时候，只要患者可以承受手术创伤，首选手术治疗。

老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折手术治疗方法有很多，如防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）、动力加压髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）等，本文主要对PFNA治疗方法进行分析。在临床治疗中，因为患者退化程度不一样，个性差异较大，所以，要想保证手术成功，就要重视钉长短粗细的选择，术前认真观察患者病情，了解患者骨折类型、髓腔大小，做好术前复位，避免在手术中切开复位。动力髋螺钉是一种由拉力螺钉、套筒钢板、加压螺钉组成的固定系统，其对患者造成的创伤较大，因为动力髋螺钉在患者的股骨外侧骨皮质部位固定，且力臂、弯矩较大、较长，是一种髓外偏心固定，在治疗不稳定骨折患者时，内侧骨质缺损导致的内翻应力都集中在外侧的钢板上，很容易导致钢板的承受重力过大，出现退钉、切割股骨头、钢板断裂等不良事件。而防旋型股骨近端髓内钉的设计非常合理，其通过螺旋刀片增加头颈螺钉与松质骨之间的接触面积，而且手术中直接打入到股骨头颈中，不会出现骨量的丢失现象，而且对松质骨实现挤压，达到防旋效果，保证固定的稳定性。在手术过程中，DHS由于切口较大，软组织剥离的范围广，所以术中出血量更多，并且手术的创伤较大，从而影响到术后骨折断端的愈合。而PFNA是一种髓内固定方法，手术切口小，软组织剥离范围较小，术中出血量少。本研究结果亦显示：使用DHS治疗的对照组患者的手术时间长于采用PFNA治疗的观察组，且对照组患者术中出血量更多，骨折愈合时间更长（P＜0.05）。在术后髋关节功能的恢复上，有学者指出：术前的ASA风险风机、骨折分型、患者年龄会影响到术后髋关节功能的恢复。而在DHS、PFNA两种手术中，由于DHS手术对软组织的剥离广，对患者的局部创伤较大，且患者术后无法早期进行功能锻炼，容易导致髋部软组织的粘连，从而影响到髋关节功能的恢复。而PFNA手术的创伤小，患者术后可进行早期功能锻炼，有助于患者髋关节功能的恢复，本研究结果显示：观察组患者的髋关节功能Harris评分高于对照组（P＜0.05）。

本次研究中观察组患者经防旋型股骨近端髓内钉治疗，手术时间（70.6±10.2）min、术中出血量（110.4±34.1）mL、骨折愈合时间（10.5±2.4）周、髋关节功能Harris评分（86.2±3.8）分，而同期行动力髋螺钉治疗的对照组患者手术时间（104.6±12.8）min、术中出血量（342.4±104.3）mL、骨折愈合的时间（16.5±3.1）周、髋关节功能Harris评分（72.4±4.8）分，组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此结果可见，相较于动力髋螺钉，防旋型股骨近端髓内钉具有的生物力学稳定性强的优势更加明显。老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者在手术过程中各项身体技能受到的损伤相对较小，在手术完毕后即可以早期下地行走，同时该治疗方案最大程度上避免了手术操作对于患者骨折端估摸以及软组织的剥离，使得骨折断端血肿清除步骤得以省略，为术后骨折部位愈合提供了强有力的帮助。尤其是防旋型股骨近端髓内钉最大程度上利用了骨折端的软组织，不必强求骨折块的解剖复位，既实现了骨折端生物环境的生物学固定需求，同时又大幅降低了整台手术难度，为其术后获取理想的临床疗效奠定了坚实基础。

总而言之，PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床效果很好，患者手术时间短、术中出血量少，提示对患者的损伤更小，骨折愈合的时间更短且患者髋关节功能评分更高，提示其疗效确切、可靠，在老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折的治疗中具有很高的应用价值，值得在临床治疗中应用推广。

[1] 饶翔.DHS与PFNA治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折的对照研究[J].中国卫生产业，2013，20(23):64-65.

[2] Carrie E.Jantzen,Kate A,et al.PFOS,PFNA,and PFOA Sub-Lethal Exposure to Embryonic Zebrafish Have Different Toxicity Profiles in Terms of Morphometrics,Behavior and Gene Expression[J].Aquatic Toxicology, 2016,10(12):1428-1432.

[3] Makki Daoud,Matar Hosam E,Jacob Nebu,et al.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015,46(12):2389-2393. [4] 邬黎平,黄远翘,陈元庄，等.股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败的危险因素探讨[J].中国医师进修杂志, 2011,34(32):1-3.

[5] 邬黎平,黄远翘,朱小华，等.股骨近端防旋型髓内钉治疗股骨转子间骨折内固定失败后的治疗策略[J].中华临床医师杂志（电子版）,2012,6(2):468-470.

[6] 钱忠来,徐耀增,王现彬，等.动力髋螺钉、股骨近端防旋髓内钉和第3代Gamma钉置入内固定后生物力学性能与临床效果的比较[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(48):8974-8979.

[7] 李健,黄海,杨波，等.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖锁定钢板治疗老年股骨转子间骨折的比较研究[J].中国矫形外科杂志,2011,19(18):1513-1516.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.14.013

江苏 215531 江苏省常熟市支塘中心卫生院外科 （龚志强徐晓峰 陈叶新）