腰椎融合方式和手术技术的研究进展

卢　微　李　岩　李心龙

(哈尔滨市第一医院，黑龙江 哈尔滨 150010)



·综述·

腰椎融合方式和手术技术的研究进展

卢微李岩李心龙

(哈尔滨市第一医院，黑龙江 哈尔滨 150010)

文章编码：1001-8131(2016)02-0187-03

腰椎融合术是治疗腰椎疾患的一项基本技术，此项技术安全、有效，已成为治疗腰椎退行性疾病、腰椎不稳、腰椎畸形等脊柱疾病的金标准。能够达到治疗腰椎损伤、消除疼痛、防止畸形、重建腰椎稳定性和保护脊髓神经等目的。自1911年Hibbs和Albee首次报道脊柱融合手术以来，腰椎融合的手术技术在不断的发展和完善。目前腰椎融合术有很多种手术方式,笔者就腰椎融合的部位、手术方式等做一综述。

1腰椎的融合方式

1.1 后外侧(横突间)腰椎融合术(posterolateral lumbar fusion， PLF)。Watins[1]在1953年描述了PLF后，PLF已经成为腰椎融合最常用的术式。方法为在关节突的外侧和横突的基底部进行植骨融合。PLF主要的优点为手术入路简单，易暴露，植骨床大，血供丰富，并发症发生率较低。对椎管内的重要结构，诸如脊髓、神经组织及血管的干扰性小，无植骨块滑入椎管的风险。横突间及其背侧形成骨桥后可以产生“张力带”效应，具有良好的剪力及抗张力等力学优势。缺点为不能恢复腰椎前柱及中柱的稳定，而且后外侧植骨较易吸收，易形成假关节，为充分显露植骨床而加重了多裂肌的损伤。

1.2 腰椎椎间融合术(lumbar interbodyfusion， LIF)。即切除椎间盘，通过植骨或内植物将椎体间关节融合。椎间融合能够稳定脊柱的前柱和中柱，可以更好的保持冠状面和矢状面平衡，融合接触面积大，融合率高。椎间融合可以恢复椎间高度，扩大椎间孔面积，减轻脊柱退变、增生造成的神经根受压症状，有助于改善临床症状。但是LIF手术技术要求较高，手术损伤更大，并且延长了手术时间，出血量也较多，这些使LIF手术并发症比传统的PLF明显增多，影响手术的临床效果。不同学者得到的结果不同，争论一直存在。

1.3 360°融合术(circumferential fusion， CF)。即是行脊柱的前中后柱全方位的融合，是目前融合率最高的术式[2]。尤其适用于有潜在假关节形成的病人，但相对于其他融合方式，存在手术时间长、失血量多、住院时间长及花费较高等缺点。360°融合术适用于重度腰椎滑脱症及多节段的椎体滑脱。因为L5S1节段存在较大的生物力学剪切力作用，所以360°融合术更适合拟行腰骶椎融合的病人。

2手术入路及技术方法

2.1前路椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion， ALIF)。前路椎间融合术(ALIF)由 0'bfien提出并应用于临床的，现已发展成为一种成熟的椎间融合技术。从前方进入椎间隙对椎管内的结构干扰非常小，避免了神经根和硬膜囊的损伤及瘢痕的形成，不会损伤到腰椎后部骨性结构及椎旁肌，能更有效地撑开和恢复椎间隙高度，彻底地清除变性的椎间盘。ALIF传统的前方入路是正中经腹入路和前外侧腹膜后人路，传统手术人路切口长，出血多，创伤大。Gumbs等[3]回顾性总结64例腹膜后ALIF手术，术中并发症较高，有血管、输尿管、生殖股神经等副损伤及逆行性射精等严重并发症。近年来微创ALIF技术不断发展，包括小切口的前路手术和腹腔镜辅助下的手术。Lee等[4]于1995年首次报告了腹腔镜下行ALIF手术，张卫红等[5]研究认为小切口腹膜外间隙入路联合自锁型椎问融合器治疗腰椎退变性疾病具有创伤小、术后恢复快等优点，避免了腰椎后方结构的破坏。

2.2后路腰椎融合术包括后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion， PLIF)和后路后外侧融合术(postero—lateral lumbar fusion， PLF)。即由后路植入自体骨或融合器，促进腰椎四周的融合。PLIF和PLF能够避免伤害腹膜后器官，有效降低了男性患者术后引起逆行性射精并发症的发生率。该术式能够通过一个手术切口，同时行椎间融合术和椎管减压、探查术，这是腰椎椎间前路植骨融合术所不能做到的。但是后路植骨融合易使硬膜囊和神经根受到不必要的牵拉，从而造成的副损伤给患者带来痛苦。

