POEM治疗贲门失弛缓症的临床疗效及操作体会

胡芳齐 卢杰夫 彭卓嵛 刘熙荣 王兴丽 孔小菁 秦娟文

(1 广西中医药大学，南宁市530001；2 广西中医药大学第一附属医院消化内科，南宁市 530023)

·经验交流·

POEM治疗贲门失弛缓症的临床疗效及操作体会

胡芳齐1卢杰夫2*彭卓嵛2刘熙荣2王兴丽2孔小菁2秦娟文2

(1 广西中医药大学，南宁市530001；2 广西中医药大学第一附属医院消化内科，南宁市 530023)

目的 探讨经口内镜下贲门括约肌切开术(POEM )治疗贲门失弛缓症(AC)的临床疗效。方法 对确诊为AC的8例患者，在手术室气管插管全麻下行POEM术，其中第1例普通送气送水装置下操作，其余7例由CO2气泵辅助送气；术后给予禁食、补液、静脉使用质子泵抑制剂和抗生素等，必要时给予放置胃管行胃肠减压。结果 8例患者POEM过程顺利，术中平均出血量<5 mL，无严重出血，手术时间150～300 min，平均(200.88±55.39)min；环形肌切开长度9～11 cm，平均(9.25±0.71)cm；住院时间12～24 d，平均(16.63±4.14)d；钛夹数量5～7枚，平均(5.88±0.64)枚。第1例无CO2气泵辅助送气患者术后出现颈部、胸部及腹部皮下气肿征象，1例术后出现颈部皮下气肿，其余6例均未出现相关并发症。结论 POEM治疗贲门失弛缓症的短期疗效肯定，手术成功率与术者POEM术掌握程度、处理并发症的能力和经验及操作中CO2气泵的使用密切相关。

经口内镜下肌切开术；贲门失弛缓症；临床疗效；Eckardt评分

贲门失弛缓症(achalasia，AC)是以食管下括约肌(Low esophageal sphincter，LES)不能完全松弛、食管体部缺乏推进性蠕动为特征的食管运动功能障碍性疾病，主要临床表现为吞咽困难、食物反流、胸痛、呼吸道症状(夜间咳嗽、复发性吸入性肺炎)和消瘦，严重影响了患者的生活及工作[1]。近年来发病有增多趋势，年发病率为1/10万。发病率与性别和种族无关[2]。贲门失弛缓症的治疗目的在于解除LES的松弛障碍，降低LES的压力和预防并发症。目前临床上采用经内镜球囊扩张术、临时支架置入术和肉毒素局部注射等内镜下治疗方法，疗效维持时间短，中远期疗效不佳，需要反复治疗。经口内镜下贲门括约肌切开术(Peroral endoscopic myotomy，POEM)是近年国内外开展的内镜下治疗贲门失弛缓症的最新技术，创伤小、疗效确切、并发症低、住院时间短、无明显不良反应，有望成为未来治疗贲门失弛缓症的一线首选方案。我院自2014年9月至2015年10月采用经口内镜下贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症患者8例，疗效显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 8例患者均通过电子胃镜、上消化道造影、食管高分辨率测压确诊为AC，其中男性3例，女性5例，年龄32～74岁，病史2～20余年。1例有高血压病史(血压控制稳定)，其余均无高血压、糖尿病、心脏病病史，无明显手术禁忌证。排除因胃癌、食管癌、贲门癌、食管旁迷走神经损伤等因素所致假性AC。8例患者均未行球囊扩张、肉毒杆菌毒素注射、支架置入及外科手术治疗，4例因症状重曾接受过内科对症治疗，效果欠佳。症状均为吞咽困难，进食后呕吐，非喷射状，呕吐物为胃内容物，另有反流、胸骨后疼痛、体重下降及腹痛不适症状，非持续性，常因进食硬质食物、寒冷及情绪低落等诱因加重。根据贲门失弛缓症临床症状评分系统(Eckardt评分[4])对8例患者进行评分：>6分1例，4～6分5例，2～3分2例。8例患者行食管高分辨率测压，根据芝加哥分类：1例贲门失弛缓症Ⅲ型，5例贲门失弛缓症Ⅱ型， 2例贲门失弛缓症Ⅰ型。影像学检查均具有上消化系造影的典型表现：食管扩张，食管蠕动减弱，食管中下端狭窄，呈“鸟嘴”状，狭窄部黏膜光滑或欠光滑。另结合食管扩张程度依据Henderson分级[5]，食管扩张分为3级：Ⅰ级(轻度)，食管直径<4 cm；Ⅱ级(中度)，直径4～6 cm；Ⅲ级(重度)，直径>6 cm。本组为轻度3例， 中度5例。

1.2 方法

1.2.1 器械 主要有OLYMPUS 260型带有副送水装置电子胃镜，ERBE VIO 200D高频电装置，CO2气泵等，黏膜下注射针、止血用的热活检钳及钛夹、心电监护仪等；POEM专用器械刀：IT刀、Hook刀等。麻醉药使用丙泊酚联合枸橼酸芬太尼注射液。

