提高胃癌的内镜识别和检漏能力

陈 平， 吴云林,2

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化科，上海 201801； 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科

(约稿)

提高胃癌的内镜识别和检漏能力

陈 平1， 吴云林1,2

1.上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化科，上海 201801； 2.上海交通大学医学院附属瑞金医院消化科

胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，目前临床上存在着严重的胃癌漏诊和误判。改变这种状况的关键是提高内镜下对胃癌特别是早期胃癌，也包括皮革胃等进展期胃癌的识别能力。强调临床随访复查是减少胃癌漏诊的重要方法，注重肿瘤标记物在胃癌检漏中的作用。内镜下尤其应该重视浅凹型早期胃癌、浅表扩散型早期胃癌、形似胃炎样胃癌、弥漫浸润型胃癌(皮革胃)的诊断，警惕盲目使用质子泵抑制剂的抑酸治疗，可能导致溃疡型胃癌的“假性愈合”。加强内镜操作规范、病灶识别能力及随访复查制度等方面的改进，才能不断减少胃癌的漏诊和误判，逐步提高胃癌的诊断水平。

胃癌漏诊;内镜;识别能力

中国的胃癌发病率和死亡率均居世界前列，胃癌的早期识别和干预对预后具有重要作用。但在临床实际工作中，至今存在着严重的漏诊和误判现象。国内外普遍认同首次胃镜检查诊断良性胃病起1年内明确诊断胃癌者为漏诊；而1～3年内检出胃癌者为可能漏诊；3年以上发生胃癌者属新生癌[1]。吴云林等[2]在2 737例胃病患者的筛查中检出35例漏诊的胃癌患者，此前1年内平均接受过2.2次胃镜检查，胃镜报告及病理学检查结果均为胃炎等良性疾病，被漏诊的胃癌部位分布方面，胃体、胃角和胃窦部的例数大致相等，其中25例患者经手术病理学证实为早期胃癌。因此在胃癌诊断中，避免内镜检查中胃癌漏诊及将胃癌灶误判为良性疾病尤为关键。

1 坚持随访复查是减少胃癌漏诊的重要方法

由于胃癌特别是早期胃癌形态的多样性，即使是从医多年的高年资医师，内镜下漏诊也在所难免。但是只要不断总结经验和教训，尤其是胃镜检查发现了有关病灶，但病理学检查结果为良性疾病者，坚持内镜定期随访复查，是减少胃癌漏诊和误判的重要方法。

从正常胃黏膜经萎缩性改变、肠上皮化生、上皮内瘤变直至胃癌的演进过程需要10～20年的时间。期间胃黏膜产生的糜烂、溃疡或结节、粗糙、颗粒、色泽改变等，内镜操作者均应予以高度重视，尤其是病灶活检病理学检查为胃黏膜上皮内瘤变(gastric intraepithelial neoplasia,GIEN)者，必须强调短期内随访复查，如2～4个月后再次胃镜检查，观察黏膜性状及病灶形态改变，行多块、多方向深取活组织作病理学检查。

GIEN是胃癌发生前的步骤，胃黏膜低级别上皮内瘤变(low-grade GIEN,LGIEN)的长期随访复查研究表明多数患者多可逐步消退。部分病灶依然存在，活检病理仍然为LGIEN者，可结合病灶情况采用内镜下大活检、黏膜切除(endoscopic mucosal resection,EMR)或黏膜剥离(endoscopic submucosal dissection,ESD)治疗，切除标本作病理学检查，进一步明确病灶性质。少数LGIEN患者经过一定时间的演进可导致胃黏膜高级别上皮内瘤变(high-grade GIEN,HGIEN)或癌变。朱燕华等[3]对290例LGIEN患者平均随访13.8个月，接受胃镜检查2.69次。结果示胃黏膜病灶及病理学LGIEN消退者186例(64.1%)，胃黏膜LGIEN维持不变者63例(21.7%)，腺瘤样变7例(2.4%)，胃黏膜LGIEN进展者34例(11.7%)。其中在进展的34例患者中，检出HGIEN 8例，胃癌26例(包括早期胃癌18例，进展期胃癌8例)。研究表明部分LGIEN病灶可以发生癌变；部分患者在诊断LGIEN前即为胃癌，诊断LGIEN实属误判或漏诊，原因包括活检取材偏离方向或太浅太小，没有获取到癌组织，这部分胃癌患者常需经过多次胃镜活检才能明确诊断。

