浸润麻醉肝床在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会

周承刚，王 彬，王 莺，杨增刚

(1.兰州市第二人民医院普外一科，甘肃 兰州 730046;2.Department of mechanical in engineering University of Ddelaware U.S.A;3.兰州市第二人民医院普外三科,甘肃 兰州 730046）

浸润麻醉肝床在腹腔镜胆囊切除术中的应用体会

周承刚1，王 彬2，王 莺3△，杨增刚1

(1.兰州市第二人民医院普外一科，甘肃 兰州 730046;2.Department of mechanical in engineering University of Ddelaware U.S.A;3.兰州市第二人民医院普外三科,甘肃 兰州 730046）

过对580例腹腔镜胆囊切除术中病人使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉，通过麻醉肝脏表面肝薄膜神经，从而减少患者术后右上腹痛以及右侧肩背部不适，促进患者快速康复并出院。评价术中使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉的临床应用价值及对患者术后腹痛减轻加速患者快速康复出院。回顾性分析研究580例腹腔镜胆囊切除中病人使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉的临床资料。本组580例患者均使用罗哌卡因浸润肝床，425例患者术后无右侧肩背部不适及腹痛，24h内出院；72例患者术后出现右侧肩背部不适但无疼痛，48h内出院；83例患者术后出现右侧肩背部疼痛以及腹胀等不适，术后72h以后出院。很多腹腔镜胆囊切除术患者术后出现右上腹痛以及右侧肩背部不适疼痛多是因为电刀电凝肝床导致肝薄膜的瘢痕形成以及热灼伤肝薄膜神经所造成。术中使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉可以明显减轻患者术后右上腹痛、右侧肩背部不适及疼痛，从而加快患者康复，减少住院天数，值得在腹腔镜胆囊切除手术中推广应用。

腹腔镜胆囊切除术；肝薄膜；浸润麻醉；罗哌卡因

胆囊结石是外科的常见病、多发病，它的治疗以手术切除胆囊为主。由于腹腔镜的发展，大部分胆囊切除术都在腹腔镜下完成[1]，但很多患者因为术中电凝肝床以及热灼伤肝薄膜神经使患者术后右上腹痛、右侧肩背部不适疼痛导致患者不能康复、出院，不但增加了患者不适程度，而且加重了患者经济负担，术中使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉可以明显减轻患者术后右上腹痛、右侧肩背部不适及疼痛，从而加快患者康复，减少住院费用以及住院天数，值得在腹腔镜胆囊切除手术中推广应用。笔者等从2015年7月至2016年5月共进行腹腔镜胆囊切除术术中肝床浸润麻醉580例效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组580例手术中全部使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉。其中男性265例，女性315例，年龄在25～77岁。病程1d到20年。术前均行B超检查及其它常规检查，其中慢性胆囊炎并胆结石患者321人；急性胆囊炎并胆囊结石87例；慢性胆囊结石并2型糖尿病患者74例；急性胆囊结石并2型糖尿病患者63例，其它手术后行腹腔镜胆囊切除术患者35例。

1.2 术中麻醉浸润方式及注意事宜

术中电凝肝床后，检查肝床无渗血及活动性出血后，在肝床上铺明胶海绵并用输液器导管经右侧track进入腹腔，用注射器通过导管将稀释后的罗哌卡因（0.9%氯化钠10ml+20mg罗哌卡因10mL）浸湿明胶海绵使明胶海绵完全贴在肝床上，或者将明胶海绵在体外用稀释后的罗哌卡因 （0.9%氯化钠10ml+20mg罗哌卡因10mL）浸湿后放入腹腔并贴于肝床上。术中仅将明胶海绵浸湿，不能使罗哌卡因流入腹腔以及胆囊窝内。

