眼科病历质量缺陷分析及其防范措施

施　琼,张红英,吕裕霞,李爱玲,曹安香,高　敏,韩　宁



眼科病历质量缺陷分析及其防范措施

施琼1,张红英1,吕裕霞2,李爱玲1,曹安香1,高敏1,韩宁1

目的分析眼科病历书写中存在问题的原因，找出解决方案，以提高眼科住院病历书写质量，保障眼科诊疗质量及安全。方法对2011-11至2014-10我院3271份眼科住院病历进行质量检查，有347份运行病历存在书写质量缺陷，分析病历书写中出现的质量缺陷问题，包括规范方面的问题及病历内涵质量方面的问题。结果病历书写格式、规范方面的问题有289份，占缺陷病历的83.3%，内涵质量方面的问题有58份，占缺陷病历的16.7%。结论需加强质量管理措施，提高医务人员的法律意识，要求其重视病历的规范书写，加强监控，提高病历书写质量，以减少医疗纠纷。

眼科；住院病历；质量管理

病历质量是衡量医院和医师医疗质量和医疗水平的重要评价指标，也可反映一所医院的管理水平[1]。当今，人们的健康需求和维权意识不断增强，病历质量缺陷将会成为患者及其家属追究医务人员责任的把柄或证据[2]。为此，笔者对我院眼科病历质量缺陷的情况进行分析，从而加强有关方面的管理，预防相关纠纷的发生。

1　资料与方法

1.1一般资料我院2011-11至2014-10眼科住院病历3271份，由质量管理科质控人员随机抽取病历进行质量检查，共有347份运行病历存在质量问题，缺陷病历占同期眼科住院病历约10.6%。

1.2方法按照原国家卫生部医政司[3]和军队编写的《病历书写基本规范》及我院编写的《病历书写指导手册》[1]的要求，由质控人员通过军卫一号病案质量监控系统对运行病历进行检查评价。根据性质不同，将病历质量缺陷分为两大类：一类是书写时限、格式、规范方面的缺陷；另一类是在书写内容、诊疗、手术相关等内涵质量方面的缺陷。

2　结　　果

2.1病历书写格式、规范缺陷有缺陷的运行病历中，病历书写在时限性、合法性、格式规范、规章制度执行等方面基本符合《规范》及《手册》要求，但仍存在问题的有477例次。

2.1.1随意复制其他患者的病历造成病历不真实，此类问题虽然只出现了1例(占0.21%)，但其将会造成的不良后果却是十分严重的，患者住院期间一旦发生医疗纠纷，病历及时被封存不能修改，病历质量存在的缺陷将使医院陷于十分被动的位置。

2.1.248h内无上级医师查房记录此类问题出现了50例次，占10.48%。上级医师查房是医院管理的一项基本制度，是使患者得到及时正确诊治、避免医疗事故、保障医疗质量、保证医疗安全的重要环节，因此在病历书写的过程中一定不能忽视。

2.1.3手术相关记录方面的问题有51例次，占10.69%，主要是缺术前麻醉师看患者的记录(2例次，占0.42%)、缺术前讨论和/或术前小结(2例次，占0.42%)、缺手术前1d病程(2例次，占0.42%)、24h内没有完成手术记录或无手术记录(3例次，占0.63%)、没有手术当天病程(5例次，占1.05%)、缺术后连续3d病程(18例次，占3.77%)、手术当天病程没有到达病房的时间、苏醒程度及生命体征(19例次，占3.98%)。

2.1.4病程记录方面的问题缺病程记录的打印签名(2例次，占0.42%)、没有按规定时间记录病程(12例次，2.52%)、缺阶段小结(1例次，占0.21%)，此类问题共有15例次，占3.14%。

2.1.5其他方面的问题版面格式错误，如字体、字号、页面设置等错误，有19例次，占3.98%；一般项目错误，如出生地记录错误或者前后不一致等，有174例次，占36.48%；查体术语错误，如心率脉率记录不一致，但查体又记录“律齐”等，有54例次，占11.32%；辅助检查错误，如辅助检查缺项等，有17例，占3.56%；ID号、病案号错误，如将ID号与病案号写反的问题等，有96例次，占20.13%。