胃黏膜的HGIEN与胃癌关系密切，内镜下具有明确的病灶，形态上具有胃癌的若干特征性表现，但活组织病理报告为HGIEN，无法确定浸润性癌时，可以根据病灶情况选用内镜切除、腹腔镜切除或普外科手术治疗。Wu等[4]研究认为病变范围的判断对胃癌的诊断有临床价值，以病灶直径1.5 cm为分界点，超过1.5 cm的HGIEN则大多为浸润性癌。綦盛健等[5]对82例HGIEN患者的研究中，最终经手术切除或ESD治疗，共检出胃癌52例(63.4%)，其中早期胃癌26例(占检出胃癌的50%)，进展期胃癌26例(占检出胃癌的50%)；手术病理仍然诊断为HGIEN 10例(12.2%)，诊断LGIEN 12例(14.6%)，胃溃疡等良性病变8例(24.4%)。说明内镜下具有明确病灶，活检病理证实HGIEN者，半数以上为胃癌，应予高度重视；另外也发现部分良性病变者，组织学改变甚至病理学家诊断HGIEN，但长期随访或病灶切除后的组织学检查证实为良性病变或LGIEN，因此，对此应该谨慎从事。

对胃黏膜LGIEN或HGIEN患者，必须建立科学的登记和管理制度，定期随访和胃镜复查，避免胃癌的漏诊和误判。因此，胃癌前期疾病如萎缩性胃炎者，胃镜检查每1～2年一次；胃溃疡、胃糜烂或胃黏膜呈细结节、颗粒或粗糙变者，尤其是活检病理存在不同程度GIEN者每3～6个月即行胃镜复查，仔细进行前后对比，努力发现胃癌及癌前病变。

2 注重肿瘤标记物在胃癌检漏中的作用

肿瘤标记物测定作为恶性肿瘤的检查方法越来越受到重视，然而至今缺乏兼有特异性和敏感性的胃癌标志物，采用多种肿瘤标记物的联合测定，可望一定程度上提高胃癌的检测率。如检测胃癌及癌前病变的DNA含量、异倍体及细胞增殖活性研究，发现胃黏膜重度肠上皮化生、HGIEN及胃癌患者的DNA含量明显增加，重度肠上皮化生有20%出现异倍体，HGIEN及胃癌则50%～70%出现异倍体，细胞增殖活性均增高。经过随访2年的临床研究，癌前病变者中1/6发生癌变，说明DNA、异倍体测定可提供胃癌发展的早期预报信号[6]。P53基因是研究最广泛的抑癌基因，早期胃癌中突变型P35基因检出率为50%～57%，晚期及转移者可高达89%，且P53突变率依正常胃组织-肠上皮化生-上皮内瘤变和癌的顺序递增，因此，P53基因突变也可为临床提供胃癌早期诊断和胃癌复发的参数[7]。肠上皮化生和上皮内瘤变的胃黏膜中C-met或C-myc基因持续高表达，并随病变的进展而升高，提示胃黏膜癌变过程与之密切相关，是胃癌发生的早期基因改变之一，故可推测癌前病变的预后[8]。此外，传统的血清肿瘤标记物检查，如胃蛋白酶原、CA199、CA724等联合检测，为胃癌诊断提供重要依据[9]。

3 提高内镜下对胃癌的识别能力

胃镜检查是胃癌诊断的主要手段，胃镜检查前的准备很重要，强调术前服用高纯度的消泡剂(如西甲硅油)和胰蛋白酶能有效清除泡沫和黏液，充分暴露视野，对避免病灶遗漏至关重要[10]。由于胃腔宽大，胃镜检查从单一角度不可能观察到胃腔的每一个角落，因此，更需要对其操作流程进行标准化，确保所有位置均被观察到。在检查中应特别注意对贲门小弯及胃底、胃体小弯、胃体后壁及大弯侧皱襞进行仔细观察，了解胃壁蠕动的变形度；对年轻女性的胃体部溃疡病变，中年患者的胃角、胃窦体交界部病变及老年患者的胃窦溃疡病变应该引起足够重视。