2 结果

本组患者425例 （包括慢性胆囊结石患者265例、急性胆囊结石患者58例、慢性胆囊结石合并2型糖尿病患者37例、急性胆囊结石合并2型糖尿病

患者35例，其他手术合并胆囊结石患者30例）术后无右侧肩背部不适及疼痛，24h内出院；72例患者（包括慢性胆囊结石患者35例、急性胆囊结石患者10例、慢性胆囊结石合并2型糖尿病患者15例、急性胆囊结石合并2型糖尿病患者8例，其它手术合并胆囊结石患者4例）术后出现右侧肩背部不适但无疼痛，48小时内出院；83例患者（包括慢性胆囊结石患者25例、急性胆囊结石患者19例、慢性胆囊结石合并2型糖尿病患者22例、急性胆囊结石合并2型糖尿病患者30例，其他手术合并胆囊结石患者1例）术后出现右侧肩背部疼痛以及腹胀、右上腹痛等不适，术后72h时以后出院。

3 讨论

3.1 术中使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉的临床应用价值

很多文献报道，患者腹腔镜胆囊切除术后有近60%患者出现右侧肩背部疼痛、腹痛，术后需要给予口服止痛治疗，有的患者甚至给予静脉或者肌肉注射止痛药物才能缓解[4]。术中使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉可以最大限度减轻电凝和热能对肝薄膜神经造成的神经性疼痛，降低患者的疼痛感，加快患者康复，使得患者早日出院。

3.2 术中使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉的指征

结合本组病理的经验，我们认为对于慢性胆囊炎并结石患者、急性胆囊炎并结石患者以及其他手术后行腹腔镜胆囊切除术中发现胆囊炎症轻、渗出较少的患者均可以使用肝床浸润麻醉，术后患者右侧肩背部不适及疼痛明显缓解。对于炎症重、粘连重、渗出较多的患者避免使用，特别是急性胆囊炎并结石合并有2型糖尿病患者不适用。此类患者往往炎症重，腹腔粘连严重，术中胆囊炎性渗出较多，分离粘连容易出血，渗血[5]，如果给予局麻，容易导致肝床表面以及分离粘连组织表面血管扩张，导致术后肝床以及分离粘连组织表面出血以及渗血，如果进行肝床麻醉，容易造成腹腔积液，甚至有可能出现膈下脓肿等可能，造成肠蠕动慢以及感染。因此肝床浸润麻醉可能导致患者炎性渗出吸收缓慢从而延长患者康复时间；部分病人出现肠蠕动减慢以及腹胀等不适，同时急性胆囊炎并结石因为炎症重，肝床血管丰富，局部麻醉可能会使肝床血管扩张导致术后出血、渗血。

综上所述，术中使用罗哌卡因进行肝床浸润麻醉可以最大限度减轻电凝和热损伤对肝薄膜神经造成的神经性疼痛，降低患者的右上腹痛、右侧肩背部不适及疼痛感，特别对肝床较大的患者（后面的不要了），术中使用局部浸润麻醉，能使患者术后右上腹不适疼痛以及肩背部不适明显减轻。因此肝床局部浸润麻醉可以减轻患者术后右上腹不适疼痛以及右侧肩背部不适，加快患者康复，使得患者早日出院。

[1] 廖允军,王成友,张敏杰,等.腹腔镜胆囊切除术后并发胰腺炎的原因分析[J].中国内镜杂志,2008;14(1):47-49.

[2] LIAO YJ,WANG CY,ZHANG MJ,et al.Analysis and treat mentfor pancreatitis after laparoscopic cholecystectomy[J]. China Journal of Endoscopy,2008,14(1):47-49.Chinese；

[3] TAN JM,GENG XQ,FAN Ⅺ,et al.Diagnosis and treatment of acute pancreatitis after laparoscopic cholecystectomy[J].Ab dominalSurg,1999,12(1):28-29.Chinese

[4] CHENG JH.The analysis of two cases complicated acute pan creatitis after laparoscopic cholycystectony[J].Chinese Journal of Practical Surgery,1995,15(3):162.Chinese.

[5] 程建华.腹腔镜胆囊切除术后并发急性胰腺炎2例分析[J].中国实用外科杂志,1995,15(3):162.

R657.4

△通讯作者：王莺，zhouchgg2@aliyun.com