超声引导下塞丁格技术在皮肤松弛患者穿刺中的应用技巧▲

伍佳雯 肖淑宁 骆书秀 梁燕芳 陈昭琼 李良芳

(广西北流市人民医院，北流市 537400)

超声引导下塞丁格技术在皮肤松弛患者穿刺中的应用技巧▲

伍佳雯 肖淑宁 骆书秀*梁燕芳 陈昭琼 李良芳

(广西北流市人民医院，北流市 537400)

目的 探讨超声引导塞丁格技术在皮肤松弛患者穿刺中的应用技巧。方法 选取上臂皮肤松弛患者57例，随机分为观察组31例和对照组26例。两组均在超声引导行塞丁格技术，不同的是观察组采取助手绷紧皮肤定位穿刺，对照组未采用助手绷紧皮肤前常规定位穿刺。对比两组的一次性穿刺成功率。结果 观察组一次穿刺成功率为93.5%(29/31)，明显高于对照组的23.1%(6/26)，差异有统计学意义(P<0.001)。结论 皮肤松弛患者由助手绷紧皮肤进行超声引导塞丁格技术定位和穿刺，能够提高PICC的一次穿刺成功率。

皮肤松弛；超声引导；塞丁格；PICC；技巧

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)操作难度大、风险高，如果置管与维护不当可造成多种并发症[1]。研究表明，护士的专业能力水平与PICC置管成功率、置管后并发症的发生率密切相关[2]。超声引导下塞丁格技术PICC穿刺是目前国内先进的PICC置管技术，可直观地显示血管解剖，增加穿刺的精确性，具有实时引导、全程可见、穿刺时间短、穿刺成功率高等优势[3]。贵要静脉作为PICC置管首选的穿刺静脉，有位置表浅，透过皮肤易在体表看见，且走行粗直、变异较少、较易止血、穿刺成功率高等优点[4]。脂肪和肌肉是皮肤最大的支撑力，有些患者由于年老或患病后代谢紊乱、营养失调等造成皮下脂肪流失、肌肉松弛而使皮肤松弛下垂，在临床中这类患者上臂血管移位、滑动度大，血管定位、穿刺困难。本研究中由助手手掌托住上臂并绷紧穿刺局部皮肤固定法进行超声引导定位和穿刺，一次穿刺成功率较高，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年3月至2015年3月在我院进行超声引导下塞丁格技术PICC置管的上臂皮肤松弛患者57例，目视患者消瘦、外周静脉条件极差，上臂皮肤肌肉极度松弛，超声探查血管腔细、充盈不好、血管易滑动。其中采用助手绷紧皮肤定位、穿刺的31例为观察组，未采用助手绷紧皮肤，通过常规定位、穿刺的26例为对照组。观察组男22例，女9例，年龄36～96岁；癌症23例，脑梗死4例，糖尿病3例，全胃切除术后1例；对照组男18例，女8例，年龄30～89岁；癌症19例，脑梗死5例，糖尿病2例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料 美国巴德公司的Site-Rite5EX超声波系统置管专用血管超声仪(SR5)、SR5导针器，巴德公司生产的MST微插管鞘套件及三向瓣膜式PICC 导管，型号为4F，导管长度60 cm。

1.3 方法

1.3.1 操作人员 PICC由具备5年以上临床工作经验及3年以上PICC专科工作经验，并通过超声引导下赛丁格技术培训合格的护理人员进行操作。

1.3.2 置管前准备 ①核对医嘱；②评估病情：操作前护士应评估患者的血管情况、凝血功能、心理反应等；③知情同意：向患者详细介绍置管的方法、目的、意义及可能出现并发症，使患者对置管过程、置管后的维护得到充分的了解，消除患者的顾虑，取得同意后签署置管同意书；④指导患者配合：教会患者做好各个动作的配合，如当导管到达腋静脉时要向穿刺侧转头并低头(可以防止导管误入颈内静脉)；置管前嘱咐患者排尿、排便，做好穿刺准备；⑤物品器械的准备：血管超声仪、PICC穿刺包、75%酒精、碘伏、生理盐水、注射器、2%利多卡因、导针器套件、微插管鞘套件、PICC穿刺套件等。

