SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术的临床应用

胡方煜 赖仁欢 梁木荣 安玉梅 胡田生

(广东省连州市人民医院外科四区、康复医学科，连州市 513400)

SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术的临床应用

胡方煜 赖仁欢 梁木荣 安玉梅 胡田生

(广东省连州市人民医院外科四区、康复医学科，连州市 513400)

目的 探讨SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术的手术方法和临床疗效。方法 行SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术21例(23髋)，观察手术切口长度、术中出血量、引流量、住院时间以及术前、术后3 d、术后3个月和术后6个月的Harris评分。结果 行SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术患者的手术切口长度平均为6.73 cm，手术平均时间(102±11)min，术中平均失血量(274±53)mL，术后24 h引流量平均(123±41)mL，平均住院时间为5.7 d；术后Harris评分均低于术前，且逐渐增高，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后髋关节功能恢复情况令人满意，无切口感染、假体脱位、骨折及双下肢长度不等长等严重并发症。结论 SuperPATH入路微创人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死具有切口小、损伤小、失血量少、术后活动快、可快速康复等优点，可以缩短住院时间，减轻术后疼痛和并发症的发生，患者满意度高，是一种真正意义上的微创髋关节置换术，值得在临床推广。

SuperPATH入路；微创；小切口；全髋关节置换；股骨头坏死

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗股骨头坏死、股骨颈骨折及骨关节炎等髋关节疾病的有效手段，其通过重建髋关节功能，不仅可减轻患者长期的疼痛，还能使患者恢复正常行走的能力，已经广泛应用于骨科临床[1]。随着微创技术概念的引进，小切口THA方法逐渐在临床上开展应用[2]。但其因小切口术野有限，安放假体难度相对较大，因而可能会增加神经损伤、股骨骨折及假体位置不良等后果。真正意义的微创不仅是切口小，而且是以最小的侵袭和生理干扰达到最佳外科治疗效果的技术[3]。全新的微创技术SuperPATH[4](supercapsular percutaneously-assisted total hip，经皮穿刺辅助，保留关节囊，全髋关节置换手术)的出现，是全髋关节置换术的革命性技术。该技术由美国亚利桑那州凤凰城圣路加医学中心James Chow博士首创，切口仅为6～8 cm，经梨状肌和臀小肌的间隙入路，不需切断髋部外旋肌群，几乎保存髋关节周围所有的肌肉功能及完整的关节囊，实现了真正意义上的微创技术。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月至2015年6月我院收治的行人工全髋关节置换术患者21例(23髋)，排除重症肥胖、严重髋发育异常、髋关节翻修等病例。其中男13例15髋，女8例8髋，年龄35～68岁，平均(52.7±7)岁，病程1～9年，平均(4.1±2.1)年，其中股骨头缺血性坏死Ⅲ期17例、Ⅳ期4例。入院后均完善相关检查，排除手术禁忌证，所有患者同意并签署知情同意书后实施SuperPATH微创人工髋关节置换术，其中2例行双侧手术，其余均行单侧手术。

1.2 方法

1.2.1 手术方法[5]全部病例由同一治疗组医师完成，使用器械为进口的美国瑞特医疗技术公司(Wright Medical Technology)产品。

1.2.1.1 患者体位 患者取标准侧卧位，髋部稍后倾，患髋屈曲45°，患肢内旋10°～15°使大转子朝上。患肢的足置于带衬垫手术托盘车上。

1.2.1.2 软组织剥离 从患侧大转子尖端沿股骨轴线向近端切开至臀大肌的筋膜层，长6～8 cm。用两把翼状尖调位器分开臀大肌，再用1把Cobb调位器置于臀中肌下方，然后用钝Hohmann牵开器替换，置于臀中肌和臀小肌之间的间隙，保护臀中肌。

1.2.1.3 关节囊显露与切开 助手外展、外旋髋关节，用1把Cobb调位器置于梨状肌腱与臀小肌间隙的后方，然后用钝Hohmann牵开器替换，置于后关节囊和外旋肌之间，暴露关节囊。将关节囊从股骨颈的鞍部切开，向近端延伸至髋臼。对关节囊进行标记以便缝合时辨认，并显露梨状窝、股骨大转子顶点和前股骨颈。

1.2.1.4 股骨扩髓及髓腔成形 助手按压膝关节将患肢轻微内收，暴露股骨颈鞍部，用开口铰刀通过转子窝进入股骨髓腔，骨凿扩大近端开口。用适当大小的Round Calcar Punch和冲击手柄扩槽，选用合适的髓腔锉进行髓腔成形，用刮匙处理股骨近中段。再置入合适的髓腔锉，去除手柄，用摆锯沿髓腔锉顶端截断股骨颈，再用斯氏针将股骨头取出。

