口颌面疼痛的心理因素研究进展

曲 妍，刘 芳，逯文华 综述 贾 静 审校



口颌面疼痛的心理因素研究进展

曲 妍，刘 芳，逯文华 综述 贾 静 审校

口颌面疼痛；心理：焦虑；抑郁

面、颈部及口腔组织来源的各种性质的疼痛统称为口颌面疼痛(orofacial pain,OFP)，按其病程可分为急性口颌面疼痛(acute orofacial pain,AOFP)和慢性口颌面疼痛(chronic orofacial pain,COFP)。疼痛急性发作，疼痛时间小于3个月为AOFP；疼痛持续或间歇性持续3个月以上为COFP[1]。AOFP的特点为急性发作、持续时间短、治疗效果可预测，其发生发展过程往往与可逆的心理困扰相关。AOFP对于机体有警示作用，可帮助机体维持其正常的生理功能，持续性疼痛会失去其警戒作用，且造成难以忍受的精神煎熬。COFP的特点是持续时间较长，治疗效果不理想，多伴随不同程度不可逆的心理困扰。OFP与患者的心理状态(情绪、心理应激、人格等)显著相关[2]，以下就口颌面疼痛与心理相关因素的研究近况进行综述。

1 情 绪

疼痛作为一种复杂的个体主观感受，会引起个体的情绪反应，长期的疼痛症状还会诱发负性情绪，常见的负性情绪有焦虑、抑郁、愤怒、恐惧等。

颞下颌关节疼痛是常见的OFP症状，颞下颌关节区疼痛患者的焦虑和抑郁阳性率显著高于健康人群[3]。临床发现，部分患者单纯治疗其口颌面部的病变并不能完全缓解疼痛症状，这可能是因为疼痛程度不仅和病变的严重程度相关，还受焦虑、抑郁、恐惧、认知的影响，尤其与个人特质(一个人相对稳定的思想和情绪方式)密切相关，OFP的疼痛程度与焦虑抑郁水平有关联[4]。

沈卫等[5]发现，颞下颌关节疼痛患者体内5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine, 5-HT)的含量明显高于健康志愿者。OFP与情绪的关系可能是OFP与焦虑抑郁障碍有共同的病理生理基础，5-HT受体激活会导致负性情绪及痛觉过敏[6]。OFP的痛觉传递过程需要神经递质如5-HT和去甲肾上腺素等[7]，这些神经递质是痛觉信号加工处理和疼痛调节的重要环节之一，5-HT经过细胞内信号传递的级联反应可引起相应疼痛感受器受体或离子通道发生磷酸化，进而导致疼痛感受器的感受阈值下降。长期持续低疼痛阈值状态易引起COFP的发生，同时这些神经递质的失调与焦虑、抑郁等负性情绪的发生相关。敲除5-HT受体基因后，大鼠会表现出焦虑、抑郁样行为学变化[8]。有研究显示增加5-HT自身受体的表达会降低5-HT能神经传导功能，进而抑制5-HT能神经传递，最终导致焦虑抑郁症状[9]。因此，COFP与抑郁焦虑负性情绪的关联可能为5-HT和去甲肾上腺素等神经递质异常时一方面可引起焦虑抑郁情绪，同时还调节大脑对疼痛信号的敏感性或放大疼痛信号，从而引起COFP[10]。

有抑郁焦虑情绪的COFP患者的5-HT水平显著低于单独COFP患者、焦虑、抑郁症患者及健康人群，提示5-HT对疼痛信号表达起拮抗作用，COFP的疼痛信号表达可能会使5-HT水平降低[11]。临床常用的抗焦虑、抑郁药分别为三环类抗抑郁药、5-HT再摄取抑制药，这些药物主要是通过抑制5-HT的摄取，使5-HT在突触间隙内的浓度增加[12]，进而使中枢神经系统中的内源性疼痛抑制机制受到激发，从而起到镇痛作用，三环类抗抑郁药和5-HT再摄取抑制药均可有效地缓解COFP症状[13、14]。

综上所述，OFP能影响焦虑抑郁等负性情绪的发生发展，同时情绪的变化也会对OFP的产生起一定的作用，二者相互影响、作用。在临床中可针对其共有通道同时治疗多重疾病，大大节约患者的成本，进一步提高患者生活质量。

2 心理应激

在不同应激源的作用下，个体会出现不同程度的应激反应。有研究显示心理应激与OFP间存在一定的相关性。

Diniz等[15]对参加升学考试的学生进行心理测试，发现在升学考试的压力下，大部分学生出现心理应激现象并伴有不同程度负性情绪出现，并且随着考试日期的临近，受试者的心理应激更加严重，负性情绪更加显著，部分学生甚至出现记忆力减退、注意力不集中等认知应激反应，主诉如颞下颌关节疼痛、头痛和颈部疼痛的比例也增加，研究者认为心理应激和其产生的情绪性应激反应是OFP的患病风险因素。由此可得出，心理应激可引起应激反应并诱导OFP症状的出现。机体长期处于应激状态时，异常的皮质醇分泌对颞下颌关节疼痛的发展起重要作用。患者出现颞下颌关节疼痛症状时，机体会激活HPA轴，通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic - pituitary - adrenal axis，HPA轴)的负反馈调节机制导致疼痛患者体内一系列神经内分泌反应(如皮质醇)和细胞内信号转导通路的变化，从而引起颞下颌关节疼痛症状的加重[16]。