必须熟练掌握活检操作要领，取活检时调节胃镜使活检目标置于视野中央，尽可能使活检钳与病灶呈垂直位；隆起型病变以取其顶端和基底部为宜，癌变或上皮内瘤变的部位往往是糜烂、出血、褪色及结节处；对凹陷型病变，活检时应取溃疡边缘的内侧缘为宜，设法将活检钳张开后骑跨在边缘上并加压，活检深度达黏膜肌层[11]。此外，应该特别重视以下几种类型胃癌的漏诊和误判。

3.1 浅凹型早期胃癌早期胃癌以Ⅱc型多见，约占早期胃癌的3/4。细川治[12]报道，6年间内镜胃癌漏诊率为26%，其中大多为男性患者，病灶类型常为凹陷型。李晨等[13]研究中Ⅱc型早期胃癌占59.66%，浅表凹陷型病灶易误诊为浅溃疡或糜烂灶，须仔细观察此类病变的边缘及环堤性状如结节、颗粒、粗糙、不规则锯状缘及凹陷底部欠平整等。现代的内镜电子染色或色素喷洒检查，结合多块、多方向活检，有望减少误判和漏诊，提高胃癌尤其是早期胃癌的诊断正确性。

3.2 浅表扩散型早期胃癌胃癌灶直径≥4.0 cm，病灶表浅，内镜直视下表现为浅小溃疡、黏膜粗糙颗粒样变或糜烂状，隆起型病灶少见。朱燕华等[14]报道26例浅表扩散型早期胃癌，这些患者共行37次胃镜检查，仅有3次(8.11%)正确判断了病灶范围，其余或是病灶边界不清而未行判断，或是病灶范围估测明显小于肿瘤实际浸润范围。正确估测此类浅表扩散型早期胃癌的重要性在于为外科手术切除或ESD术提供正确的边界信息，避免因边界不清或误判造成切缘癌肿残留，甚至被迫再次手术。

3.3 弥漫浸润型胃癌(皮革胃)皮革胃是我国胃癌漏诊、误判中最常见的一种类型，必须引起临床工作者的高度重视。皮革胃占进展期胃癌的5%～15%，病理上以低分化腺癌、印戒细胞癌为主，病灶范围广，预后较其他类型胃癌差。内镜下一般不伴有明显的增殖灶，肿瘤组织中存在大量的纤维样组织浸润，导致胃黏膜增厚、僵硬、蠕动减弱，最后产生胃腔狭小呈隧道状；癌细胞散在分布且较深，常规病理学活检盲目性大，阳性率不高，成为内镜漏诊和误判的重要原因。在临床中应注意皮革胃中很多是由Ⅱc型胃癌病灶发展而成的[15]。内镜下注气后胃腔扩张缓慢、胃蠕动减弱，即使内镜下未见明显病灶，也要警惕皮革胃可能。广泛浸润的皮革胃患者也可产生深溃疡、大结节等增殖性病灶。内镜下怀疑胃癌特别是皮革胃，活检病理学检查报告无异常发现时，千万别忘了行胃肠钡餐X线造影、CT检查或超声内镜检查，这些检查的诊断阳性率高于常规内镜。

