关节镜下膝前交叉韧带重建手术康复护理体会

朱前进 李友涛 郑洪涛

关节镜下膝前交叉韧带重建手术康复护理体会

朱前进 李友涛 郑洪涛

目的 探讨如何在关节镜下前交叉韧带重建手术前后正确实施康复护理措施，使患者尽快恢复膝关节功能。方法 选择关节外科收治的患者18例，除实施常规康复护理措施外，特别加强术前康复及护具使用训练，以及术后本体感觉训练和冰敷方式指导。结果 18例患者Lysholm膝关节评分均有明显提高，患者膝关节功能恢复良好，无明显肌肉萎缩及平衡感觉缺如。结论 重视心理护理，把握康复训练时机，关注护理过程中容易忽视的护具使用、本体感觉练习及冰敷方式等细节问题，能缩短康复时间，提高康复效果。

前交叉韧带；重建手术；康复护理

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是常见的运动损伤，发病以中青年居多。ACL损伤后多需要手术重建，国内外关于重建手术的技巧和方式的研究已经取得了很大的进展。但是，无论哪种重建手术，术后膝关节屈伸肌力和胫骨内旋肌力均会下降，自体腘绳肌重建术后屈膝肌电-机械延迟均会显著增加，这势必会造成患者患肢的肌肉萎缩及膝关节功能下降以及平衡感的缺如，从而影响患者的生活质量[1]。因此，如何减少这些不利影响成为康复锻炼的关键。在实际工作中，ACL重建后肌力康复的开始时间、手段与方法、恢复运动的时机等并无一个公认的标准程序，各医院的具体康复方案存在着较大的争议。本文对2012年10月～2014年10月河南科技大学第二附属医院关节外科收治的18例患者，除实施常规康复护理措施外，特别加强了术前康复及护具使用训练，以及术后本体感觉训练和冰敷方式指导。在术后随访中，患者膝关节功能恢复良好，无明显肌肉萎缩及平衡感觉缺如。现将护理工作中的一些体会与大家探讨。

1 临床资料

本组男11例，女7例，年龄18～40岁，中位年龄28.5岁。术前经MRI检查显示均有ACL断裂，合并半月板损伤8例，合并侧副韧带损伤3例，三联征（前交叉韧带合并内侧副韧带、内侧半月板损伤）2例。Lysholm膝关节评分[2]为（44.44±8.72）分。所有患者均行自体腘绳肌腱双束重建。合并有其他联合损伤的术中予以修复。术后随访6～18个月，最后1次随访Lysholm膝关节评分为（82.28±4.42）分。

2 术前护理

2.1 心理护理 提前掌握患者对自身康复治疗的预期，如需恢复一般生活能力还是恢复专业运动能力，从而制定对其性价比最高的康复方案。术前向患者详细介绍主刀医生、手术方式、术后危险性等相关情况，使患者充分了解并信任手术，放松心情，积极配合手术。告知并强调术后康复的重要性及长期性，要求患者正视并重视。

2.2 生活护理 控制好自身原有的内科疾病，如高血压、糖尿病。养成良好的生活习惯，戒烟、戒酒，多吃蔬菜水果防止便秘等。

2.3 术前康复锻炼 一套完整有效的康复护理方案，应该从术前即开始，只看到手术本身或依赖于术后康复是不全面的。ACL重建术后康复锻炼有三大任务，恢复关节活动度、防止肌肉萎缩及恢复本体感觉。对于前2项，需要术前就开始做好准备工作。目前，国内外研究均表明ACL重建术肌力康复始于重建手术之前，术前肌肉等长收缩练习能够使患者术后较快掌握不同肌肉的锻炼方法，以尽早开始肌肉收缩的再训练从而最大程度地防止肌肉萎缩[2]，尽快恢复关节活动度。本院在整体康复计划中加入术前锻炼项目，常用的训练方式有股四头肌等长收缩、直抬腿等。实践证明，术后6个月患者大腿围测定，左右腿相差2cm之内，均无明显萎缩迹象。

