腹膜透析导管移位的回顾性分析及非手术复位的护理体会

丁发贤，赵贵玲，邱金凤，王　琦，张静婕

(兰州大学第二医院，甘肃 兰州730030)



腹膜透析导管移位的回顾性分析及非手术复位的护理体会

丁发贤，赵贵玲，邱金凤，王琦，张静婕△

(兰州大学第二医院，甘肃 兰州730030)

摘要：探讨腹膜透析导管移位的有效护理方法。总结兰州大学第二医院2012年5月至2015年12月21例行腹膜透析导管移位患者的非手术复位的护理方法和体会。21例腹膜透析患者发生了透析导管移位，其中5例发生在腹膜透析置管术后2周，11例发生在腹膜透析置管术后3～12周，3例发生在腹膜透析置管术后4月，2例在腹膜透析置管术6月后。导管移位的位置分别为：麦氏点10例，髂前上棘5例，骨盆边缘6例。经积极处理后，复位成功率达76.2%。寻找腹膜透析导管移位的原因并及时给予处理是及时纠正导管移位的前提条件。

关键词：腹膜透析；导管移位；复位；护理

腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，依赖弥散和渗透作用，以清除体内过多的水分和毒素，是终末期肾病的主要替代疗法之一[1～2]。腹膜透析管移位是植入腹膜透析管后最常见的并发症之一[3]，移位的导管如果不能够及时复位，将直接影响腹膜透析的治疗效果，严重时需要重新置管，有些患者甚至不得已终止腹膜透析治疗。因此，维持腹膜透析导管的位置正常，对于尿毒症腹膜透析患者具有极其重要的意义，腹膜透析管植入后的有效护理则显得尤为重要。本文旨在通过回顾性分析腹膜透析患者发生导管移位后的护理治疗过程，总结导管非手术复位的相关护理经验，以期在临床实践中进一步降低导管移位的发生率，充分并有效地保护腹透患者的生命线。

1　资料与方法

1.1一般资料

2012年5月至2015年12月在兰州大学第二医院肾内科进行维持性腹膜透析、发生腹膜透析管移位的21例患者，其中男性12例，女性9例，年龄最大65岁，年龄最小19岁，透析龄为1～6月。原发病分别为慢性肾小球肾炎7例，慢性间质性肾炎1例，高血压肾病3例，糖尿病肾病9例，狼疮性肾炎1例。

1.2方法

采用外科开发式手术置管法。所有患者均采用美国Baxter公司生产的双cuff直形Tenckhoff腹膜透析管和百特（中国）投资有限公司生产的双联腹膜透析液。腹膜透析管植入后前3d给予冲洗治疗，2周开始首次腹膜透析治疗，每天交换腹膜透析液在4L以上。

1.3腹膜透析管移位及护理

1.3.1腹膜透析导管移位的护理观察要点

1）进出液速度、时间是否正常；

2）超滤量有无明显下降；

3）体位改变是否可增加或再次引流液体。24h超滤量较前1d突然减少200～300mL以上[4]。

1.3.2确定腹膜透析导管位置

尽可能放空腹膜透析液后，嘱患者外展腹膜透析导管外端，行腹部X线立位平片检查以确定导管位置。

1.4非手术复位的护理措施

1.4.1保持肠道通畅

给予便秘或排便不畅的患者口服通便药促进肠蠕动，必要时给予清洁灌肠，排除宿便，减轻盆腔内的压力使导管回落到盆腔。可直接帮助复位或加快复位效果[5]。

1.4.2运动方式复位

1）入液时个案患者站立双手叉腰，踮起脚尖，用后跟重力用力落地或采用单脚跳法；

2）利用腹透液的流速与液体重力下移惯性，即在入液时，尽力挤压灌液袋，以加速液体的流速，使导管下移复位；

3）入液完毕后嘱患者往下走楼梯，使移位的腹透管在向下重力的作用下，复位到腹腔低处。

1.4.3手法复位

腹透专科护师阅读X线片确定透析导管移位方向，入液时采用加压的方法，于入液500mL左右时，嘱患者放松腹壁一边继续加压入液，操作者位于患者身后方双手置于现腹透导管末端的位置上方，向内向下快速震动式按压。或个案侧卧位，入液时采用加压的方法，在腹部沿腹膜透析管导管移位方向的逆行方向快速震动式按压。