2.3经椎间孔椎间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion， TLIF)。TLIF是通过后方一个切口行前柱支撑在一个切口内单侧进椎管，其入路为经椎间孔达到减压和融合的目的，同样具有通过使用椎间融合器使前柱获得支撑的生物力学优点。TLIF分为传统和微创经椎间孔腰椎间融合术两种术式，相比较微创TLIF更具有优势，也是目前研究最热门的技术[6-7]。TLIF因为保留了对侧的关节突关节、椎板，保留了棘突、棘间韧带，所以术后腰椎具有良好的即刻稳定性。对于多次复发的椎间盘突出、单侧椎间盘突出的治疗具有明显的优势[8-9]但是该技术需要医生拥有熟练地开刀技术及解剖学为基础，手术操作难度也更大，对外科医生的要求也更高。

2.4极外侧椎间融合术。近年来极外侧入路腰椎椎间融合术(extremelateral interbody fusion， XLIF)国内外报道越来越多[10-12]。相对于传统的脊柱微创人路，XLIF实现了后方脊柱多裂肌群的“零损伤”，完全避免了椎板、小关节、主要韧带、神经根等结构的破坏。Berjano 等[13]对 63 例行 XLIF治疗的腰椎退行性疾病患者进行随访，随访结束时椎间融合率达 88.9%(56/63)，腰腿痛 VAS 评分和腰椎功能 JOA 评分较治疗前分别改善 46%和52%，按 JOA 评分改善率评价疗效，分别为有效率为 85.7%(54/63)。它是经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的一种新的微创腰椎椎间融合技术，它是一种崭新的椎体间融合术式。

3椎间融合内固定物的进展

早期的腰椎后外侧融合手术是在暴露融合部位后取自体髂骨修剪成碎骨块植于植骨床表面，无其他内固定辅助，但由于植骨的塌陷、移位，假关节形成和供骨区的并发症，手术效果并不理想。随着椎弓根螺钉技术的推广，为获得更高的植骨融合率，后外侧植骨融合辅以椎弓根螺钉固定逐渐成为目前最流行的方式。椎间融合技术的改进最初也是附加了椎弓根螺钉固定，此后Bag—by等人设计了椎间融合器代替髂骨块，可以获得更好的即刻稳定性，更强的成骨诱导能力，因而融合率得到提高[14-15]。椎问融合器在设计上经过不断改进，先后出现了螺纹状、圆柱状、环形以及盒形等各种不同形状的融合器，材料上也经历了不锈钢、钛合金、碳纤维及聚醚醚酮(PEEK)等的演变，目前认为PEEK材料的楔型Cage具有最接近骨骼的弹性模量，而且最符合腰椎椎间隙的形状特点，有助于恢复腰椎的生理曲度，是最理想的融合器设计[16]。目前椎间Cage和椎弓根钉棒固定系统已成为主流手术方案，逐渐取代了单纯植骨融合技术和单纯钉板固定系统，使椎间融合率大幅提高。内固定并脊椎融合可大大降低内固定松动、断钉、断棒的发生率，因而良好的脊椎融合是维持减压效果的保障，也是维持腰椎稳定、避免内固定失效的根本。

4小结

目前腰椎融合术广泛用于腰椎退行性疾病的治疗，并取得良好的临床效果。从简单的单纯植骨融合到伴有椎弓根内固定辅助，再到椎间融合器的应用，再到微创技术的开展，腰椎融合技术正在一步步创新、发展和完善。与此同时我们还要注意到融合术后相应的腰椎活动度下降以及加速邻近节段的退变等问题需要进一步研究解决，相信随着脊柱外科技术和内固定器械的迅猛发展，随着对局部解剖认识的逐渐深入和计算机辅助设备的发展，不断有新技术涌现和传统技术的革新，微创技术是当今医学界的主要发展方向已成为临床共识，但是不同的术式都有其利弊，根据具体疾病特点个体化选择具体手术操作方案，取长补短，以最小的损伤、最少的并发症，获得最终的腰椎融合稳定性是最重要的。同时最终的目的是为患者解除疾病痛苦，让我们一起为这个目标继续不断研究、探索。

参考文献

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基金项目哈尔滨市科技创新人才研究专项资金优秀学科带头人<新型腰椎椎体融合技术的临床应用>(2013RFXYJ055)

[中图分类号]R616

[文献标识码]B学科分类代码：32027

收稿日期：2015-12-31