1.2.1.5 髋臼的准备 在切口近侧髋臼缘骨膜下放置zelpi牵开器，在远端关节内放置Romanelli牵开器，直视下去除髋臼及髋臼唇上残留的所有软组织。

1.2.1.6 经皮切口建立 通过导向器置入钝trocar与套管。在trocar与大腿交叉部位做一约1 cm水平切口，沿股骨后1～2 cm向深部插入，直到通过主切口可见到钝trocar与套管。去除瞄准手柄及钝trocar，仅留置套管。

1.2.1.7 打磨髋臼与臼杯置入 使用髋臼锉手柄置入合适大小髋臼锉。通过套管置入髋臼锉的杆，并与髋臼锉原位匹配连接。磨锉髋臼后置入合适的臼杯并置入两枚螺钉。

1.2.1.8 试模复位与拆卸 选择合适的股骨头和颈，将金属试模颈安装至髓腔锉，将试模股骨头安装至髋臼杯，并使其开口朝向上后方。将钝Trocar插入髓腔锉的顶部，试行复位，将试模颈复位至试模头。将钝Trocar尖端置入试模颈的上孔，将两把器械相互分离对抗，使试模颈与髓腔锉分离脱位。去除试模颈和试模头以及股骨髓腔锉。

1.2.1.9 假体组装 清理髋臼，用臼杯撞击器(通过套管)和内衬撞击器，植入相应内衬，取标准头、颈试模安装，复位髋关节，使关节松紧、球体大小合适，确保髋关节活动度良好，测试试模无脱出。再取出各试模具，植入同型号人工股骨头、人工股骨颈及股骨柄假体并安装牢固，最后复位髋关节。

1.2.1.10 关闭伤口 关闭关节囊时从上、下开始，切口其他部分按常规方式缝合。在通道处放置一条引流条，术毕。

1.2.2 术后处理 术后予抗感染、换药等对症处理，术后24 h拔出引流管，患者不需穿戴“丁字鞋”固定，术后第1天开始下肢肌肉收缩训练，同时拍患侧髋关节正侧位X射线片，在医师指导下行康复功能训练，术后第2～3天开始逐渐下床助行器辅助行走，术后随访时间半年。

1.3 观察指标 ①记录患者手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间、术前、术后3 d、术后3个月、6个月的Harris评分；②观察术后主要并发症，包括伤口感染、疼痛、深静脉血栓、假体脱位、骨折、双下肢长度不等的发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组21例(23髋)全部顺利实行SuperPATH微创人工全髋关节置换术，手术平均切口长度6.73 cm，手术平均时间(102.0±11.0)min，术中平均失血量(274.0±53.0)mL，术后24 h引流量平均(123.0±41.0)mL，未发生术中大转子和股骨干骨折，无血管神经损伤。术后出现1例影像检查示位置不良，其余无伤口感染、深静脉血栓、假体脱位、骨折、双下肢长度不等并发症，并发症发生率为1.0%，平均住院时间5.7 d。术前Harris评分为(25.8±3.5)分，术后3 d Harris评分平均(62.4±4.6)分，术后3个月为(82.1±3.8)分，术后6个月为(88.8±2.6)分，差异均具有统计学意义(P<0.05)。患者切口均一期愈合，未出现持续性跛行和Trendelenburg征阳性，关节功能恢复良好。

3 讨 论

微创人工髋关节置换术虽得到了众多骨外科医师的支持，但也有部分人士持怀疑态度，认为切口小导致视野差、安放假体难度较大，反而会比传统THA更加容易增加神经损伤、假体位置不佳等不良后果[5]。

3.1 微创的定义 笔者认为，首先需要分清微创手术的定义。关于微创的定义目前也存在着争议，金大地[6]教授指出，微创THA是一种手术切口只有5.0～6.0 cm的新式人工髋关节置换术，手术要求精确细致，术中组织的破坏极为轻微。因此患者术后切口疼痛轻微、恢复快速，在术后12 h便可以术侧患肢单脚站立或走路，大部分患者术后3 d便可以出院。需指出的是，并非手术切口小就代表微创，若手术深层入路与传统术式基本相同，就很难说得上真正的微创，因其有较多的肌肉或神经损伤。如微创前侧切口容易损伤股外侧皮神经；外侧入路时须切断臂小肌的止点，易损伤臀上神经；后外侧切口使后方关节囊受到破坏等，均有不同程度肌肉、韧带或神经损伤等。真正的微创不仅是切口小，其深层含义在于不损伤相关肌肉、韧带组织及神经，使其损伤最小化，从而得到最快的恢复[7]。因此，秦啸龙等[8]指出目前前侧、外侧、前外侧、后外侧等入路在进入关节囊时或多或少地损伤肌肉或韧带，不宜被并称为微创手术，而是小切口手术。只有两切口入路，借助于小切口专用器械，完全通过肌间隙入路完成THA，术中保留关节囊，才能称为真正的微创。

