后腹腔镜在肾上腺嗜铬细胞瘤手术中的应用研究

梁泰生 吴 刚 汤泊涛 卢尚光

(广西中医药大学附属瑞康医院泌尿外科，南宁市 530011)

后腹腔镜在肾上腺嗜铬细胞瘤手术中的应用研究

梁泰生 吴 刚 汤泊涛 卢尚光

(广西中医药大学附属瑞康医院泌尿外科，南宁市 530011)

目的 探讨后腹腔镜在肾上腺嗜铬细胞瘤切除术的适应证和技术方法。方法 回顾性分析该院收治的6例肾上腺嗜铬细胞瘤患者的临床资料，患者均接受后腹腔镜下肿瘤切除术治疗。结果 6例后腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤手术均成功，术后恢复良好，平均手术时间112 min，平均出血量120 mL，术中平均补液量4 660 mL。2～4 d拔除引流管，术后平均住院时间 10 d。无明显外科并发症，术后病理检查均证实为嗜铬细胞瘤。结论 对肾上腺嗜铬细胞瘤的正确诊断、充分的术前准备和术者娴熟的操作技巧，可以明显降低手术并发症。

嗜铬细胞瘤；后腹腔镜；手术技巧

肾上腺嗜铬细胞瘤是起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要合成并分泌大量的儿茶酚胺，可引起严重的心脑血管症状。一般的药物治疗只能缓解患者的症状。手术是治疗该疾病的主要手段。随着医疗设备的不断换代更新，后腹腔镜下切除术已广泛应用于嗜铬细胞瘤手术中，其具有创伤小、手术时间短、解剖清晰、术中出血量少等特点。然而在手术过程中，由于肿瘤细胞释放大量儿茶酚胺，使血压短时间内急剧上升，继而引发心脑血管意外，严重者可导致患者死亡，故手术有一定风险。国内泌尿外科医生对后腹腔入路比较熟悉，具有穿刺安全、不干扰腹腔肠道等优点。本文回顾6例经后腹腔入路的腹腔镜下嗜铬细胞瘤手术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年2月至2015年3月在我院住院治疗的6例肾上腺嗜铬细胞瘤患者的临床资料，其中男4例，女2例；年龄32～57岁，平均36.4岁；病变部位：左侧肾上腺2例，右侧肾上腺4例；临床表现：间断性出汗、头痛伴心慌2例，高血压3例，高血压合并心动过速(100～120次/min)1例。患者术前CT检查均提示为单纯肾上腺肿瘤。术前常规检查心、肺、肾及凝血功能以及肿瘤标志物等。患者均按嗜铬细胞瘤进行充分扩容、口服降血压药等术前准备。术后病理检查均为肾上腺嗜铬细胞瘤。

1.2 手术方法 患者术前常规控制血压并纠正有效血容量不足，先予口服酚苄明，初始剂量10 mg，8 h/次，视血压情况调节剂量。1例血压控制不佳，加服硝苯地平缓释片20 mg，1次/d；1例加用美托洛尔控制心率，口服药物7～14 d后，血压稳定控制在110～130/70～90 mmHg 3 d以上，心率控制在80～90次/min。术前查24 h尿香草扁桃酸(VMA)，未见明显异常后行手术处理。气管插管全麻下完全健侧卧位，升高腰桥。均采用腹膜后入路，牵拉肿瘤前气腹压维持13～15 mmHg，分离、牵拉肾上腺肿瘤时气腹压控制在10 mmHg以下。用超声刀或Ligsure自上而下清理整块腹膜外脂肪，显露盖式筋膜，于肾脏背侧打开盖式筋膜，充分游离肾周脂肪与前层肾周筋膜、肾周脂肪与后层肾周筋膜、肾上级实质表面与肾上腺底部脂肪囊之间的间隙。尽量清除腹膜外脂肪及肾上级、肾上腺周围脂肪组织。沿肿瘤包膜锐性、钝性相结合游离肾上腺周围组织及动脉，最后游离肾上腺中央静脉，血管均用Hemo-lock夹闭后离断。观察创面无明显活动性出血，术区放明胶海绵及止血纱布，取出标本，置腹膜后创腔引流管，术毕。

2 结 果

6例均成功切除肿瘤，肿瘤大小4 cm×(3～6)cm×9 cm，手术时间 86～138 min，平均 112 min，术中出血量95～210 mL，平均120 mL，均无输血；输液量4 600～7 200 mL，平均输液量4 660 mL。术中2例患者血流动力学波动剧烈，收缩压最高值210 mmHg，舒张压最高值 130 mmHg，HR最高值170次/min，肿瘤血运离断后血压、心率迅速降至正常范围。术中未发生重大并发症，术后第1 天患者血压在102～135/65～80 mmHg 之间，心率98～122次/min，血氧饱和度98%～100%，体温37.6℃～38.3℃，所有病例术后不需补充糖皮质激素，术后住院时间7～11 d，平均9 d。术后随访 3～12个月，未见复发及转移病灶，无高血压、心悸或贫血等并发症。

3 讨 论

3.1 发病机理 肾上腺嗜铬细胞瘤是分泌儿茶酚胺及其代谢产物的疾病，肿瘤血运较丰富，可有心悸、头痛、多汗等临床表现(三联征)，诊断需进一步行实验室生化检测，主要有儿茶酚胺(CA)、24 h尿香草扁桃酸(VMA)、血和尿间甲肾上腺素类似物 (MMs)，但临床表现及实验室检查均无特异性[1]。不典型肾上腺嗜铬细胞瘤的诊断需依靠影像学检查，超声对定性无意义，CT增强扫描及MRI检查则具有重要的参考价值[2，3]。

