剖宫产后瘢痕妊娠的临床研究进展

顾玉婵　综述　王树鹤　审校



剖宫产后瘢痕妊娠的临床研究进展

顾玉婵1,2综述王树鹤1审校

剖宫产术后瘢痕妊娠； 宫颈妊娠；子宫动脉栓塞术；瘢痕病灶切除术

剖宫产术后瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)属于异位妊娠的一种类型，是一种医源性的剖宫产术后远期并发症，其发生率较低，主要是受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处。因其孕囊被子宫肌层及纤维组织包裹，在一个限定的生长环境下，其周围血供相对丰富，随着孕囊的生长发育，随时面临着大出血、子宫破裂、弥散性血管内凝血(disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC)及孕产妇死亡等风险，因此早期诊断及合理治疗对预防并发症极其重要。

1　发生率

Litwicka和Greco[1]报道CSP的发生率为1/2216～1/1800, 在有剖宫产史的异位妊娠妇女中，瘢痕妊娠者占6.1%,但是其确切的发病率尚不确定[2,3]。作为一种医源性疾病，近年来其发病率随剖宫产率的增高及辅助生殖技术的应用而呈上升趋势[4,5]，另外还与临床医师对该病的警觉性增强、相关诊断技术的发展有关。

2　发病机制及相关危险因素

目前，CSP的确切发病原因及机制尚不清楚，国外学者对该发病机制做出了多种假设，认为孕囊通过缺少蜕膜基底层的子宫瘢痕裂隙形成的微通道进入并种植到子宫肌层,被纤维组织包裹，从而与宫腔分离[6，7]。子宫瘢痕裂隙微通道的形成可能与子宫肌层及子宫内膜的损伤、肌层愈合不良及纤维化等有关，其原因主要为医源性，除剖宫产手术因素外，文献[2]报道，还可能与子宫相关手术(子宫肿物剔除术、诊断性刮宫术、宫腔镜手术等)以及手取胎盘术等有关。另外，前次剖宫产指征为臀先露的孕妇此次妊娠发生CSP的概率比其他剖宫产指征者要高，为31.4%[8]。可能原因为，以臀先露为手术指征的剖宫产一般为择期手术，此时子宫下段形成不好，术后切口处愈合不佳。剖宫产术中子宫切口采用单层的缝合方法也可能是导致此后瘢痕妊娠的高危因素之一。近年来发现，辅助生殖技术的应用也可能导致CSP的发病率上升[4,5]。

3　临床表现

CSP的临床表现无特异性，与正常宫内妊娠没有明显差别，容易误诊及漏诊。临床上高达40%的患者可能无症状[9]，出现症状者大多表现为停经后阴道出血，可伴有或不伴有明显腹痛症状，当妊娠物破裂引起腹腔内出血时才可引起剧烈腹痛，因此需要依赖影像学检查进一步诊断。

4　诊　　断

4.1超声检查超声检查作为早期CSP的一线诊断手段已得到了国内外学者的广泛认可,其优点在于直观、简单、方便、无创、经济。超声下CSP的诊断标准[10]: (1) 宫腔内没有妊娠囊；(2) 宫颈管内没有妊娠物；(3)孕囊着床于子宫前壁下段瘢痕处；(4) 妊娠物与膀胱间的肌层较薄或缺陷；(5)CSP患者超声下孕囊种植部位的血流较丰富；(6)脏器滑动征阴性, 即经阴道探针在宫颈内口水平轻轻加压时胎囊位置不发生移动。文献[10]报道，超声诊断敏感性达86.4%,虽然诊断价值较高，但仍存在一定的假阴性率。文献[11]分析漏误诊原因主要包括检查时扫查面不全、停经时间短致瘢痕处超声改变甚微等方面。超声不仅可用于CSP的诊断，还可用于其临床分型，主要包括外生型和内生型：内生型CSP，绒毛种植于瘢痕处，部分被子宫肌层包裹，随着孕囊向宫腔、宫颈峡部生长逐渐凸向宫腔；外生型孕囊则侵入肌层，向子宫浆膜层及膀胱、腹腔生长。这为指导以后的治疗提供了影像学依据。