3.2 SuperPATH的优势 SuperPATH入路微创THA，是微创THA的革命性技术，实现了真正的微创。SuperPATH即是经皮穿刺辅助，保留关节囊。该技术是美国的James Chow博士结合了SUPERCAP路径[9]及PATH路径[10]的优势而创立的，已在临床实践中广泛应用。该入路和传统后侧入路的解剖标志一致，保留了标准后侧入路的所有优点，还可以进一步延伸，很容易地转换成标准后侧入路。在软组织分离过程中不切断任何肌肉和肌腱，保留关节囊的完整性，可在直视术野下通过经皮穿刺辅助下完成，从而为患者术后快速康复提供良好的肌张力。有报道称患者术后几小时可下地，当天可出院。而且术后无特殊活动限制，大大提高患者术后生活质量和满意度。由于该项技术较新，国内普遍开展较晚，且缺乏相关临床报道。本研究中行本手术方式患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量与术后引流量均有满意的表现。平均手术切口长度仅为6.73 cm。从手术时间上看，与传统THA手术时间相差不大，这可能是与手术熟练度稍欠缺有关。髋关节Harris评分显示患者术后髋关节功能恢复比术前有显著提升，术后3个月及半年的随访，髋关节功能恢复情况令人满意，这可能是与术后康复锻炼的时间较早有关。术后并发症发生率为1%，术后没有发生切口感染、双下肢长度不等长等严重并发症，患者临床效果满意度较高。本研究中1例出现位置不良，可能与病例的选择有关。对于病程较长、肢体已有短缩者，手术效果会欠佳。

3.3 操作要点 此项新技术要求临床医生有较高的技术水平和操作技能，熟悉局部解剖，并能熟练地应用相关微创器械。SuperPATH的优势，除了表现在切口小、出血量少、住院时间短等，还具有“进可攻、退可守”的特点，若个别患者难以完成操作，可作切口延长转化为标准后侧入路方式。此外，因此术式对肌肉组织的损伤较少，能给年轻患者髋关节翻修的机会。故而本术式特别符合一些年轻THA患者及高龄而又合并有严重心肺疾病而不能耐受传统THA患者。

综上所述，SuperPATH入路微创人工髋关节置换术具有切口小、损伤小、出血量少等优点，可以缩短患者住院时间，达到快速康复的目的，值得在临床推广应用。但由于本研究患者例数较少，随访时间较短等因素，仍需要进一步的临床研究。

[1] 章亚东,侯树勋,张轶超,等.微创全髋关节置换术前外侧肌间隙入路的解剖学研究及临床应用[J].中华创伤杂志,2010,26(4):298-302.

[2] 刘 云,肖增明,廖世杰,等.微创切口和传统切口全髋关节置换临床疗效的系统评价[J].中国组织工程研究,2012,16(22):4044-4048.

[3] 朱永良,李煜明,王黎明.前外侧肌间隙入路术式微创全髋关节置换术的临床疗效评价[J].中国老年学杂志,2014,34(20):5734-5735.

[4] James Chow,Brad Penenberg, Stephen Murphy.Modified micro-superior percutaneously-assisted total hip: early experiences & case reports[J].Curr Rev Musculoskelet Med,2011,4:146-150.

[5] Della Torre PK, Fitch DA, Chow JC. Supercapsular percutaneously-assisted total hip arthroplasty: radiographic outcomes and surgical technique[J]. Ann Transl Med,2015,3(13):180.

[6] 金大地.关于微创人工全髋关节置换术的若干问题[J].中华外科杂志,2006,44(8):509-511.

[7] Douglas J,Roger MD,David Hill PA-C. Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty Using a Transpiriformis Approach[J].Clin Orthop Relat Res(2012)470:2227-2234.

[8] 秦啸龙,张先龙.微创全髋关节置换手术入路进展[J].国际骨科学杂志,2006,27(1):38:40.

[9] W.J.Hozack et al. Tissue-Preserving, Minimally Invasive Total Hip Arthroplasty Using a Superior Capsulotomy[J].Minimally Invasive Total Joint Arthroplasty (2004):101-107.

[10]Kevin J. Rasuli, Wade Gofton. Percutaneously assisted total hip (PATH) and Supercapsular percutaneously assisted total hip (SuperPATH) arthroplasty:learning curves and early outcomes[J]. Ann Transl Med,2015,3(13):179.

胡方煜(1970～)，男，本科，副主任医师，研究方向：脊柱关节微创技术。

R 684

A

1673-6575(2016)03-0416-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.36

2016-03-11

2016-05-08)