1.4.4健康教育

指导患者多量进食富含膳食纤维的蔬菜及水果，鼓励其适宜运动，保持大便通畅，避免或减轻便秘。同时注意正确的坐姿、卧姿、体位。

1.5结果

1.5.1腹膜透析管移位的情况

共21例维持性腹膜透析患者发生了透析管移位，临床表现均为入液通畅畅，引流速度缓慢或停止、引流量锐减，超滤量减少。

1.5.2腹膜透析管移位时间

5例发生在腹膜透析置管术后2周，11例发生在腹膜透析置管术后3～12周，3例发生在腹膜透析置管术后4月，2例在腹膜透析置管术6月后。

1.5.3腹膜透析管移位位置

麦氏点10例，髂前上棘5例，骨盆边缘6例。

1.5.4腹膜透析管移位原因及诱因

皮下隧道出口过低造成皮内段官腔呈现锐角2例，患者长期便秘8例（占38%），术后患者长时间卧床3例（占14%），术后患者喜睡健侧者2例（占9.5%），盘腿久坐者1例（占4.8%），腹压增加者2例（占9.5%），无明显诱因3例（占14%）。

1.5.5复位情况

21例导管移位中，1）非手术复位成功者16例，方法分别为：通便+卧位手法复位8例，2～5d复位。通便+适量运动+立位手法复位8例，1～5d复位。复位成功率达76.2%；2）非手术复位不成功者5例，不成功率达23.8%，其中2例非手术复位失败改为腹腔镜下复位,1例拔管改血液透析治疗；其余2例尿量大于1000mL且变换体位后可以可再引流出少许液体；患者要求继续行腹膜透析治疗。

2　讨论

2.1引起导管移位的时间

导管移位可以发生在腹膜透析置管术后的任何时期，但以置管后2周多见[6]。在置管术后2周内发生导管移位的为5例，可能与腹膜透析置管手术方法术后首次透析时间延迟至术后2周有关。

2.2引起导管移位的原因与诱因

导管引流通畅是腹膜透析成功的首要条件，而导管位置则是保证充分引流的前体条件。通过分析我中心21例导管移位患者发现；1）皮下隧道的位置低下，与腹腔内导管形成锐角，易造成腹膜透析导管移位，此种情况很难复位成功，必要时需拔管。我中心2例此种情况的患者手法复位均未成功；因此，置管时注意皮下隧道的位置与导管出口方向；2）患者便秘是造成腹膜透析导管移位的常见原因。便秘可影响肠蠕动且肠腔有较多粪块使肠腔膨大，把腹膜透析导管顶出盆腔正常位置。本研究中8例便秘患者均因积极灌肠通便联合手法复位成功纠正。因此，我中心不仅已在腹透患者置管之前常规对患者进行清洁灌肠，而且术后加强患者宣教，便秘者常规每日一次灌肠一周左右，而且，腹透患者居家期间，鼓励其适宜运动，多量进食富含膳食纤维的蔬菜及水果，避免或减轻便秘；3）术后长时间卧床也是较为常见的诱因，可能与液面方向改变导致导管受到的浮力作用相应发生改变有关；此外，术后反复牵拉导管、突然腹压增加 （剧烈咳嗽、恶心、呕吐）、经常盘腿久坐、睡眠时喜侧卧于腹透管置管出口对侧者等诱因，也可引起导管移位，本研究中，类似于上述症状的8位患者经手法复位成功6例。而3例不明原因者，经积极手法复位，其中有2例成功。因此，对患者尽早进行宣教，使其了解腹膜透析导管移位是腹膜透析常见的并发症之一，正确的坐姿、卧姿、体位，保持大便通畅，适度运动，可减少或避免发生腹膜透析导管移位。由此可见，医护人员共同针对术前准备、术中置管、操作方法、术后护理、病人教育培训等多个环节进行改进，可降低腹膜透析导管移位的发生。