1.3.3 置管 对照组：在常规超声引导下赛丁格PICC穿刺技术定位贵要静脉和穿刺后固定导管并确定导管位置。观察组：①选择血管：按PICC置管常规选择贵要静脉，定位前助手站在患者穿刺侧的后上方，用手掌掌心托患者穿刺侧上臂，利用拇指和鱼际肌及其他4指指腹将松弛的皮肤绷紧，操作者左手将探头从患者上臂内侧、向上慢慢移动，用探头压迫，可压扁、不见搏动的血管超声影像即是所选的目标穿刺血管(贵要静脉)，在看到自然状态下大于6 mm的贵要静脉[5]做预穿刺点定位标记。②穿刺：助手戴无菌手套再次用上述绷紧皮肤法固定血管，穿刺者左手固定好探头，保持探头位置垂直于立于皮肤显示预穿刺处静脉，助手动态调整固定手的松紧度使血管达到最佳穿刺状态时穿刺，穿刺成功后送导丝。③置管：常规送PICC管，撤出插管鞘和导丝，脉冲正压封管，固定导管。④确定导管位置：X线拍片确定导管末端位置。操作结束整理用物，填写PICC长期护理手册，并交代注意事项。

1.4 观察指标 一次穿刺成功是指一针穿入贵要静脉即回血，导丝及外套管送入顺畅；如第一针穿刺未见回血，穿刺针退至皮下，再次穿刺回血，计为第二针穿刺，依次类推。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件处理数据，计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

对照组26例中一次穿刺成功率为23.08%(6/26)，观察组31例中一次穿刺成功率为93.55%(29/31)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=103.80，P<0.001)。

3 讨 论

PICC能为长期输液、胃肠外营养及化疗患者提供一条相对安全的静脉通路，因置管风险低、留置时间长、感染率低而在临床上广泛应用。目前PICC置管技术日趋成熟，有盲穿、超声引导下置管、塞丁格穿刺置管、DSA监视下置管等[6]。经超声引导下运用塞丁格技术行PICC置管具有实时动态的特点，超声仪探头对目标血管进行精确定位、评估和横断面的测量，实时引导，能使操作者清楚地观察到血管状态，减少组织损伤，提高一次穿刺成功率[7]。影响PICC一次性置管成功的因素除PICC导管器材外，主要取决于操作者的专业技术水平、心理状态、手眼协调技术和患者血管的条件[1，7]。

常规超声引导塞丁格技术PICC置管时由操作者左手固定探头，保持探头位置垂直立于预定穿刺点静脉皮肤，右手拿穿刺针在动态跟踪超声屏幕图像下进行穿刺，但上臂皮肤松弛的患者由于年老或代谢紊乱、营养失调使皮下脂肪组织丢失，使其形成有蒂的悬吊因重力作用而下垂，血管由此失去周围组织的支持，故在皮下活动度较大，造成常规超声引导塞丁格技术PICC置管定位和穿刺困难。有学者[7]认为对于年龄大、上臂皮肤松弛的患者，穿刺前在穿刺侧上臂下垫小枕，穿刺时助手将血管固定在肱骨上，能有效避免穿刺过程中血管移位。

临床上采用传统握拳法[8]、“握手”法[9，10]、新式“握手”法[11]可使手背静脉穿刺局部皮肤作牵拉状呈绷紧状态，血管暴露明显并固定，但这些方法均不适用于患者的上臂血管穿刺，而由助手用手掌掌心托患者穿刺侧上臂，这时患者悬吊状的皮肤被助手握住，血管有了支撑面，助手利用拇指和鱼际肌及其他4指指腹将局部皮肤绷紧，呈牵拉状，可达到暴露局部血管并固定的目的。本研究结果显示：观察组一次穿刺成功率明显高于对照组(P<0.001)。据报道[9～11]绷紧皮肤穿刺患者痛苦少，本研究对照组是在无助手绷紧皮肤情况下穿刺，与观察组对比穿刺次数多，由此而增加对血管内膜的损伤(VEC)，而VEC是血栓形成的首要原因[12]。有学者[13，14]认为频繁对血管内膜的损伤可造成机械性静脉炎和静脉血栓的发生。所以本研究观察组釆用助手绷紧皮肤的方法进行穿刺，不但一次穿刺成功高，且可避免因多次穿刺自身引起的疼痛和因此引起的不良并发症而产生的痛苦。

助手绷紧皮肤法操作简单易掌握，达到固定血管的目的，提高一次穿刺成功率，值得临床推广应用。

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广西玉林市科学研究与技术开发计划自筹项目(编号：玉科计发201426005)

伍佳雯(1973～)，女，大专，主管护师，研究方向：PICC置管维护技术、肿瘤临床护理及管理。

R 472

B

1673-6575(2016)01-0138-02

10.11864/j.issn.1673.2016.01.54

2015-11-16

2016-01-13)

*通讯作者