三种术式修复虹膜根部断离临床效果比较

郭惠宇，沈沛阳，邢健强

(海南省眼科医院海南省眼科重点实验室，海南 海口 570311)

三种术式修复虹膜根部断离临床效果比较

郭惠宇，沈沛阳，邢健强

(海南省眼科医院海南省眼科重点实验室，海南 海口 570311)

目的 探讨虹膜根部断离修复术的手术方法及其治疗效果。方法 我院2013年6月至2015年6月采用三种手术方法修复虹膜根部断离25例，其中嵌顿缝合法5例、长直针连续缝合法10例、经角膜闭合缝合法10例，比较手术操作的优缺点及其临床效果。结果 25例(25眼)虹膜根部断离经修复术后，瞳孔均得到不同程度的修复，视力提高，单眼复视消失；嵌顿缝合法5例全部虹膜前粘连，3例继发青光眼，长直针连续缝合法10例有1例术后前房出血，2例术后合并外伤性白内障。角膜闭合缝合法眼内并发症较少，但有新的角膜损伤。结论 三种修复方法中，经角膜闭合缝合法的操作简单、能准确控针，创伤轻、并发症少，效果佳。

虹膜；根部断离；修复术式；疗效

虹膜根部断离是眼挫伤中虹膜的一种较严重损伤，常造成瞳孔变形，伴有单眼复视、畏光和散光而影响视功能，瞳孔不规划而影响美容，需要手术修复，而修复方法各异，各有利弊。2013年6月至2015年6月期间，笔者选用不同方法对25例外伤性虹膜根部断离患者进行了手术修复，随访时间3个月～2年，以期探讨临床上操作较为简易、效果好、损伤小的虹膜断离修复方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者25例(25眼)，其中男性19例，女性6例；右眼15例，左眼10例；年龄7～72岁，平均42.5岁；受伤原因：拳击伤4例、塑料枪子弹击伤4例、白内障术后4例、角膜穿孔伤3例、羽毛球击伤3例、车祸伤2例、爆炸伤2例、摔伤2例、前房异物取出术后1例；合并症单发或伴发：伴前房积血13例、葡萄膜炎6例、外伤性白内障6例、玻璃体脱入前房者5例、角膜裂伤4例、晶状体不全脱位4例、继发青光眼者3例；虹膜根部断离范围：＜1个象限者6例、1～1.5个象限者10例、＞2个象限者9例；术前视力：＜0.1者9眼、0.1～0.3者14眼、0.4者2眼；就诊时间：伤后2 h～4年。

1.2 手术时机 新鲜的眼外伤如合并角膜穿通伤的先缝合角膜伤口后行虹膜修复，合并前房出血和炎症的术前先控制好前房积血和炎症反应，再择期手术，一般在眼外伤后5～14 d手术；合并外伤白内障的在手术中修复断离虹膜后同时行白内障摘除联合人工晶体植入术。

1.3 手术方法 麻醉方法为球旁局部浸润麻醉，手术均在显微镜下操作。根据虹膜根部断离的位置，先在虹膜根部离断的旁侧或对侧做角膜辅助切口，注入黏弹剂，将离断的虹膜推向断离区角膜缘。待虹膜断离修复完成后再将黏弹剂从角膜辅助切口吸除干净。

1.3.1 嵌顿缝合法 选用于上方虹膜根部断离的患者5例，断离范围约＜1.5个象限左右者，先行角膜缘后1.5～2 mm剪开球结膜，行巩膜板层分离至角膜内0.5～1 mm刺入前房，用无齿镊从切口夹取断离的虹膜拉至切口处，用0/10角膜尼龙线缝针经切口前唇1 mm进针，穿过虹膜，再经切口后唇1 mm出针，结扎缝线。虹膜夹置在切口之中，缝线间距为2 mm。一般缝1～2针，松紧度视瞳孔不过大牵拉，瞳孔呈近圆形为宜。