2.4 护具的使用 术后常用的护具有铰链式支具和拐杖（腋拐）。铰链式支具带有刻度盘，可以固定膝关节在0°～120°范围内进行屈伸膝活动，防止胫骨的左右侧位移，以保护膝关节。铰链式支具需根据患者个人的腿型量身定制，最好在术前完成量制。因术后膝关节处有较厚的敷料及弹力绷带，加之肢体水肿，量制时测量数值容易偏大，造成制好的支具过大，使用时易下滑而起不到保护作用。因此，术前完成支具的量制是非常有必要的。另一个护具即拐杖（腋拐）。拐杖作为下肢的有力支撑，是患者康复期间必须用到的器具。拐杖不仅要在术前准备好，还需要患者练习并学会使用方法。首先将拐杖调整至正确高度，即拐杖竖直立于腋下，拐杖的顶端距离腋窝3～5cm（避免撑拐时体重压于拐杖顶端伤及腋窝内血管、神经），手臂自然下垂，扶手高度位于腕横纹处。术后早期，患肢完全限制负重，此时应使用双拐，患肢悬空。待患肢部分负重时，可使用单拐，此时拐杖应撑于健侧，患肢与拐杖分立与身体两侧，增加支持面积，增强稳定性[3]。练习撑拐行走时要求拐杖与患肢等幅、同步运动，重心始终跟随迈向前方的肢体，保持正确的步态。腋拐的提前定制及练习使用，使术后患者均能直接熟练应用，可缩短不适期，增加康复锻炼有效时间。

3 术后护理

3.1 心理护理

3.1.1 建立康复整体观，树立康复信心 ACL重建患者，手术部位在膝关节，但术后康复锻炼不能仅仅针对这一局部，而要将患者作为一个整体来对待。从单一关节到整个肢体，一侧患肢到全身功能，从生理功能到心理状态，都要进行全面细致的思考，制定出详尽的康复方案，同时加之必要的心理指导，这才是科学的康复观念。ACL重建的术后康复过程时间较长，依照个人情况6个月至2年不等，这就需要患者树立长期康复锻炼的信心和决心，信任康复治疗师，并积极配合，力争伤而不残，早日重返社会。

3.1.2 认识术后常见症状 “疼”、“空”、“麻”、“响”、“细”等，都是术后常见症状。“疼”，患者早期感觉到的疼痛，是手术的创伤；康复练习过程中，特别是在屈膝练习时，绝大多数患者都会出现疼痛，而且这种疼痛会伴随整个康复过程。要求患者正视这种疼痛，学会自我放松，不仅屈膝练习可顺利进行，也有助于疼痛的减轻。另外，冰敷也是减轻疼痛的重要方法。“空”，即患者感到膝关节后方空虚，自己摸不到腘窝内侧的“筋”。现阶段，ACL重建手术多取腘绳肌腱，取腱器自膝关节下方切口进入，取股薄肌和半腱肌两条肌腱，这两条肌腱即位于腘窝内侧。有研究表明，自体腘绳肌腱在取材重建ACL后，约80%患者可出现肌腱再生[4]，所以患者不必过于担心。“麻”，皮肤麻木，多位于膝关节下方，面积约为患者手掌大小。麻木的原因为取腘绳肌腱时损伤隐神经髌下支所致，隐神经为单纯的感觉神经，支配相应区域的皮肤感觉，这种麻木感不会对患者的生活造成影响，大部分可在术后3～6个月恢复，少数延续到术后1年左右[5]。“响”，一些患者发现膝关节内会有响声，响声的原因很多，半月板切除、脂肪垫区瘢痕化、肌肉萎缩都是常见的原因。大部分患者发现弹响的时间为术后1个月左右，通过肌肉力量练习及关节活动适应性训练可纠正，术后6个月左右就可渐趋消失。“细”，患者会发现患侧肢体变细，这是由于下肢肌肉废用性萎缩造成的，向患者讲明肌肉萎缩的发生机制，通过积极地康复锻炼可以得到纠正，使患者认识到康复锻炼的重要性。提前做好常见症状的解释工作，有助于患者正确认识疾病，减轻焦虑情绪。