2.2病历内涵质量缺陷包括书写内容、诊疗、手术相关等，有58份病历存在缺陷274例次。

2.2.1入院记录缺陷出现72例次，占26.28%。(1)主诉缺陷(2.55%)：主要是不能准确反映患者的主要症状及持续时间，或与现病史内容不一致，或是拖沓冗长超过20字;(2)现病史缺陷(6.57%)：对疾病起病的诱因不明、时间不清、起病情况不详，对主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况描述不全面，既往的诊疗经过记录欠缺，症状描述不详，对伴随症状、有鉴别意义的阳性、阴性症状(体征)没有深入挖掘记录;(3)既往史缺陷(3.65%)：主要是对入院后仍需治疗的或与主要诊断相关的合并疾病的既往情况记录不详，如“高血压、糖尿病”的患者，没有既往血压、血糖的情况，也没有目前控制的情况记录，或者笼统记录“控制稳定”等;(4)辅助检查(2.55%)：错误主要是缺少检查的时间，外院检查的没有记录医院名称;(5)体格检查缺陷(5.47%)：很多眼科医师只注重专科查体而忽视了一般查体，以致一般情况体征描述不全，遗漏一些阳性体征，如慢性肾炎有肾性贫血的患者眼底出血，只记录了眼底的情况，忽略了是否有“贫血征”、肾区是否有叩痛等相关的体征；(6)诊断方面缺陷(5.47%)：主要是“待查”的疾病没有提出可能性的诊断，或诊断不全，诊断的前后不一致的问题。

2.2.2首次病程记录缺陷有98例次，占35.77%。(1)病例特点记录缺陷：有27例次，占9.85%，主要是病例特点复制现病史或是遗漏相关病史或是提到的病史无出处、与入院记录的病史不一致等，不能突出个体疾病的特点；(2)诊断分析缺陷：有42例次，占15.33%，主要是诊断依据重复病史/查体，病例特点与诊断标准混谈，诊断支持点与不支持点混谈，诊断分析的拟诊依据不足，缺鉴别诊断分析或是鉴别诊断复制套话，发病机理无联系的合并疾病数病合论，诊断依据所提到的内容与病史内容不一致，诊断明确的在诊断分析中没有提出入院后尚需解决的问题；(3)诊疗计划缺陷：有31例次，占11.31%，主要包括缺合并疾病的诊疗计划，如糖尿病眼底病变的患者，没有对于血糖的监测，降糖的治疗只字未提，未详细列出拟查项目，治疗计划未写明治疗原则及具体用药，甚至是诊疗计划未扣准疾病诊断。

2.2.3上级医师查房记录有8例次出现此项缺陷，占2.92%，主要是缺少上级医师对病史的补充、诊断与鉴别诊断的分析、检查与治疗的指导等。

2.2.4日常病程记录缺陷有22例次，占8.03%，主要是化验或特殊检查记录方面的缺陷，包括缺化验检查结果的记录、分析及处理意见，缺专科特殊检查结果的记录，或是检查结果的记录前后不一致等，还有2例是医嘱与病程记录的内容不相符，反映了部分医师的工作责任心不够、核心制度落实不严等问题。

2.2.5手术相关记录有问题的有24例次，占8.76%。术前小结中诊断依据与病史、专科查体混为一谈或是术前病程记录缺陷，如术前缺少第一术者查看患者的记录，缺少术前1d的病程记录等；术后病程记录问题包括缺规定内容，如术后当天病程缺简要的手术经过或是与手术记录内容不一致，缺术后3d内上级医师查房的病程，缺术后具体治疗用药的记录等。

2.2.6其他(1)不良复制问题:有20例次，占7.30%，主要有专科查体记录复制上次病历，体格检查复制他人病历，术前小结复制第1次手术，检验报告结果复制上次病历等问题。复制病历使得医师对主观病史分析能力无法在病历中体现，不能反映出患者病情的细微差别[4]；(2)左右错误的问题:占7.66%，对于眼科疾病来说区分眼别是医师在诊治中必须明确的，出现此项错误反映了部分医师的风险意识不强，责任心严重不够；(3)时间记录错误、年龄记录错误等低级问题。

3　讨　　论

当前，医患关系紧张、医患矛盾突出、医疗纠纷日益增多，病历质量缺陷会导致医院处于十分不利的地位[5]。本次检查中，该院仍有部分医师法律法规意识不强，忽略了病历是作为医疗纠纷中重要的举证依据。因此，应加强对病历质量的检查与监督，使医疗机构在处理医患关系中，处于主动地位。