1.3.2 长直针(聚丙烯线/尼龙线)连续缝合法选择≥2个象限的虹膜根部断离患者10例，外伤比较严重，其中4例为白内障术后约2个象限的下方的虹膜根部断离。于虹膜根部离断中心点对侧的角膜缘内l mm处做可进入BT针头的全层角膜切口，前房注入黏弹剂，将虹膜根部轻微翘起，便于针头穿过。其中5例将10-0尼龙线穿入BT针，使之针芯穿线至BT针头外约3 cm，带线经角膜缘对侧切口进入前房，穿过断离的虹膜根部，再自角巩膜缘后1.5 mm处穿出，从尖端拉出缝线约3 cm，针头退回前房，尖部达虹膜离断处外移2 mm，同法做另一步的虹膜离断缝合，如离断范围较大，则在带线状态下，针头如上述方法多次进出前房。每次均穿过虹膜离断缘，间距在2 mm左右，在巩膜与前房内形成“W”形缝合，剪断巩膜表面缝线，形成2个“V”形线段，分别打结，即形成2个间断褥式缝合离断虹膜，完成对虹膜根部离断的修复。另5例使用带线聚丙烯长针缝合基本相同，但先在伤区角膜缘穿刺口内用BT针头作为导针，长直针从断离对侧角膜穿刺口进针，穿过断离虹膜根部，再穿入导针，在导针的引导下，从距角膜缘1.5 mm巩膜出针，再返回前房时，从角膜缘1.5 mm巩膜进针，距第一针2 mm的虹膜根部处穿虹膜，用黏弹剂针头作为导针从对侧角膜穿刺口进入前房作为导针，接应长针出角膜，同法连续缝合4针完成修复，最后调整缝线，同上法分段打结。

1.3.3 经角膜闭合缝合法 选择断离范围1.5～2象限者10例，用10-0尼龙线角膜针在断离虹膜区域角膜缘内约1 mm处经角膜进针，于断离的虹膜根部1 mm处穿虹膜再经角膜缘后1.5 mm处出针，此为第一针；在距第一针约2 mm处同法再经角膜缝第二针，一般按断离一个象限缝2针针距布针；从旁切口用人工晶体定位钩从前房将缝线角膜外断端经前房拉出旁切口外，以相邻2针断端打结连接，然后从角膜缘外出针端抽紧缝线，先抽一针缝线直至在前房内的角膜端连结也被抽出角膜缘外，剪掉线结，经前房推移虹膜视瞳孔形态调整缝线松紧度，最后再将出针端角巩缘外缝线断缘打结，同法做其他各针打结。其中5例角膜缘1.5 mm出针处做1.5 mm×2 mm的“△”形板层巩膜瓣，缝针自瓣下穿出，5例直接缝合在结膜下，因下方操作困难，改从角膜缘反向进针从角膜出针，其他操作相同。

2 结 果

2.1 术后视力和瞳孔变化 术后视力≥0.3嵌顿缝合法4例，长直针连续缝合法2例，经角膜闭合缝合法4例，见表1。

表1 三种手术方法修复虹膜根部断离术后视力和瞳孔变化比较(例)

2.2 术后并发症 术后1周内出现前房出血者1例(长直针连续缝合法)；继发青光眼3例(嵌顿缝合法)，葡萄膜炎6例(嵌顿缝合法1例、长直针连续缝合法3例、经角膜闭合缝合法2例)。术后随访3个月至2年：虹膜前粘连5例(嵌顿缝合法)；其他与眼球挫伤相关的并发症有：玻璃体混浊2例，慢性葡萄膜炎2例，外伤性白内障2例(长直针连续缝合法)，视网膜病变1例。

3 讨 论

虹膜根部断离是眼外伤常见的损伤之一。在解剖上，虹膜根部与睫状体相连处原来就很薄，在挫伤时由于眼球受压迫，角膜巩膜环扩大及括约肌的收缩，虹膜组织可以比原来变得更薄。再加上房水受压力的作用，从中央区冲向周边，使虹膜根部组织受到很大的冲击，而这个部位没有晶状体的支撑，容易导致虹膜从睫状体附着处断裂[1-2]。