3.2 康复锻炼

3.2.1 术后早期康复锻炼 许多患者认为刚做过手术，存在伤口疼痛，骨隧道未愈合，没拆线等问题，不想动也不敢动。实际不然，长时间制动膝关节、限制关节周围韧带、肌肉收缩活动，可导致关节周围组织粘连和挛缩，产生严重的关节活动障碍；长时间制动还会严重阻碍软骨的新陈代谢功能，进而导致软骨萎缩，加速退行性骨性关节炎的发生速度及加重其严重程度，同时也易形成下肢深静脉血栓。通过指导患者早期进行康复锻炼，如踝泵、股四头肌等长收缩、腘绳肌等长收缩练习等，不仅利于关节软骨代谢，减轻疼痛，减少术后并发症的发生，还可以有效防止关节挛缩，为日后的康复打好基础。

3.2.2 本体感觉训练 ACL重建术后康复锻炼的前两大任务，关节活动度和肌肉力量的练习，患者都会重视，而第三大任务本体感觉的训练却经常被忽视。本体感觉是维持膝关节动态稳定的重要因素[6]。本体感觉主要包括关节位置的静态感知能力、关节运动的动态感知能力和肌肉收缩反射和肌肉张力的调节能力。ACL存在丰富的神经支配，它不仅具有生物学功能，还具有神经传入功能，参与膝关节本体感觉和神经肌肉控制。重建手术可恢复膝关节的力学稳定，但本体感觉和神经肌肉功能的缺陷仍然存在，造成患者平衡功能下降，使其运动水平难以完全恢复，从而容易发生二次损伤或导致其过早出现骨性关节炎[7]。指导患者使用平衡板及固定自行车，恢复本体感觉及平衡功能训练，是非常有效的。

3.2.3 正确冰敷 人们一般在肌肉韧带损伤后都会采取一些措施，如烤电，红花油涂擦等，这些属于热疗的范畴，对于ACL重建手术的患者是不适用的，重建患者恰恰应该进行冰敷。冰冷刺激可导致局部毛细血管收缩，抑制血液循环，减少伤后出血；可抑制神经传导，减轻疼痛。局部低温还可降低局部自身代谢水平，减少损伤后炎性物质的积累，减轻炎性反应。所以冰敷的作用是无可取代的。ACL重建患者能在术后冰敷72小时，早期止痛及防止关节肿胀效果要好于冰敷24小时[8]。住院后期冰敷也要及时，即在患者功能锻炼之后立即进行，一旦关节肿胀后再进行冰敷，效果会大打折扣。因此在住院护理时，要求护士执行冰敷医嘱要正确把握时机，与患者的功能锻炼紧密结合；患者出院回家，护士也要告知冰敷的时机、方法及持续时间，为患者的康复锻炼提供保障。

重建手术是治疗ACL损伤的有效方法，围绕手术前后正确的康复护理是手术成功及患者恢复膝关节功能的重要保障。重视术前术后的心理护理，重视术前康复计划的制定，包括护具的提前订制与使用练习，加强与患者的沟通交流，注重患者的切身感受，势必会提高康复锻炼中的效率，提高康复效果。

[1] 陈建．适应膝关节肌力变化：是常见前交叉韧带后康复治疗的基本原则［J］．中国组织工程研究，2014，18（38）：6184-6188．

[2] 王亦璁．膝关节的外科基础及临床［M］．北京：人民卫生出版社，2000：29．

[3] 刘福英，刘卫华，雷霞．拐杖在骨科临床中的应用［J］．中国医药科学，2013，3（13）：166-167．

[4] 刘虎，陈百成，孙然，等．自体腘绳肌腱重建前交叉韧带后肌腱再生的MRI研究［J］．中国修复重建外科杂志，2011，25（9）：1090-1093．

[5] 周祺；瞿玉兴．前交叉韧带重建术后并发症的研究进展［J］．中国误诊学杂志，2012，12（1）：14-16．

[6] 周颖，马湘毅，聂喜增，等．康复干预对关节镜下膝前交叉韧带重建术后作用的研究［J］．河北医药，2012，11：1688-1689．

[7] 马钊，周谋望，谷莉，等．前交叉韧带重建术后患者平衡功能的研究［J］．中国康复医学杂志，2010，25（7）：625-627．

[8] 焦华琳，杨京春．膝关节镜术后不同冰敷时间的疗效对比分析［J］．护理学杂志，2013，3：24-25．

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.22.083

河南 471001 洛阳职业技术学院护理系 （朱前进） 471000河南科技大学第二附属医院关节外科 （李友涛） 471009 中国空空导弹研究院〇一四医院（郑洪涛）