2.3导管移位复位的时机

导管移位是腹膜透析常见的机械并发症之一，当腹膜透析患者在换液时出现原有的会阴部刺激感觉消失或移位，引流速度缓慢或停止、引流量锐减时，必须引起高度重视，停止腹透，立即拍摄腹部x线立位平片以明确导管位置。一旦发生腹膜透析导管移位；重新评估腹膜透析的患者生活方式饮食，坐姿、卧姿、体位、活动、通便等；寻找发生导管移位的原因与诱因，立即采取相应对症措施，在出现腹透液引流不畅12h内先实施非手术方法复位，经过通便、适量运动、手法复位等一系列措施后，大多数患者导管移位数日内可以复位。复位成功率达76.2%。略高于国内相关报道[7]。

手法复位的过程中不仅要注意观察引流液的速度是否发生改变，患者的体力与耐受情况；不断调整入液的压力与给予腹部的手法复位的压力。非手术复位需医、护、患三方共同配合，信心与锲而不舍的坚持也是复位成功的最关键的因素之一。

另外，腹膜透析专科护士对于腹膜透析患者的宣教对于预防腹膜透析导管移位也有其重要意义。腹膜透析专科护士对腹膜透析患者的教育与培训应渗透于各个阶段。强化透析导管移位的临床表现，如引流速度缓慢或停止、引流量锐减、超滤量减少、换液时原有的会阴部或肛门部刺激感觉消失或移位等；部分腹膜患者还可出现体重增加、下肢轻、中度浮肿。腹膜透析专科护士培训腹膜透析患者时，要时时强调导管移位常见的临床症状、可能的诱发原因，避免因缺乏相关知识，难以早期察觉而延误早期处理，错过手法复位的最佳时期。

3　结论

腹膜透析专科护士对腹膜透析患者严格的培训与监督是早期发现早处理及时纠正导管移位的关键点之一。

腹膜透析导管移位是腹膜透析常见的并发症之一，再次手术复位或重新置管不仅增加了患者的痛苦与经济负担，而且有再次腹膜透析导管移位风险。通过观察研究分析，进一步了解到非手术方法复位较安全、经济、有效且易掌握。

腹膜透析导管一旦发生移位，应酌情先实施非手术方法复位，如指导患者适度运动、通便、专科护士或指导家属采用正确的按摩手法、腹膜透析液加压灌入等方法。本研究观察分析发现，残存肾功能较好的患者可有2周左右时间进行非手术方法复位，但需密切观察患者的体重、尿量及血压等；而残肾功能较差或少尿者应酌情缩短观察时间，及时使用手术方法复位，防止出现重度水肿或心衰等严重并发症。

参考文献:

[1]王海燕.肾脏病学第3版[M].北京：人民卫生出版社, 2008（9）：2050.

[2]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社,2007,56-98.

[3]陈淑玲,钟小航.腹膜透析导管相关并发症的护理[J].医学临床研究,2012,29(2):375-376.

[4]张春燕，黄哓敏，徐天，等.非手术法腹膜透析管复位护理技巧在腹膜透析患者导管移位中的应用[J].中国血液净化，11，635.

[5]Reddy YS,Manjusha Y,Kishore CK,Sridhar N,Sri-ram naveenP,SivakuAprV.SpontaneousCureofMi-gratedPeri tonealCatheter[J].PeritDialInt,2012,32:107-108.

[6]王海燕.肾脏病学第3版[M].北京：人民卫生出版社, 2008,2064.

[7]杨淑革，李怀娟，高雪霞.腹膜透析管漂移的非手术复位30例分析[J].中国误诊学杂志,2008（10）：748-749.

中图分类号：R459.5

通讯作者：△张静婕，副主任护师，Email:1916723960@qq.com.