4.2磁共振成像(MRI)尽管超声作为CSP的一线诊断工具，但当超声诊断不确定时，MRI成为补救诊断工具，它有较高的软组织分辨率和空间分辨率，T1、T2及加权像在冠状位、矢状位、横断面上展示出孕囊种植在子宫前壁下段，能更好地显示盆腔解剖结构、评估妊娠囊是否侵入子宫肌层和膀胱及其深度并对CSP准确分型。文献[12，13]报道，增强MRI对CSP的诊断正确率为95.5% ，而超声诊断正确率为88.6%，二者之间无统计学意义；MRI诊断CSP的特异性为 97.6% (41/42)，而超声诊断的特异性为81%(34/42)。虽然超声特异性低于MRI，但超声检查操作方便，且反复操作能提高其特异性，而且MRI消耗时间长及经济费用高，再加上造影剂的使用有可能出现相关并发症，所以，将MRI作为诊断CSP的一线工具不切实际，在临床上常将其作为超声诊断不能确诊时的辅助检查措施。

4.3人绒毛膜促性腺激素(HCG)测定HCG是一种糖蛋白激素，由两个亚单位及若干氨基酸等组成。高桂芹等[14]指出，宫内正常妊娠时绒毛分泌HCG的量有隔日翻倍现象, 而CSP时由于瘢痕局部血运较差, 其48h的血β-hCG浓度上升<50%,陈慧[15]也发现HCG及孕酮这两项指标在异位妊娠患者体内的含量均低于正常健康的患者。因HCG浓度上升的幅度在一定程度上能反映胚胎活性，所以先兆流产、难免流产等异常妊娠，其HCG值也有所降低，临床上可通过影像学手段予以鉴别。

4.4诊断性宫腔镜及腹腔镜检查宫腔镜及腹腔镜不仅是一种治疗手段，也是一种有效的诊断手段，它主要用于影像学手段难以确诊时。其优点在于能在直视下发现妊娠物种植部位及周围血供情况。宫腔镜下内生型CSP特点：宫腔空虚，子宫下段剖宫产瘢痕处可见宫腔内凸出的紫蓝色病灶，部分被肌层包裹。宫腔镜下外生型CSP特点不明显，可借助于腹腔镜检查，腹腔镜下外生型CSP可见子宫下段膨大，原剖宫产瘢痕处可见外凸的紫蓝色病灶。

4.5组织病理学病理诊断是金标准，手术后切除的瘢痕病灶组织或全子宫标本，病理结果如发现绒毛组织或滋养层细胞则可确诊CSP。

5　鉴别诊断

由于CSP的临床表现不具有特异性，且超声及MRI诊断正确率也达不到100%，因此临床上有一定的误诊及漏诊。Timor-Tritsch等[16]对751例CSP进行了分析，其中13.6%(107/751)被误诊为宫颈妊娠、自然流产，还有子宫下段妊娠。因宫颈妊娠的妊娠囊位于宫颈管内，超声容易诊断。超声下CSP与不全流产、宫内血块等有时难以鉴别[12]，“脏器滑动征阴性”及超声下孕囊处的血流信号有助于CSP与不全流产、难免流产等的鉴别。MRI下应注意与子宫肌瘤、妊娠滋养细胞肿瘤相鉴别[12]。因妊娠滋养细胞疾病超声及MRI下表现无特异性，只有结合病史、临床表现及术后病理等帮助鉴别。

6　治　　疗

虽然国内外对于CSP的治疗规范尚无统一标准[17]，但治疗CSP的目的已经明确：尽快终止妊娠，移除妊娠物，减少大出血、子宫破裂及其他并发症，尽量保留患者生育功能[18]。目前治疗方法包括期待治疗、药物治疗及手术治疗。具体治疗方案的选择应根据孕龄、患者出血严重性、血HCG水平、胎心搏动是否活跃、肌层最薄处的厚度、患者血流动力学是否稳定、对生育功能的要求、医师经验和设备支持、经济费用等因素综合考虑。