眼科是一门专业性很强的学科，要减少眼科病历质量缺陷、降低医疗风险，重要的是积极发挥眼科医师的主观性和自我实现的精神[6]。因此，为控制医疗风险，防范医疗纠纷的发生，该院需要提高眼科病历书写质量，做好以下几方面的工作。

3.1加强基本功训练通过分析，病历书写出现问题，其原因除医护人员责任心不强、质量意识不足之外，还有是医护人员的基本功不扎实所致[7]。眼科患者常常只是描述眼部的不适，而医师又不能很好的询问出与眼部疾病有关的全身疾病，病史采集不全，眼科医师对全身体格检查往往不重视，使得存在阳性体征而查不出来，产生误诊或漏诊。因此，提高眼科医师的专业技术水平和观察判断能力，提高病历书写文字表达的能力，减少误诊、漏诊，是提高病历书写质量、减低医疗风险的关键[8]。医院及科室应提高眼科医师业务素质[9]，从源头上提高眼科病历书写的内涵质量。

3.2强化法律意识与安全意识当今，医疗工作已经不再只是从医、教、研角度去考虑，医师必须要有法律意识和风险意识，严格执行病历书写规范，落实医疗规章制度，才能控制医疗风险，防范医疗纠纷的发生[10]。

3.3培养工作主动性和责任感减少病历质量缺陷，降低医疗风险，重要的是积极发挥医师的主观性和自我实现精神。强化病历书写质量意识教育[11]，将质量教育贯穿于日常医疗工作中[12]，为实现眼科病历质量持续改进夯实基础。

3.4制定住院病历质控标准病历质控要以内涵质量为核心[13]，病历内涵要能反映眼科患者疾病的发生、发展以及病情演变的真实、全面、动态过程，医师对疾病的分析与判断，并且能体现患者的检查、诊断、治疗、手术及操作的全貌，达到诊断、治疗、手术的科学正确。病历质控要有标准[14]，要制定适用的眼科病历质量评分标准。定期开展岗位技能培训活动等，不断提高全科医务人员的综合素质能力，提升病历的内涵质量[15]。

3.5建立病历质量三级监控体系一是眼科医师自我监控：对自我书写的病历反复自我检查，自我提高，从源头上预防缺陷的发生[16]；二是上级医师监控：上级医师应随时指导和定期检查修改下级医师书写的病历，及时纠正错误，从环节上预防和阻止质量缺陷的发生[17]；三是质量管理科负责环节质量的监控[18]：对眼科运行病历实时监控[19]，并力争将检查结果与眼科医师的业务考核及晋职晋级挂钩[20]。

总之，眼科病历不仅需要有规范的格式、全面的内容，而且应具备一定的内涵质量。提高眼科病历内涵质量，需要强化各个环节管理，需要持续质量改进措施。

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(2015-07-25收稿2015-11-06修回)

(责任编辑梁秋野)

Analysisofqualitydefectsandpreventivemeasuresforelectronicmedicalrecordindepartmentofophthalmology

SHIQiong1,ZHANGHongying1,LVYuxia2,LiAiling1,CAOAnxiang1,GAOMin1,andHANNing1.

1.QualityControlSection, 2.ProcurementCentre,GenaralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForce,Beijing100039,China

ObjectiveToanalyzethereasonsoftheproblemsinthemedicalrecordswriting,findoutthesolutions,andimprovethequalityofmedicalrecordsinthedepartmentofophthalmology,andguaranteethequalityandsafetyofthedepartmentofophthalmology.Methods347casesofqualitycontroldatain3271casesofhospitalmedicalrecordsfrom2011to2014wererandomlyselected;thequalityofmedicalrecordsinthecaseofdefectswasanalyzed,includingtheproblemsandthequalityofmedicalrecords.ResultsTherewere289problemsintheformofmedicalrecordwritingandthestandardofthemedicalrecord,accountingfor83.3%ofthedefects,andthequalityofthecontentin58,accountingfor16.7%.ConclusionItisnecessarytostrengthenqualitymanagementmeasures,improvethelegalawarenessofmedicalpersonnel,andtopayattentiontothestandardofmedicalrecordswriting,strengthensupervision,improvethequalityofmedicalrecords,andtoreducemedicaldisputes.

departmentofophthalmology;medicalrecords;qualitymanagement

施琼，硕士，主治医师。

100039北京，武警总医院：1.质量管理科；2.采购中心

张红英，E-mail:wknh930@sina.com

R197.323