虹膜根部离断修复术的目的在于为了矫治虹膜根部离断所产生的单眼复视、畏光或眩光、双瞳、视力障碍、影响后房型人工晶状体的稳定性等后果。

手术的要求除了促使瞳孔和虹膜形态的复位的同时应尽可能做到虹膜根部的解剖复位[3]。虹膜根部附止于睫状体前表面，在眼球的外表面,睫状体的前界为角膜缘后1.5 mm[4]，这为虹膜解剖复位技术提供了解剖依据。

虹膜根部断离的修复方法各异[5-11]，大致可以分为：切口嵌顿缝合法、长针缝合法、经角膜缝合法等。切口内嵌顿缝合法操作并不复杂，在术中，直接从切口进入前房夹持断离的虹膜嵌顿于切口之间缝合即可，但由于创口内虹膜组织嵌顿可导致创口愈合不良,眼球壁对外力抵抗力下降；伤口愈合后虹膜组织前移,术后虹膜前粘连，导致房角结构紊乱，房角粘连，可能引起继发青光眼，虹膜嵌顿于切口中亦有可能发生交感性眼炎[3]。本组的5例嵌顿缝合，术后均表现为虹膜的前粘连，瞳孔修复异形，3例继发青光眼。

长针缝合法，可经对侧角膜穿刺口在前房黏弹剂的保护下，来回缝合断离的虹膜，并可将虹膜解剖复位，较为适用于修复无晶体的大范围虹膜断离，缺点长针较长，持针的稳定性差，每次进入前房都有损伤晶体的可能，再由于断离的虹膜易于推移，难以准确定位进针，故主张应用导针技术进行缝合[5]。本组10例长直针(聚丙烯线/尼龙线)连续缝合法避免了虹膜组织的伤口嵌顿，可将虹膜根部达到解剖复位。5例BT针头穿线缝合法，由于针尖较大和欠锋利可导致损伤出血，穿刺虹膜出针角膜缘后留线退针回前房较难退出虹膜；位于上方的断离，其反向操作则较难；5例聚丙烯线单针缝合，从断离虹膜处巩膜进针，穿虹膜时由于没有支撑组织，难于准确穿透虹膜并由于新的推移虹膜而造成根部断离的扩大，故需做旁切口用黏弹剂针头或人工晶体定位钩顶压，帮助缝针穿过虹膜或退回，为了长针能准确穿出对侧角膜切口时，需用BT针头做为“导针”从对侧角膜切口对接引导。由于长针连续法进出前房较多，有可能由于针尖的晃动导致晶体的损伤，故均用于处理白内障术中的下方虹膜根部断离和需同时做白内障手术的虹膜断离。

本组10例经角膜闭合缝合法，因为在断离虹膜根部处经角膜进针，顺着弯针的弯度，在黏弹剂的辅助下，能比较准确地穿过虹膜组织，再经角膜缘外1.5 mm巩膜出针，缝合2针后，经角膜的旁切口将缝线尾端从前房拉出切口外，将其连接打结，再从角巩缘外出针端抽拉其中一根线直至尾端连接的线结拉入前房后又被拉出角巩缘外，最后剪掉线结将两针缝线出针端打结，在虹膜根部只是一线环，无线结的刺激。

综上所述，本文通过三种手术方法修复虹膜根部断离，经临床探讨，经角膜进针修复方法操作相对简单，近位缝合，不需导针，损伤小，闭合式缝合，缝合位点可做到解剖复位，术后效果好，眼内并发症少，适宜临床推广，缺点是在大范围的虹膜根部断离，需在角膜上做较多的进针点，造成新的角膜损伤，在操作上，应尽量远离瞳孔区，我们在探索采用一个角膜进针点往返进出前房，错开间隔缝合虹膜的方法加以改进，尽量减少角膜的损伤和瘢痕，尚待继续临床研究。

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R773.1

B

1003—6350（2016）17—2864—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.039

2016-03-25)

海南省自然科学基金(编号：814367、20168334)

邢健强。E-mail：jqxing@163.com