在动物实验中发现，心理应激可引起参与疼痛等感觉信息传递的三叉神经节中降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide,CGRP)表达升高，CGRP为感觉神经的兴奋递质，通过P物质释放的增加，引起局部血管扩张、炎性反应，使伤害性感受器的感觉阈值降低，进而造成大鼠咬肌和颞肌的疼痛敏感度增高[17]。

综上所述，心理应激可通过P物质、CGRP、皮质醇等中间介质影响OFP的发生和发展过程。

3 人 格

人格是个体持久、稳定的心理特征的总和，可体现个体特征的思维、情绪和行为活动，能够稳定地反映个体之间的差异。艾森克(Eysenck)的“三因素模型”是人格的当代特质理论，三因素包括：神经质、外倾性、精神质。Karaiskos等[18]认为，人格发育不良或存在缺陷、障碍等是发生某些心理疾病或心身疾病的重要心理学基础。Vickers等[19]研究发现，COFP患者比一般人群易伴随消极的人格改变，近1/3 OFP患者诊断出有人格紊乱症。

采用艾森克人格问卷调查时发现，灼口综合征患者多表现为高精神质和高神经质的人格特质。高神经质个体的特征为情绪反映强烈，常有焦虑担心等情绪，行为易冲动；高精神质者常表现为环境适应能力差，反应迟钝，对他人冷漠不友好。高神经质及高精神质是焦虑抑郁症状出现的“心理生物易感性”标志，高神经质及高精神质个体由于其性格特征受到外界因素的干扰时缺乏恰当的应对方式，易引起焦虑抑郁等负性情绪[20]，且负性情绪会引起患者疼痛阈值降低，进而诱发OFP症状的出现。

艾森克认为，内向人格与中枢神经系统的兴奋、抑制存在密切关系。外向性人格喜欢冒险，行为常受冲动的影响，情绪不易控制。内向性个体遇到刺激时对自我调节能力缺乏信心，倾向于悲观地看问题，易产生紧张不安、过度担忧、焦虑抑郁等负性情绪[21]。有研究显示，焦虑及抑郁障碍患者的人格特征主要表现为神经质、内向性及情绪不稳定等特点，内向性人格倾向与焦虑抑郁程度呈正向预测作用[22]。庄学甲[23]研究发现，内向性人格者在面对生活压力时比其他人易出现颞下颌关节疼痛症状，推测可能是因为有内向人格倾向的个体在生活中对压力反应较敏感，压力积累到一定程度就会通过紧咬牙或夜磨牙等形式来释放紧张情绪，进而导致咀嚼肌疲劳、损伤关节盘，造成咀嚼肌群或颞下颌关节区的疼痛和疲劳不适等症状。

因此，在临床工作中处理OFP时，尤其是有高神经质、低外倾性及高精神质的人格特征较严重的OFP人群，应根据其人格心理特点，有针对性地进行心理治疗，进而最大限度地解决患者的痛苦。

综上所述，虽有研究支持OFP与情绪、心理应激、人格等心理社会因素有着密切联系的观点，但目前尚未发现有证据证明两者间存在的因果关系，心理因素可能是OFP的诱发因素也可能是后者发展的结果，今后的研究中仍需进一步探讨研究心理社会因素与OFP中的相互作用机制。

4 心理治疗

以往OFP的治疗主要为传统的物理疗法、手术疗法等，但随着生物-心理-社会医学模式的提出，现如今人们将目光更多地集中到心理方面的治疗。关于OFP的心理治疗方法有多种，如生物反馈、暗示性催眠疗法、松弛疗法及心理-行为疗法等。OFP常与焦虑、抑郁、人格等心理因素同时存在。杨鹏等[24]发现，术前的心理干预治疗可明显改善三叉神经痛患者术后的焦虑、抑郁等心理症状。使用行为疗法治疗颞下颌关节紊乱病时发现，该方法在缓解疼痛、下颌运动受限及提高患者对疼痛的有意识控制等方面均效果显著。

因此，应加强口腔、心理等多学科合作，除采用常规疗法来改善OFP患者的疼痛症状，也应关注其心理层面的潜在问题，不断完善治疗方案，进一步缓解疼痛患者的痛苦，以达到患者早日康复的目标。

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(2016-04-10收稿 2016-06-20修回)

(责任编辑 张 楠)

曲 妍，硕士。

100039 北京，武警总医院口腔医学中心

贾 静，E-mail:jiajing1996@126.com

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