3.4 形似胃炎样胃癌临床上缺乏特异性症状，内镜下极易误诊为慢性胃炎，异常病变主要表现为黏膜发红或褪色、黏膜表面出现粗糙及颗粒样改变、小糜烂或表浅小溃疡等。喷洒色素存留于胃黏膜凹陷部位，病灶凹凸明显，内镜活检取材可提高诊断的阳性率。临床上形似胃炎样的胃癌大多为早期胃癌，尤其是平坦的Ⅱb型早期胃癌，也可为形似早期胃癌的进展期胃癌，甚至弥漫浸润性胃癌。王钰文等[16]报道184例早期胃癌中，10例患者为内镜下黏膜充血水肿、糜烂、颗粒样改变，所有患者内镜活检病理均为慢性胃炎，其中4例伴有LGIEN，经长期随访和反复活检病理学检查后明确诊断为形似胃炎型胃癌。因此，内镜下见黏膜粗糙，且触碰容易出血的病灶，尤其是呈现不规则的斑片状糜烂，其边缘呈虫咬状或不平整，或孤立性黏膜菲红、褪色，都应在内镜下予以仔细观察和识别，凡可疑处行多块、多方向的深活检，活检病理学检查阴性时仍应密切随访，以防漏诊。

4 抑酸治疗和溃疡型胃癌的“假性愈合”

部分溃疡型胃癌患者经过质子泵抑制剂(PPI)的抑酸治疗后，溃疡面有效缩小甚至“愈合”，这种临床上称为“假性愈合”的现象是溃疡型胃癌的临床特征之一，尽管溃疡面外观已“愈合”，但再生黏膜或黏膜下仍有癌组织浸润。患者出现上腹不适、嗳气、泛酸、隐痛等症状，即应接受内镜等检查，在内镜检查等明确诊断前服用PPI等对症治疗的方法是不可取的。Yoo等[17]认为胃镜诊断前若应用PPI治疗往往会掩盖患者胃部病变，甚至延迟诊断。毛发明[18]研究结果提示抑酸剂使用1周以上，可使溃疡型胃体癌漏诊率达6.67%～9.43%，溃疡型胃窦癌漏诊率达10%～12.6%。漏诊病例多为Ⅱc型早期胃癌，其他类型少见或未见。抑酸剂能迅速缓解消化性溃疡、胃炎等症状，让患者及医师低估了相关症状的临床价值；抑酸疗法可促进癌溃疡及相邻溃疡病变边缘的正常黏膜生长，病变愈合或缩小，在内镜下呈现为良性外观。因此，患者若发生上消化道症状，应立刻实施胃镜检查，或胃镜检查前数周停用抑酸治疗；如已接受PPI治疗，胃镜检查发现胃溃疡愈合灶甚至溃疡疤痕，应仔细观察并对溃疡愈合灶或疤痕行多块活检病理学检查。病理报告阴性时，定期随访复查，部分“假性愈合”的溃疡型胃癌患者仍能被检出。

随着人们对胃癌生物学特性认识的深入及胃癌漏诊现实的检讨，从临床路径、内镜操作规范、病灶识别能力培训直至随访复查制度等方面的改进，在胃癌检漏工作方面取得了一定的进步，只要坚持不懈，胃癌的诊断水平将不断提高，胃癌的漏诊和误判率必将逐步下降。

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Improving identification of misdiagnosis of endoscopy for gastric cancer

CHEN Ping1, WU Yunlin1,2

1. Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital North, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 201801; 2. Department of Gastroenterology, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, China

Gastric cancer is one of the most common malignant tumors in our country. The improvement of diagnosis of early stages of gastric cancer and the identification of linitis plastica are central factors for missed diagnosis and misjudgment of gastric cancer in clinical practice. And several measures are emphasized included following-up of high-risk groups of gastric cancer, attention of the diagnostic value of serum tumor markers for the screening of gastric cancer, attention of the identification of special types of gastric cancer by endoscopy examination, for example the depressed type of early gastric cancer, superficial spreading type of gastric cancer, gastritis-like gastric cancer and linitis plastica, and the vigilance of pseudo healing of cancerous ulcer by acid suppression therapy of proton pump inhibitors. It is helpful to enhance the diagnostic levels of gastric cancer through the improvement of the standards of endoscopy operation, the ability to identify lesion and the following-up system to reduce misdiagnosis of gastric cancer.

Misdiagnosis of gastric cancers; Endoscopy; Ability to identify lesion

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.06.002

陈平，副主任医师，医学博士。E-mail：chenping714@medmail.com.cn

吴云林，主任医师，教授。E-mail：wuyunlin1951@163.com

R735．2

A

1006-5709(2016)06-0605-04

2016-05-25