1.2.2 术前准备 术前48 h进食清流食，术前12 h完全禁饮食，如果有霉菌性食管炎病史则应用制霉菌素片，常规术前半小时预防性静脉输注二代头孢菌素或喹诺酮类药物；手术当日均行内镜常规上消化道检查，必要时行食管冲洗。

1.2.3 操作 经患者及其家属签署知情同意书后在手术室气管插管全麻下行POEM术，患者取左侧卧位，其中第1例在普通送气送水装置下操作，其余7例CO2气泵辅助送气。步骤：①食管黏膜层切开术:在食管胃结合部(esophagogastric junction，EGJ)上方约10 cm处行食管右后壁黏膜下注射液体垫(生理盐水+肾上腺素+靛胭脂混合液)，用Hook刀纵行切开黏膜层约1.5～2 cm，显露黏膜下层；②分离黏膜下层，建立黏膜下隧道：沿食管黏膜下层自上而下分离，直至胃食管结合部下方约3 cm；③环行肌切开：从黏膜切口处下方2～3 cm处，由上而下、由浅而深纵行切开环行肌至EGJ下方约3 cm，保留纵行肌；④对于创面出血点随时电凝止血，确认无活动性出血后，多枚金属夹夹闭隧道入口，必要时给予放置胃管行胃肠减压。

1.3 术后处理 术后禁食禁水2～3 d，床头抬高15°～30°，予中心吸氧、心电监测、指脉氧监测及监测生命征、血气分析、CRP、电解质，行胃肠减压、抑酸护胃、抗感染、补液营养支持等治疗。术后注意观察有无气胸和气腹、引流管有无出血、感染等，注意胸痛、腹痛、黑便情况，抑酸护胃，抗生素治疗。术后第1天常规行胸腹部X线平片或胸部CT和B超检查，了解有无气肿、气胸、气腹、胸腔积液等。若有食管穿孔，予对症治疗，待皮下气肿消退后或气胸气体吸收后再给予开放饮食。若无食管穿孔或皮下气肿等并发症，术后第4天开始进流质饮食，术后第2周进半流食，随后逐渐向普食过渡，予质子泵抑制剂(PPI)和抗生素静脉给药3～7 d。

1.4 术后随访 术后3个月、6个月、12个月、24个月行电子胃镜和(或)食道吞钡检查，同时询问吞咽困难改善情况，了解吞咽困难的复发率和反流发生率。

1.5 疗效判断标准[4]有效：术后Eckardt评分≤3分；失败：术后6个月内评分≥4分；复发：术后评分≥4分，同时食管钡餐和胃镜检查存在复发的客观依据，并排除反流性食管炎、肿瘤等。Eckardt评分标准：吞咽困难、反食、胸痛(无：0分；偶尔发生：1分；每天发生：2分；每餐发生：3分)；体质量减轻(无：0分；当体重减轻<5 kg时：1分， 减轻5～10 kg ：2分；减轻>10 kg ：3分)；以上症状评分之和， 在0～12分之间。

2 结 果

2.1 治疗效果 8例患者POEM过程顺利，成功率100%，术中平均出血量<5 mL，无严重出血，手术时间150～300 min，平均(200.88±55.39)min；环形肌切开长度9～11 cm，平均(9.25±0.71)cm；建立隧道长度12～15 cm，平均(13±0.93)cm；住院时间12～24 d，平均(16.63±4.14)d；钛夹数量5～7枚，平均(5.88±0.64)枚。术后禁食水2～3 d，抗生素应用3～7 d。质子泵抑制剂抑酸治疗，术后均无胸骨后疼痛，无反流。第1例术后第1天出现广泛皮下气肿，考虑为无CO2气泵辅助送气所致，胸部CT平扫提示：两肺感染；胸膈、腹腔、颈部及胸腹壁下软组织内广泛积气；两侧胸膜增厚，伴少量胸腔积液。予胃肠减压、禁食补液、吸氧、抑酸护胃、抗感染等对症治疗13 d后皮下气肿消失，予复查电子胃镜。POEM术后愈合良好，瘢痕形成，部分钛夹未脱落。无吞咽困难、无胸骨后疼痛、无反流，饮食正常，患者恢复良好予出院。1例术后出现颈部皮下气肿，予胃肠减压、吸氧等对症治疗后皮下气肿消失。术后第10天复查电子胃镜：隧道修复良好，钛夹未完全脱落，病情明显好转，无明显不适，予出院。其余6例均未出现相关并发症。出院后均无进食后呕吐及咽下困难症状， 治疗效果显著。