6.1期待治疗主要针对内生型CSP。虽然国外也有少数期待治疗的成功病例[19]，但Litwicka和Greco[1]认为，期待治疗的成功率很低，大多数以自然流产、子宫破裂、不可控制的大出血导致子宫切除等结局而告终。

6.2药物治疗目前，甲氨蝶呤(methotrexate,MTX)是用于CSP最常用的药物，它是一种能抑制滋养细胞增殖的抗代谢药物。对于MTX应用于CSP的治疗是源于最早MTX应用于对宫颈妊娠的成功治疗。给药途径包括全身用药和局部用药两种，一般认为单次肌内注射MTX50mg/m2通常适用于孕龄小于6周并且无胎心搏动者，若入院时血HCG小于5000mU/ml则全身用药效果会更好。文献[20]报道了全身MTX多次给药对于CSP是一种安全有效的治疗方法，但其存在住院时间长的缺点。全身用药也可能引起较重的不良反应，如恶心、呕吐、口腔炎、秃头症、肺炎、骨髓抑制等，因此提倡经腹或经阴道行MTX孕囊内注射，不仅能有效地达到MTX血药浓度，从而达到更快、更有效杀胚的作用，而且能减少全身不良反应。近年来发现，MTX全身联合局部用药效果要优于单一途径用药。用药前应对血常规、肝功能、凝血功能等检查，局部或全身用药后应密切监测阴道出血情况、血HCG下降程度及超声下孕囊大小，若治疗效果不佳，应及时联合其他治疗方法。另外，MTX联合氯化钾(Kcl)局部注射也被应用于CSP的治疗，胎心内注射Kcl溶液能使胎心停止搏动。

6.3手术治疗

6.3.1清宫术文献[21]回顾性分析了26例诊断为CSP的患者，得出结论，对于孕龄为7～8周、血HCG小于17.000mU/ml、肌层厚度大于2mm的血流动力学稳定的患者，在或不在Foley气囊压迫、在紧急开腹或子宫切除条件完善的条件下，刮宫可作为治疗CSP的一线治疗方法。但CSP误诊后盲目清宫会导致难以控制的大出血，因此清宫术不能作为治疗CSP的首选治疗方案。Timor-Tritsch等[16]认为，单纯刮宫出现的并发症率高达 61.9%，包括子宫肌层损坏和大出血，从而需要选择性子宫动脉栓塞术(UAE)或甲氨蝶呤(MTX)等的二次治疗。目前UAE联合清宫术被广泛应用：当HCG降至小于50mU/ml, 超声下发现滋养细胞周围无血流信号时行清宫术，能缩短HCG降至正常的时间及胎囊吸收的时间。而单独清宫用于CSP的治疗尚存在争议。

6.3.2选择性子宫动脉栓塞术(UAE)UAE最早应用于出血的处理，现广泛应用于妇产科大出血的非手术治疗，例如子宫肌瘤、产后出血及其他异位妊娠类型。近几年来，UAE联合药物或手术广泛用于CSP的治疗，被认为是治疗CSP的一线非手术措施，它能保留患者的子宫及生育功能[22]。它通过阻断种植于剖宫产瘢痕处胎盘组织的血供起作用。子宫动脉阻塞后，侧支血管循环可能形成，因此绒毛组织不能快速坏死，可能还会出现出血的风险，因此在栓塞材料溶解前(一般在栓塞后24～48h)需结合其他药物或手术治疗。治疗过程中也应密切监测UAE并发症的发生，如疼痛、发热、血栓形成等。

6.3.3宫腔镜手术宫腔镜下电切术适用于内生型CSP，为预防术中出血，术前通常给予UAE处理，宫腔镜下能清楚看到孕囊部位和种植部位的血管分布，从而使孕囊从宫壁上顺利分离下来，同时电凝血管减少出血。Li等[23]认为，不考虑费用的情况下，UAE+宫腔镜手术是最安全和有效的治疗方法，尤其对于HCG大于10 000U/L、瘢痕处肌层厚度小于5mm者。但它要求对宫腔镜设备良好的控制、在宫腔内准确的定位及仔细的观察，术中还有损伤膀胱的可能。虽然宫腔镜下手术切除CSP病灶已得到了肯定，但尚缺乏大样本临床资料的验证。