3.2 手术注意事项 嗜铬细胞瘤需手术切除治疗，而充分的术前准备和合理的手术操作是治疗成功的关键。术前须控制血压、心率在合适的范围内并适当扩容，术中系统的麻醉监护和必要时血管活性药物的使用，使手术风险降低到最低的限度。由于肾上腺位置深，与肝、脾、胰等重要脏器以及下腔静脉、肾脏血管等大血管紧密毗邻，解剖关系复杂。肾上腺开放手术操作难度大、风险高，易发生致命的大血管和重要器官损伤。在开放手术时为达到良好暴露，常需较大手术切口，有时甚至需切断肋骨，肌肉和神经易受损伤。因此，开放手术切除肾上腺肿瘤存在手术创伤大、术后疼痛时间长和恢复慢等缺点[4]。

3.3 腹腔镜手术的优缺点 自从1992年Gegnerl首次报道腹腔镜成功切除肾上腺肿瘤以来，经过二十余年的发展，腹腔镜技术在肾上腺手术中的使用已日趋成熟，目前已成为肾上腺手术的标准术式[5，6]。与开放手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、手术疤痕小、更加美观等显著的微创优势，同样也适用嗜铬细胞瘤的处理。嗜铬细胞瘤是一种来源于交感神经节的肿瘤，易受理化因素的影响，既往观点认为腹腔镜手术中的气腹压力及器械操作挤压瘤体造成儿茶酚胺大量释放可引起血流动力学的剧烈波动[7]。严重者可出现心衰等严重的心脑血管危象。因此，肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜手术被认为较一般肾上腺手术难度更大。

3.4 不同手术入路的优缺点 肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜手术分经腹入路和经腹膜后入路，经腹入路优点是操作空间大、解剖标志清晰等，缺点是对胃肠功能影响大，术后胃肠功能恢复慢等。国外学者多采用此术式[8，9]。国内学者则主要采用经腹膜后入路，优点是与外科医生手术习惯入路一致，对腹腔脏器影响少，缺点是腹膜后空间小、解剖标志不清，技术要求高。采取何种术式目前尚无统一观点。

3.5 手术操作要点 腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤切除术中儿茶酚胺释放过多，导致血压剧烈波动，这与手术器械挤压、气腹压过高有关。后腹腔因空间狭小、无明显解剖标志，术者在分离显露肿瘤过程常常被迫挤压组织、升高腹压等。有学者提出气腹压控制在8～10 mmHg可减少儿茶酚胺释放[10]，尽早处理中央静脉亦可阻止儿茶酚胺入血[11]。笔者在这组病例中均采用经腹膜后入路，建立操作腔后，注意以下手术要点：①牵拉肿瘤前气腹压维持13～15 mmHg，分离、牵拉肾上腺肿瘤时气腹压控制在10 mmHg以下；笔者总结发现，嗜铬细胞瘤术中血压剧烈波动一般在肿瘤受到手术器械直接挤压时发生，尤其后腹腔空间狭小情况下更甚，而在游离腹膜后脂肪、分离肾周间隙时极少发生。因此，我们根据不同的手术进程调节气腹压力，可避免后腹腔分离的难度，又减少术中儿茶酚胺释放过多导致血压剧烈波动情况发生；②尽量清除腹膜外脂肪及肾上级、肾上腺周围脂肪组织；③充分游离肾周脂肪与前层肾周筋膜、肾周脂肪与后层肾周筋膜、肾上级实质表面与肾上腺底部脂肪囊间的间隙。充分去除后腹腔脂肪及游离肾周相对无血管区间隙，可使操作空间足够宽敞，此时降低气腹压也能自如游离肿瘤，能在这些间隙内很快找到肾上腺营养血管，减少通过挤压、牵拉组织或被迫升高腹压暴露术野而导致的血压剧烈波动。

随着腹腔镜技术发展和手术者操作经验的逐渐积累，经过充分术前准备，选择合适的手术方法和技巧，腹腔镜肾上腺切除术的安全性及远期疗效将不断提高。

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Study on retroperitoneal laparoscopes in the operation of adrenal pheochromocytoma

LIANGTaisheng,WUGang,TANGBotao,LUShangguang

(Departmentofurinarysurgery,RuikangHospitalAffiliatedtoGuangxiUniversityofChineseMedicine,NanningGuagnxi530011,China)

Objective To explore the indications and surgical methods of retroperitoneal laparoscopes in the operation of adrenal pheochromocytoma. Methods The clinical data of 6 cases with adrenal pheochromocytoma in our hospital were analyzed retrospectively, both patients received tumor resections under retroperitoneal laparoscopes. Results Both the operations of adrenal pheochromocytoma resection were successful; and patients recovered well after surgery, the average operation time was 112 minutes, the mean volume of blood loss was 120 mL, the mean intraoperative fluid volume was 4660 mL. The postoperative drainage tubes were removed after two to four days,the mean postoperative hospital stay was 10d. There was no surgical complications, the postoperative pathologic examination confirmed pheochromocytoma. Conclusion Correct diagnosis of adrenal pheochromocytoma, adequate preoperative preparation and skilled operative techniques can significantly reduce the complications of retroperitoneal laparoscope adrenal pheochromocytoma resection.

Pheochromocytoma;Retroperitoneal laparoscopes; Operative technique

梁泰生(1973～)，男，研究生，副主任医师，研究方向：微创泌尿外科。

R 736.6

B

1673-6575(2016)01-0067-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.23

2015-10-15

2015-12-11)