2.2 随访情况 对8例患者进行随访，1例于术后3个月后偶有反酸，无其他不适，复查电子胃镜：贲门失弛缓症术后愈合良好，隧道瘢痕形成；上消化道造影：贲门狭窄较前改善，予抑酸护胃等对症治疗，体重较前增加13 kg；1年后随访，无吞咽困难、无胸骨后疼痛等不适。另1例6个月后随访，偶有上腹痛，患者既往有慢性胃炎病史，考虑为慢性胃炎所致。再1例术后1个月随访，偶有吞咽梗阻感。其余5例术后3个月、6个月随访恢复良好，无任何不适症状。根据术后疗效判断标准(Eckardt评分)，2例患者评分为1分，6例评分为0分。可见POEM术后短期有效率为100.0%。

3 讨 论

贲门失弛缓症的治疗目的在于降低LES压力， 使食管下段松弛， 从而缓解吞咽困难。POEM是一种以隧道技术为基础发展起来的治疗AC的微创内镜新技术，其疗效和安全性已逐渐被临床医师认可，其以创伤小、恢复快、费用低被更多的内镜医师所推崇， 但普及却相对困难， 其原因主要是并发症的处理及手术操作难度高，不易掌握。

3.1 并发症的处理 POEM治疗AC的短期疗效显著，术后患者吞咽困难症状明显缓解，但有一定并发症和复发率，如何减少并发症和复发率、提高远期疗效成为目前最关键问题。常见并发症有术中出血、穿孔、感染、气体相关并发症(颈部气肿、皮下气肿、气胸、气腹、纵隔气肿)、胸腔积液、消化道瘘等。

3.1.1 出血 术中出血常常是导致手术时间延长的主要原因。为减少术中出血，术中一定要保证术野清晰，小血管少量出血予电凝止血， 出血较多时予透明帽压迫止血或血管夹止血。术后迟发出血一般可予以密切监测等保守处理，必要时予以内镜下止血。

3.1.2 穿孔及气体相关并发症 穿孔后引发气体相关并发症比较常见，轻度气胸不会引起血氧下降及肺萎陷，患者亦无明显气短及发绀症状，无需特殊处理，气胸可自行消失；严重气胸需行胸腔闭式引流术及吸氧治疗，气腹致腹压明显增高者予以气腹针穿刺放气减压。关于如何减少气体相关并发症，翟亚奇等[6]认为与隧道开口方式有关，认为横开口法POEM术不仅显著缓解患者症状，且更能缩短手术时间，降低皮下气肿、气胸等气体相关并发症的发生率；汤凯琳等[7]提倡术中采用CO2气泵持续灌注，倘若发生穿孔，CO2在人体内较空气更容易被吸收，使皮下气肿和气胸的发展得到及时控制。

3.1.3 感染 术前、术后静滴抗生素预防感染，同时钛夹紧密夹闭切口，在预防纵隔炎等术后感染中起了至关重要的作用[8]。

3.1.4 消化系瘘 主要包括食管纵隔瘘和食管胸腔瘘等， 较为罕见， 保持食管黏膜完整性是预防瘘的关键。尹向前等[9]认为减少并发症与准确判断食管胃交界处密切相关，准确地选择食管黏膜切开的位置，不仅能够提高手术的成功率，减少手术相关的并发症发生，而且还可以减少对纵行肌束的损伤，以免影响正常的纵行肌束功能。判断方法：隧道内发现血管网丰富即证明已到达EGJ区。狭窄EGJ通过后空间明显扩大，标志着进入胃底。另一种方法就是胃镜下观察胃底黏膜颜色改变，注射靛胭脂盐水后，胃黏膜颜色改变显著。手术中常以此作为解剖标志以指导“隧道”深度。

3.2 肌切开方法 Inoue等[10]认为，AC主要与环行肌作用有关，仅离断环行肌后，LES压力能够恢复至正常水平。因此，建议保留纵行肌。有学者[11，12]认为复发的主要原因是胃端肌层切开不完全，认为完全、有效、足够长度的肌切开是保证POEM疗效的关键。但谭玉勇等[13]研究发现，全层肌切开与环肌切开治疗AC 在有效率和并发症发生率方面无明显差异。全层肌切开可加快术后食管蠕动功能的修复和缩短手术操作时间，并不增加手术相关并发症。到目前为止对POEM的最佳肌切开长度仍有争议，需要进一步大样本研究证实。

3.3 技术处理 POEM术对术者的技术要求较高，不仅要熟练掌握内镜下治疗(如EMR、ESD等)的操作技能，而且要具备独立处理出血、穿孔等并发症的能力和经验，并且还需助手的熟练配合。

POEM手术已经成为治疗贲门失弛缓症的首选，病人无需开胸手术，手术均在无痛状态下通过胃镜操作，克服了传统治疗的疗效不确定性，手术时间短、创伤小、恢复快、疗效可靠，充分体现了微创治疗的优越性。

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胡芳齐(1990～)，女，在读全日制研究生，住院医师，研究方向：消化系统疾病的中西医临床研究。

R 571

A

1673-6575(2016)03-0397-03

10.11864/j.issn.1673.2016.03.28

2016-03-11

2016-05-08)

*通讯作者