6.3.4腹腔镜/经腹行瘢痕病灶切除术/子宫切除术腹腔镜是一种微创手术，主要适用于外生型CSP。为减少术中出血，术前通常行选择性子宫动脉栓塞。在患者血流动力学稳定、设备齐全及医师腹腔镜经验丰富的条件下，腹腔镜下瘢痕病灶剔除术+修补术已被广泛应用。它不仅能快速除去妊娠组织，缩短HCG降至正常的时间，而且手术创伤小、术后恢复快、保留了患者的生育功能，行修补术后能减少CSP的再次发生。对于血流动力学不稳定的患者，在医院腹腔镜设备不齐全或医师腔镜技术不娴熟的情况下，开腹行病灶切除或子宫切除是首选，瘢痕的切除及修补能减少CSP的再发生,而且能减少设备上的消费。当怀疑子宫破裂或出血不可控制时，需要强制性行子宫切除术。

6.3.5经阴道瘢痕病灶切除术或子宫切除术经阴道瘢痕病灶切除+修补术治疗CSP是一种新颖的、微创的手术方法，它的住院时间短、术后疼痛少、出血少、花费低[24]。在一项研究中得出如下结论：经阴道手术总的并发症发生率为18.36%, 它低于目前公认的任何一项一线治疗手段, 而且手术成功率为97.95%[25]。鲁海燕等[26]对于不同类型的CSP采用三种经阴道手术的效果进行了研究，这为以后经阴道手术术式的选择提供了参考依据。经阴道纵向切开宫颈前壁和子宫前壁下段于直视下清除病灶并行子宫修补术，因术中损伤了宫颈管，对以后患者的生育功能是否有一定影响尚待观察。

综上所述，CSP虽然发病率较低，但随着剖宫产率及影像学技术的提高，其发生率也呈上升趋势，随着孕囊生长孕妇随时面临着大出血、子宫破裂的风险，甚至丧失生育功能或生命的可能，因此早期诊断及合理治疗刻不容缓。预防上应该严格控制剖宫产指征，降低剖宫产率；并且建议有前次剖宫产史的再孕妇女，把CSP的孕早期筛查作为常规检查项目。治疗上目前有五种治疗方案[24]，但目前临床上多采用联合治疗方案。

[1]LitwickaK,GrecoE.Caesareanscarpregnancy:areviewofmanagementoptions[J].CurrOpinObstetGynecol, 2013, 25(6): 456-461.

[2]MaymonR,HalperinR,MendlovicS, et al.Ectopicpregnanciesinacaesareanscar:reviewofthemedicalapproachtoaniatrogeniccomplication[J].HumReprodUpdate, 2004, 10(6): 515-523.

[3]YelaDA,MarchianiN.Conservativemanagementofectopicpregnancyincesareanscar:casereport[J].RevBrasGinecolObstet, 2013, 35(5): 233-237.

[4]VermaU,EnglishD,BrookfieldK.Conservativemanagementofnontubalectopicpregnancies[J].FertilSteril, 2011, 96(6): 1391-1395.

[5]Ou-YangZB,YinQ,XuYJ, et al.Heterotopiccesareanscarpregnancy:diagnosis,treatment,andprognosis[J].JUltrasoundMed，2014, 33(9): 1533-1537.

[6]PangYP,TanWC,YongTT, et al.Caesareansectionscarpregnancy:acaseseriesatasingletertiarycentre[J].SingaporeMedJ, 2012,53(10): 638-642.

[7]KanqSY,ParkBJ,KimYW, et al.Surgicalmanagementofcesareanscarectopicpregnancy:hysterotomybytransvaginaapproach[J].FertilSteril, 2011, 96(1):e25-28.

[8]MaymonR，HalperinR，MendlovicS， et al.Ectopicpregnanciesincaesareanscars:the8yearexperienceofonemedicalcentre[J].HumReprod，2004, 19(2): 278-284.

[9]WuR,KleinMA,MahboobS, et al.Magneticresonanceimagingasanadjuncttoultrasoundinevaluatingcesareanscarectopicpregnancy[J].JClinImagingSci, 2013,3(1):1-6.

[10]OsbornDA,WilliamsTR,CraigBM.Cesareanscarpregnancy:sonographicandmagneticresonanceimagingfindings,complications,andtreatment[J].JUltrasoundMed, 2012, 31(9): 1449-1456.

[11]贾强. 经阴道彩色多普勒对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].内蒙古中医药，2011, 20(15): 103-105.

[12]HuangQ,ZhangM,ZhaiRY.Theuseofcontrast-enhancedmagneticresonanceimagingtodiagnosecesareanscarpregnancies[J].IntJGynecolObstet, 2014, 127(2)：144-146.

[13]HuangQ,ZhangM,ZhaiRY.Comparisonofgadolinium-enhancedmagneticresonanceimagingwithultrasoundinevaluationofcesareanscarpregnancy[J].JObstetGynaecolRes, 2014,40(7): 1890-1893.

[14]高桂芹，林琬君. 剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展[J].国际妇产科学杂志，2008, 35(1): 15-18.

[15]陈慧. 人绒毛膜促性腺激素检测在妇产科的应用[J]. 中国实用医药, 2014, 9(15): 112-113.

[16]Timor-TritschIE,MonteagudoA.Unforeseenconsequencesoftheincreasingrateofcesareandeliveries:earlyplacentaaccretaandcesareansectionscarpregnancy;areview[J].AmJObstetGynecol, 2012,207(1):14-29.

[17]Timor-TritschIE,MonteagudoA,SantosR, et al.Thediagnosis,treatment,andfollow-upofcesareanscarpregnancy[J].AmJObstetGynecol, 2012,207(1):44.e1-13.

[18]LeAW,ShanLL,XiaoTH, et al.Transvaginalsurgicaltreatmentofcesareanscarectopicpregnancy[J].ArchGynecolObstet, 2013, 287(4): 791-796.

[19]BaiXX,GaoHJ,YangXF, et al.Expectantmanagementofheterotopiccesareanscarpregnancy[J].ChinMedJ, 2012, 125(7): 1341-1344.

[20]KutukMS,UysalG,DolanbayM，et al.Successfulmedicaltreatmentofcesareanscarectopicpregnancieswithsystemicmultidosemethotrexate:Single-centerexperience[J].ObstetGynaecol, 2014, 40(6): 1700-1706.

[21]PolatI,EkizA,AcarDK，et al.Suctioncurettageasfirstlinetreatmentincaseswithcesareanscarpregnancy:feasibilityandeffectivenessinearlypregnancy[J].MaternFetalNeonatalMed, 2015, 28：1-6.

[22]CaoSS,ZhuLH,JinL，et al.Uterinearteryembolizationincesareanscarpregnancy:safeandeffectiveintervention[J].ChinMed, 2014, 127(12): 2322-2326.

[23]LiYR,XiaoSS,WanYJ, et al.Analysisoftheefficacyofthreetreatmentoptionsforcesareanscarpregnancymanagement[J].ObstetGynaecolResearch, 2014, 40(11): 2146-2151.

[24]ZhangHX,ChenSQ,JiangHY, et al.Transvaginalhysterotomyforcesareanscarpregnancyin40consecutivecases[J].GynecolSurg, 2015, 12(1): 45-51.

[25]LiJB,KongLZ,FanL, et al.Transvaginalsurgicalmanagementofcesareanscarpregnancy:analysisof49casesfromonetertiarycarecenter[J].EurJObstetGynecolReprodBiol, 2014,182:102-106.

[26]鲁海燕，张文华，单君, 等. 经阴道手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠31例临床分析[J].中华妇产科杂志, 2011, 46(12): 917-922.

(2015-08-20收稿2015-09-28修回)

(责任编辑武建虎)

顾玉婵，硕士研究生，医师。

1.100700，北京军区总医院妇产科； 2.116044，大连医科大学研究生院

王树鹤，E-mail:haotongzhi8@sina.com

R714.25